Критерии оценки качества эстетико-хирургических услуг при отсутствии клинических рекомендаций

Видеоконференция Право-мед.ру № 306 (27) от 21 октября 2025 года, на которой обсуждалась судебная практика потребительского иска по основаниям некачественного оказания платных медицинских услуг.

Рассмотренный вопрос

• Подходы судебных инстанций для определения соответствия хирургического вмешательства профессиональным требованиям, если законодательство не регулирует методику его выполнения

Участники

• Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск, член АЮР;
• Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург.

Текстовая версия

Правовые критерии оценки качества эстетико-хирургических услуг при отсутствии утверждённых клинических рекомендаций

Видеоконференция Право-мед.ру № 306 (27) от 21 октября 2025 года, на которой обсуждалась судебная практика потребительского иска по основаниям некачественного оказания платных медицинских услуг

А. Панов:

Сегодня 27-я видеоконференция текущего года и 306-я с начала работы формата. Обсуждаем с Дмитрием правовые критерии оценки качества эстетико-хирургических услуг при отсутствии утвержденных клинических рекомендаций.

Эта тема для обсуждения предложена Дмитрием Гагановым.

Какой же информационный повод для профессионального общения коллег?

Судебная практика, решение суда первой инстанции за октябрь 2023 года, решение суда апелляционной инстанции за январь текущего года и судебный акт Седьмого кассационного суда общей юрисдикции за июнь текущего года.

Что же произошло?

Женщина имела большой вес, но смогла его уменьшить.

Возникли излишки кожи, поэтому для своего прекрасного внешнего вида она обратилась в клинику, где была выполнена платная медицинская услуга, так называемая абдоминопластика, но по ее мнению оказана некачественно. Лишняя кожа на так и осталась, как свисало валиком, так и свисает. И появились, имеются значительные складки.

Исковые требования: возврат денег за некачественно оказанные услуги, компенсация морального вреда и расходы за судебную экспертизу, в общем-то, в значимой сумме. Кроме того, ссылалась на то, что требуется устранение недостатков услуги и примерная стоимость почти 250 тысяч рублей.

Позиция ответчика: результат соответствует клинической ситуации, повторная коррекция обычная в эстетической хирургии.

И в чем был нюанс?

На ноябрь 2019 года и на момент рассмотрения дела не существовало каких-либо клинических рекомендаций, стандартов или обязательных методик по пластической хирургии.

Еще раз акцентирую внимание, имел место определенный паровой вакуум, и врач действовал на основе клинического опыта, научной литературы и тех локальных нормативных актов, которые имеются в медицинской организации.

Решением суда первой инстанции удовлетворены исковые требования.

Суд признал, что не был запланированный второй этап. Это и есть недостаток оказания медицинской помощи. Эстетический эффект не достигнут. Соответственно, не соблюдены профессиональные требования. Как я уже говорил, исковые требования удовлетворены.

Медицинская организация обращается с апелляционной жалобой и говорит о том, что не было медицинских показаний, а была эстетическая неудовлетворенность пациентки. Здоровье не восстанавливалось.

О том, что отсутствует гарантированный результат, сие изложено и информировано добровольным согласием. А повторные операции, увы, это общепринятая практика, особенно при массивной потере веса и при наличии стрий.

Здесь нужно, по мнению ответчика брать во внимание признаки отсутствия вреда здоровью, соблюдение информирования и соответствие тактики общепринятым правилам.

В апелляционной инстанции была назначена повторная экспертиза, которая вынесла несколько противоположные суждения в отношении первой экспертизы. Первая экспертиза исходила из того, что не было запланированного второго этапа, это нарушение профессиональной логики профессиональных действий.

Повторная экспертиза была выполнена в другой организации и посчитала, что нарушений нет, тактика соответствует клинической практике.

Валик и складки, увы, физиологические особенности кожи, колебания веса, а не ошибки хирурга. Профессиональные требования — это не идеальный результат, а отсутствие дефектов в технике при учете индивидуальных факторов.

