Правовые последствия расширения полномочий фельдшеров, исполняющих обязанности врачей
Видеоконференция Право-мед.ру № 299 (20) от 2 сентября 2025 года, на которой обсуждалась ответственность медицинской организации за недостатки оказания медицинский помощи при реализации Приказа Минздрава России от 27.03.2025 N 155н "Об утверждении порядка возложения руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи на фельдшера, акушерку отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты".
Рассмотренный вопрос
- Является ли возложение отдельных функции лечащего врача на фельдшера обстоятельством для увеличения (уменьшения) размера компенсации морального вреда при недостатке оказания медицинской помощи фельдшером
Участники
- Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск, член АЮР;
- Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург;
- Чернышук Николай Владимирович, директор организации «Право на здоровье», г. Краснодар;
- Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль, член АЮР;
- Печерей Иван Олегович, партнер экспертно-юридической группы "Medica Proof", г. Москва;
- Васильев Игорь Валерьевич, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения НГМУ, г. Новосибирск.
Текстовая версия
А. Панов:
Начну с того, что это двадцатая видеоконференция текущего года, и обратите внимание — 299-я с начала работы формата с 2016 года.
Следующая видеоконференция будет юбилейной.
Рассматриваем правовые последствия расширения полномочий фельдшеров, исполняющих обязанности врачей. На эту тему информация в СМИ была, ну, мягко говоря, немало.
Вступление.
Итак, до первого сентября порядок назначения и передачи определённых полномочий врачей на фельдшеров регулировал приказ Минздравсоцразвития России № 252н. Ему на смену пришёл приказ № 155н, который действует с первого сентября.
Рассмотрим ситуацию. Приказом по какой-то ЦРБ на фельдшера возложены отдельные обязанности врача-терапевта участкового.
Предположим, что при оказании медицинской помощи фельдшером имели место недостатки, противоречащие тем критериям качества медицинской помощи, которые установлены новым приказом Минздрава России № 203н — он тоже действует с 1 сентября 2025 года.
И предположим, в связи с недостатком оказания медицинской помощи предъявлен иск о компенсации морального вреда, что следует из Постановления Пленума Верховного Суда № 33.
Судья, при оценке обстоятельств, будет руководствоваться и тем, что приказом руководителя на фельдшера возложены отдельные обязанности врача-терапевта участкового.
Это — вступление.
И тот вопрос, который я вынес на обсуждение моих многоуважаемых коллег:
Является ли возложение отдельных функций лечащего врача на фельдшера обстоятельством для увеличения либо уменьшения размера компенсации морального вреда при недостатке оказания медицинской помощи фельдшером?
То есть фельдшер не уложился в критерии качества приказа Минздрава России № 203н.
А сейчас предлагаю высказаться по теме конференции, поставленному вопросу — первому, Ивану Печерей.
И. Печерей:
Да, ещё раз добрый день, уважаемые коллеги, уважаемые слушатели. Чтобы рассказать конкретно по вопросу.
На мой взгляд, само по себе право пациента на компенсацию морального вреда и на его реализацию регулируются, скажем так, фундаментальными нормами законодательства, которые в данной ситуации не будут каким-то образом умаляться или иным образом интерпретироваться.
То есть здесь есть очень чёткое разграничение. На мой взгляд, существуют правила компенсации морального вреда, существует право пациента на компенсацию морального вреда, существует порядок компенсации морального вреда, который реализуется в соответствии с Постановлением Пленума № 33 о компенсации морального вреда в судебной практике. И, на мой взгляд, вот эти вещи — возложение обязанностей каких-то на врача, на фельдшера или акушерку — и компенсация морального вреда по общим правилам — между собой никак не связаны.
Оцениваться будет право пациента на компенсацию морального вреда, будет оцениваться сам полученный моральный вред пациенту вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи. Он будет оцениваться по общим правилам, независимо от того, как ему медицинская помощь была оказана.
Поскольку в том же 48-м пункте Постановления Пленума № 33 разъяснено, что должен оценить суд: он должен оценить, были ли допущены нарушения при оказании медицинской помощи и как эти нарушения повлияли на исход заболевания, а также в какой связи они состоят с нравственными и физическими страданиями, под которыми подразумевается моральный вред.
