Прекращение участия медицинской организации в системе ОМС исключило удержание санкций из текущих платежей и повлекло судебное взыскание задолженности

Акционерное общество «АСТРАМЕД-МС» обратилось в суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Мегаполис» о взыскании задолженности по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 593 984 рублей, а также пени за просрочку исполнения обязательства. К участию в деле в качестве третьего лица был привлечён Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области. Основанием для обращения в суд послужило неисполнение медицинской организацией обязательств по возврату денежных средств, удержанных по результатам медико-экономического контроля за период 2022–2024 годов.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области провёл в отношении ООО «Мегаполис» выездную плановую комплексную проверку, по итогам которой был составлен акт от 17 апреля 2024 года. В рамках данной проверки был проведён медико-экономический контроль, результаты которого оформлены заключением от 26 апреля 2024 года. По выводам контроля выявлены нарушения, связанные с некорректным заполнением полей реестров счетов на оплату медицинской помощи, что является основанием для отказа в оплате либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с разделом 1 перечня оснований для отказа в оплате, утверждённого в рамках Порядка проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Общая сумма финансовых санкций составила 780 959 рублей. Из указанной суммы страховая медицинская организация удержала 371 668 рублей из объёмов средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи ООО «Мегаполис».

Остаток в размере 409 291 рубля удержанию не подлежал ввиду недостаточности текущих объёмов финансирования. Кроме того, по результатам повторного медико-экономического контроля, проведённого 13 февраля 2026 года, были вынесены дополнительные заключения об удержании с медицинской организации ещё 184 693 рублей.

Поскольку в 2026 году ООО «Мегаполис» прекратило деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, механизм удержания из текущих платежей стал невозможен, и страховая компания была вынуждена требовать возврата средств в судебном порядке.

Ответчик в отзыве на исковое заявление с требованиями не согласился. ООО «Мегаполис» указало, что считает заключение медико-экономического контроля незаконным и необоснованным, полагало, что страховая компания не проводила плановую медико-экономическую экспертизу, предусмотренную пунктом 21 Порядка, утверждённого Приказом Минздрава России от 19 марта 2021 года № 231н.

Также ответчик ссылался на то, что истец не указал, в каких конкретно полях реестров счетов допущены нарушения и в чём они заключаются. Дополнительно ООО «Мегаполис» отмечало, что претензий относительно объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи ему не предъявлялось.

Страховая медицинская организация в дополнениях к иску указала, что заключение медико-экономического контроля было оспорено ответчиком в судебном порядке, однако в удовлетворении требований ООО «Мегаполис» было отказано судебными актами всех инстанций, включая Верховный Суд Российской Федерации.

Истец также разъяснил, что медико-экономический контроль является самостоятельной формой контроля, по результатам которого к медицинской организации могут быть применены финансовые санкции, и для их применения не требуется проведение медико-экономической экспертизы. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования поддержал исковые требования в полном объёме.

Суд установил, что между сторонами были заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2023, 2024 и 2025 годы, в соответствии с которыми медицинская организация обязалась оказывать помощь застрахованным лицам, а страховая компания — оплачивать её по установленным тарифам. Договоры предусматривают право страховой медицинской организации применять санкции по статье 41 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» при выявлении нарушений по итогам контроля.

Суд принял во внимание, что ООО «Мегаполис» реализовало своё право на оспаривание заключения медико-экономического контроля, однако решением суда от 2 июня 2025 года по делу № А76-21060/2024 в удовлетворении требований было отказано. Данное решение оставлено без изменения постановлением апелляционного суда от 28 августа 2025 года и постановлением суда кассационной инстанции от 28 ноября 2025 года. Определением судьи Верховного Суда Российской Федерации от 5 марта 2026 года отказано в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в Судебной коллегии по экономическим спорам.

В силу части 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом, не доказываются вновь, что исключает возможность повторного оспаривания законности заключения медико-экономического контроля.

Заключения повторного медико-экономического контроля от 13 февраля 2026 года ответчиком не оспаривались. Суд также учёл, что страховая компания направила уведомление о необходимости возврата денежных средств 18 декабря 2025 года, а затем претензию от 18 февраля 2026 года с тридцатидневным сроком исполнения. Ни в один из установленных сроков денежные средства возвращены не были. Расчёт пени за период с 4 по 13 апреля 2026 года, произведённый исходя из одной трёхсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, проверен судом и признан верным. Контррасчёт ответчиком не представлен, заявление о снижении неустойки по статье 333 Гражданского кодекса Российской Федерации не заявлено.

По итогам рассмотрения дела суд удовлетворил исковые требования в полном объёме. С общества с ограниченной ответственностью «Мегаполис» в пользу акционерного общества «АСТРАМЕД-МС» (страховая медицинская компания) взыскана задолженность в размере 593 984 рублей, пени в размере 2 969 рублей, а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 34 848 рублей.

Решение не вступило в законную силу.