Подтверждена законность санкций ТФОМС за нарушение клинических рекомендаций при лечении внебольничной пневмонии

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская межрайонная клиническая больница» обратилось в суд с заявлением о признании незаконным заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, вынесенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Хакасия.

Поводом для обращения послужило нежелание медицинской организации мириться с финансовыми санкциями, примененными по итогам оценки лечения пациента, застрахованного в другой страховой медицинской организации, но получившего помощь в стенах абаканской больницы в июле две тысячи двадцать четвертого года.

Контролирующий орган провел внеплановую целевую экспертизу качества медицинской помощи. По ее результатам был выявлен дефект оказания помощи, квалифицированный по коду 3.2, что означает невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых диагностических и лечебных мероприятий, которое привело к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создало риск прогрессирования имеющегося заболевания. Основанием для таких выводов послужил анализ медицинской карты стационарного больного, в ходе которого эксперт качества выявил множественные отступления от действующих клинических рекомендаций по ведению пациентов с внебольничной пневмонией.

Медицинская организация категорически не согласилась с выводами эксперта и оспорила как процедуру, так и суть контроля. В суде представители больницы настаивали на том, что заключение эксперта носит субъективный характер. Защитники госпиталя указывали, что эксперт делал выводы о тяжести состояния пациента и нарушении сознания исключительно по бумажным записям, без личного осмотра. Кроме того, больница ссылалась на то, что у пациента изначально имелись нарушения сознания с сопутствующими психическими расстройствами, а также на то, что итоговый патологоанатомический диагноз изменил структуру заболевания, сделав хроническую ишемию мозга основным заболеванием, а пневмонию — сопутствующей.

Представители медицинского учреждения также утверждали, что у них не было оснований для перевода пациента в отделение реанимации, так как оценка по шкале CURB-65 составила два балла, и критически возражали против привлечения к экспертизе врача со специальностью «пульмонология», поскольку первоначально в документах фигурировал цереброваскулярный диагноз. Дополнительно заявитель указывал на нарушение сроков назначения экспертизы и порядка уведомления территориального фонда по месту страхования.

В ответ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия представил суду подробные пояснения эксперта и нормативное обоснование своих действий. Фонд указал, что экспертиза была проведена в строгом соответствии с порядком контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи. Внеплановая целевая экспертиза качества была инициирована на основании выявленных по результатам первичного медико-экономического контроля причин, требующих дополнительного рассмотрения, а также в связи с наступлением летального исхода пациента в период нахождения в стационаре.

Фонд подчеркнул, что экспертиза качества медицинской помощи по своей природе является заочной и осуществляется исключительно на основе предоставленной медицинской документации, что полностью исключает возможность и необходимость личного осмотра пациента экспертом.

Исследовав материалы дела, суд встал на сторону контролирующего органа и дал детальную правовую оценку доводам сторон. Суд полностью отклонил процессуальные возражения больницы, указав, что действующий порядок контроля не устанавливает жестких сроков для направления уведомления по кандидатуре эксперта в другой регион, а доказательств того, что фонд по месту страхования предложил иную кандидатуру, в деле не имеется.

Судья четко разграничил понятия заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, указав, что клинический диагноз выставляется лечащим врачом на основании прижизненных данных и не может быть задним числом изменен исключительно по итогам вскрытия.

Внебольничная пневмония была диагностирована при поступлении и являлась самостоятельным заболеванием, требовавшим специфической тактики лечения. Следовательно, привлечение эксперта-пульмонолога было абсолютно правомерным.

Переходя к сути медицинских дефектов, суд детально проанализировал записи в медицинской карте. Выяснилось, что дежурные врачи описывали состояние пациента как «в сознании, заторможен», однако не использовали ни одну из валидированных шкал оценки уровня сознания, например шкалу Глазго.

Термин «заторможен» не является медицинским критерием оценки и свидетельствует о нарушении сознания, что требовало обязательной консультации невролога или нейрохирурга, которая так и не была проведена. Суд согласился с экспертом в том, что игнорирование Q-позитивных изменений на электрокардиограмме и отсутствие кардиологической поддержки внесли негативный вклад в течение заболевания.

Особое внимание суд уделил вопросу маршрутизации и оценки тяжести пневмонии. Несмотря на доводы больницы о низких баллах по шкале CURB-65, суд обратил внимание на то, что клинические рекомендации предписывают использовать и другие критерии, в частности шкалу PORT и критерии для выявления тяжелой внебольничной пневмонии.

По шкале PORT пациент набрал более ста тридцати баллов, что соответствует пятому классу риска и является прямым показанием для лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Наличие острой дыхательной, сосудистой и почечной недостаточности подтверждало необходимость эскалации терапии, которая была проведена недостаточно агрессивно и не соответствовала стандартам лечения тяжелой пневмонии.

На основании установленных обстоятельств суд признал выводы фонда о наличии дефекта, создавшего риск прогрессирования заболевания, полностью законными и обоснованными. В связи с подтверждением нарушения к медицинской организации были применены финансовые санкции.

Сумма неподлежащей оплате медицинской помощи составила 40 % от стоимости случая, а штраф был рассчитан как 30 % от установленного в регионе подушевого норматива финансирования согласно территориальному тарифному соглашению.

Общая сумма взыскания, включающая недоплату и штраф, составила порядка восемнадцати тысяч рублей. Суд отказал больнице в удовлетворении требований, признав заключение фонда соответствующим законодательству об обязательном медицинском страховании, и возложил на медицинскую организацию расходы по уплате государственной пошлины в размере пятидесяти тысяч рублей.

Решение не вступило в законную силу.