И при этом, да, там также даётся отсылка на клинические рекомендации, на стандарты, на порядки. Кстати, в Постановлении Пленума № 33 не даётся отсылка на критерии качества — между прочим, это тоже, скажем, интересно. Поэтому здесь будут оценены последствия того, что было сделано. А сам факт, почему это было сделано, судом не будет оцениваться.
То есть будет касаться вопрос о медицинской помощи, о её характере, которая была оказана фельдшером или врачом — это уже, мне кажется, совершенно другой вопрос, который не подлежит оценке.
Безусловно, конечно, на него будут указывать истцы-пациенты, наверняка юристы будут этот вопрос поднимать. Но мне кажется, на решение о размере компенсации морального вреда это обстоятельство влиять не должно, потому что сам по себе моральный вред возникает не вследствие того, что фельдшер оказал помощь, или там акушерка, а не врач, а вследствие того, что медицинская помощь, оказанная ими, была ненадлежащей.
А если они действовали в порядке, который регламентирован законодательно, если на них действительно были возложены функции врача в соответствии с внутренними приказами, то это абсолютно легитимный порядок оказания медицинской помощи. И поэтому, на мой взгляд, привязки к тому, что именно фельдшер вместо врача оказывал медицинскую помощь и она была ненадлежащей, на размер компенсации морального вреда повлиять не должно.
Но я уверен, мы будем видеть такие случаи в судебной практике, когда это будет являться основанием для того, что сумма будет либо увеличена, либо уменьшена. Я нисколько не сомневаюсь. Хотя, честно говоря, на мой взгляд, именно с позиции правоприменения это не совсем верно.
А. Панов:
Благодарю. Первое мнение услышали. Дмитрий, продолжайте.
Д. Гаганов:
Благодарю вас. Прежде всего, начинаем осенний сезон с очень интересной темы. Она неоднозначная. Хотел бы немного полемизировать с предыдущим докладчиком — по каким направлениям?
Во-первых, есть такое понятие, как организационный дефект — или, как сейчас говорят, организационный дефект оказания медицинской помощи. И здесь мы должны обратиться к самому приказу № 155н, норматив под литерой «н», и посмотреть обоснованность возложения отдельных функций.
И в приказе № 155н мы увидим два критерия — неукомплектованность медицинской организации и недостаточная укомплектованность медицинской организации.
Следовательно, ничто не мешает стороне истца обратить внимание судьи на стадии, предшествующие возложению отдельных функций на фельдшера, то есть на то, насколько вообще было обосновано возложение этих отдельных функций. Вот что я хотел бы сказать, то есть не формальное исследование приказа, а с точки зрения оценки именно как организационного дефекта медицинской помощи — такие дефекты выделяются.
Второе, что я хотел бы сказать, — это, конечно, немного казуистика: а не залез ли фельдшер за пределы вот этой первичной медико-санитарной помощи?
У нас вообще интересная ситуация: у нас же и новый приказ — вчера вступил № 202н, — где очень чётко описывается, что такое первичная медико-санитарная помощь, какие виды: первичная доврачебная медико-санитарная помощь, которая оказывается фельдшерами, и первичная врачебная медико-санитарная помощь. И не залез ли вообще фельдшер за пределы?
Что касается самой первичной медико-санитарной помощи, то тут вообще ситуация интересная. Надо обращаться к первоисточникам, то есть к клиническим рекомендациям. В клинических рекомендациях есть часть, которая относится к первичной медико-санитарной помощи.
Ну и, если у нас, конечно, гражданский процесс, я так предполагаю, что при формировании вопросов на разрешение судебно-медицинской экспертизы сторона истца — соответственно, юрисконсульт и адвокаты на стороне истца — будут обращать внимание именно на это. Это я сказал про второе, казуистическое основание. Поэтому я предполагаю, что это может послужить основанием для увеличения компенсации морального вреда.
Конечно, не во всех случаях, а в тех случаях, насколько вообще сторона истца сможет доказать свои требования по тем направлениям, которые я озвучил выше.
Ну и сам приказ № 155н вообще чётко расписывает: «непосредственное оказание в период наблюдения». То есть у нас будет выделяться период наблюдения. Следовательно, вопросы на разрешение судебно-медицинской экспертизы должны очень чётко определять вот этот момент — где заканчивается период наблюдения. И что такое период лечения, что у нас — назначение применения лекарственных препаратов, включая наркотические и психотропные лекарственные препараты.
То есть сам приказ о возложении отдельных функций должен быть очень серьёзным, потому что в нём должно быть дифференцированно возложение отдельных функций — только на период наблюдения или и на период наблюдения, и на период лечения. Ну и, опять же, как я сказал, смотрим клинические рекомендации — там часть, касающаяся первичной медико-санитарной помощи, относящейся именно к сфере действия данной клинической рекомендации.
Вот что я хотел бы сказать.
А. Панов:
Благодарю, Дмитрий, за дополнение. Давайте послушаем кафедрального работника. Игорь, что скажете?
И. Васильев:
Ну, я, скорее, соглашусь, наверное, всё-таки с Иваном. На мой взгляд, вот эти приказы регламентируют административные... Это административные регламенты. По большому счёту, фактически, критерии качества помощи — я уже об этом говорил ранее, неоднократно на наших конференциях — на мой взгляд, они характеризуют не оказание конкретной помощи конкретному больному, а характеризуют качество деятельности организации.
Соответственно, в данном случае я соглашусь с Иваном, что в гражданском, цивилистическом процессе будет исследоваться наличие вреда и его степень, а также причинная связь с действиями или бездействием — причём не фельдшера, а медицинского учреждения. И в данном случае, если таковой вред есть, независимо от того, врач ли исполнял, фельдшер ли исполнял данное деяние, на мой взгляд, объём морального вреда от этого не возрастает и не снижается.
Он характеризуется другими характеристиками. Ведь на самом деле нигде у нас не написано, что больные имеют право на врачебную медицинскую помощь — они имеют право на медицинскую помощь, если она оказана адекватно и получен результат. Даже при наличии организационных дефектов это будет являться по отношению к данному случаю лечения адекватной помощью, но вполне вероятно может быть признано некачественной медицинской деятельностью, поскольку создаёт риски причинения вреда другим пациентам.
Я не знаю, удалось ли мне сформулировать свою позицию. Мы же прекрасно понимаем, что это не на пустом месте приказ возникает. По большому счёту — очевидная нехватка кадров в системе здравоохранения, особенно, скажем так, не в Москве. Иван, вам привет. Фельдшеров тоже не хватает, и в своё время, во время войны, месячные курсы заканчивали — и шли работать медсёстрами в госпиталях. Куда деваться? Это плохо, но имеем то, что имеем. Вот мой взгляд. И поэтому, на мой взгляд, нет резона ни повышать, ни снижать степень взыскания за моральный вред при лечении фельдшером.
Он мог сделать либо правильно, либо неправильно. Спасибо.
А. Панов:
Благодарю, Игорь. Продолжаю.
Возложение отдельных обязанностей лечащего врача на фельдшера — это законодательно утверждённая процедура, то есть санкционированная волеизъявлением депутатов Государственной Думы, которые, по идее, работают в интересах народа.
Наличие приказа о возложении обязанностей, на мой взгляд, предполагает и встречное желание фельдшера эти обязанности на себя принять и исполнять их в полном объёме.
С точки зрения, опять же, приказа № 155н и предыдущего регулирующего данное отношение, контроль за деятельностью такого фельдшера с обременёнными обязанностями лечащего врача возлагается на главного врача.
И здесь опять вступает в действие мой любимый внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Есть ответственное лицо, которое приняло на себя обязанность — ввиду отсутствия врачебных кадров — возложить эти обязанности на фельдшера.
Иное дело, когда главный врач при наличии 10 терапевтов на 10 врачебных участков неожиданно вдруг предлагает фельдшеру — Панов, возьмём мою фамилию — выполнять отдельные обязанности. Вот тогда действительно возникают противоречия с требованиями данного приказа. Есть врачи, и вдруг неожиданно фельдшер начинает исполнять обязанности и делает это в противоречии с критериями качества медицинской помощи.
Поэтому исходя из совокупности данных обстоятельств суд и будет оценивать основания для увеличения либо уменьшения размера компенсации морального вреда.
Справедливости ради и в обоснование своего суждения я смотрел судебную практику в «Консультанте Плюс» — и в общем-то нигде не увидел ситуации, когда именно недостаток оказания медицинской помощи имел место со стороны фельдшера при возложении на него отдельных обязанностей.
Может быть, такие ситуации возникнут из-за продолжающегося увеличения дефицита врачебных кадров в рамках первичного звена здравоохранения. Такое моё мнение.
Коллеги, спасибо за первый осенний обмен мнениями по данному вопросу. До свидания. У нас ещё будут мнения Николая Чернышука и Игоря Степанова.
Н. Чернышук:
С 1 сентября вступает в силу приказ, по которому фельдшеров могут назначать врачами. По этому приказу мне пока вообще ничего неясно, и думаю, что дальше всё будет допиливаться правоприменительным напильником.
В тексте приказа, например, указаны какие-то «отдельные функции лечащего врача», какие-то «отдельные функции» — непонятно. Говорится, что эти функции определяет главный врач в своём приказе, когда назначает на должность врача фельдшера. То есть на сегодняшний день нет чёткого перечня того, что можно доверять фельдшеру, а что нельзя.
Второе. Понимая, что с правами врача приходит и ответственность врача, фельдшеры так же, как и врачи, должны будут соблюдать клинические рекомендации. У меня в связи с этим вопрос: а кто их научит этим рекомендациям? Стоит ли это уже в плане обучения, и будет ли это изучаться в колледжах?
Хорошо. Допустим, 7-м пунктом говорится, что главный врач осуществляет контроль за исполнением фельдшером функций лечащего врача.
Мне в этой связи непонятно: несёт ли главный врач ответственность за действия или бездействие фельдшера? И какую ответственность он несёт, если несёт? Как должностное лицо или отвечает перед законом как лечащий врач, то есть разделяет ответственность?
В целом я прекрасно понимаю, что фельдшеры и акушеры уже давно выполняют многие функции врачей. Поэтому этот самый приказ фактически легализует то, что уже было давно. Выходим из тени, так сказать.
И. Степанов:
Добрый день, уважаемые коллеги.
Прежде всего следует отметить, что передача отдельных врачебных функций фельдшерам — это не мера по улучшению качества оказания медицинской помощи и даже не элемент оптимизации здравоохранения, а лишь придание правового статуса антикризисному мероприятию по восполнению кадрового дефицита отрасли.
Если бы дело касалось только передачи отдельных функций — например, контроль показателей здоровья, плановая выписка рецептов — то куда ни шло.
Но в реальной жизни в стране есть поликлиники в достаточно больших городах, где фельдшеры уже по сути выполняют функции участковых терапевтов.
Если проблемы малых городов решаются достаточно большими надбавками к зарплате, а рядом — город с населением более 100 тысяч человек, то возможен и переток кадров в малый город.
Встаёт достаточно обывательский вопрос: а чем фельдшер отличается от врача?
В юношеские советские годы, когда я ещё не был врачом, в моей врачебной семье задавался такой вопрос. Старшие говорили, что врач, в отличие от фельдшера, знает механизм действия лекарств. Но дело даже не в этом. Программа подготовки врача намного шире и глубже подготовки фельдшера.
Это касается изучения фундаментальных теоретических дисциплин, описывающих морфологию и физиологию патологического процесса, а также так называемых госпитальных дисциплин — госпитальной терапии и хирургии, — направленных на изучение течения заболеваний и принципов лечения конкретного больного с его болезнями, а не просто лечение отдельной болезни.
Когда мой отец приехал после института работать в район хирургом, был такой случай. Привезли больного. Старый фельдшер, много лет проработавший в больнице, стал настаивать на диагнозе «острый холецистит». Отец посмотрел на пациента и сказал, что здесь — аппендицит. Пошли на операцию — подтвердился аппендицит с атипичным расположением аппендикса. Тогда фельдшер признал, что врач более компетентен.
Что касается вопроса видеоконференции: является ли возложение отдельных функций лечащего врача на фельдшера обстоятельством для увеличения или уменьшения размера компенсации морального вреда при недостатке оказания медицинской помощи фельдшером? — то думаю, что мало что изменится.
Гражданская ответственность возлагается на юридическое лицо. Главный врач сам принимает решение, какие функции на кого возложить. Соответственно, вопросы будут и к нему.
Но, как говорил классик, практика — критерий истины. Будем следить за судебной практикой. Спасибо.