В рамках апелляционной инстанции была назначена повторная экспертиза к первой, которая уже была выполнена по ходатайству истца, но она подтвердила доводы экспертизы, которая была выполнена в апелляционной инстанции. Соответственно, в удовлетворении требований женщины было отказана. Подается кассационная жалоба истцом.

Седьмой кассационный суд не поддержал выводы суда первой инстанции, посчитал, что качество оценивается не по субъективным ожиданиям, а по наличию вреда здоровью, тактике и информированию.

Соответственно, вывод суда кассационной инстанции исходит из позиции апелляционного суда. Если отсутствуют стандарты, клинические рекомендации, то соответствие профессиональным требованиям происходит через экспертную оценку обоснованности тактики, а не сравнение с идеальным эстетическим результатом.

Таким образом, мы имеем подход суда первой инстанции, нет соответствия эффекта и апелляция-кассация, отсутствует вина, обоснованность тактики и информированность пациента.

Тот вопрос, который я вынес на обсуждение Дмитрия.

Какие существуют подходы судебных инстанций для определения соответствия хирургических вмешательств с профессиональным требованием? Даже если законодательство не регулирует методику его выполнения.

Вступление достаточно длительное, не в моем стиле, но такова была судебная практика.

Дмитрий, пожалуйста, ваша инициатива в обсуждении и ваше мнение.

Д. Гаганов:

Благодарю за предоставленную возможность. Не случайно столь серьезное и вдумчивое вступление, потому что ситуация сложная, неоднозначная. Уже больше десяти лет споры связаны как раз с пластической хирургией, они не пришли к такому, к единообразию практики.

И, как мне кажется, исследуемый случай судебной практики, исследуемая судебная практика имеет очень большое значение. И вот по какой причине. Во-первых, Алексей Валентинович неслучайно обратил внимание на логику принятия судебных решений. Особенно на апелляционную инстанцию, чьи доводы были поддержаны кассацией.

А там действительно прослеживается очень четкий подход и связанный он… Ну, я заострю внимание на некоторых вещах, которые, как мне представляется, важны. Чуть-чуть в другой иерархии расположу. Относительно иерархии я не случайно сказал, потому что ссылка на постановление пленума 33, пункт 48, дальше цепочку ведем и ведем к статьям 37−64.

В статье 37 у нас вообще прослеживается определенная иерархия вот этих юридических и медицинских регулятивов и как мне представляется, что судьи исходили из того, что если на более низком уровне нет регулятива, то переходим на более высокий. При этом при соблюдении определенных принципов. Что я имею в виду?

В апелляционной инстанции было указано, что как следует из заключения экспертизы на период выполнения оперативного вмешательства действовал порядок оказания медицинской помощи, который не предусматривал обязательных требований к выполнению конкретных медицинских вмешательств, но говорил об организационных моментах.

То есть, вначале проверили, были ли соблюдены организационные моменты. Давайте так, что называется такой формальный подход. Дальше Алексей Валентинович обратил внимание на очень интересную и сложную вещь. А был ли причинен вред здоровью? Можно сказать, что это такой принцип, который на всех стадиях должен применяться.

Но в данном случае, в связи с тем, что это пластическая хирургия, там есть интересный момент. Это судейское усмотрение при выявлении обезображивания. Именно как эстетической категории очень интересно, которая имеет еще и юридическое значение. И вот это вот обезображивание, оно напрямую связано с вредом здоровью, ну и обратите внимание на то, что суды сказали, что по эстетическим показаниям, а не восстановительная пластическая хирургия, как например после ожогов.

Поэтому критерии должны основываться, как мне представляется из всех трех судебных актов на договорной ответственности. Мы из конференции в конференцию поднимаем вопрос о соотношении деликтной и договорной ответственности при рассмотрении вопросов о ненадлежащем оказании медицинской помощи.

Ну и далее, как мне представляется, что исполнение договорных обязанностей судами было увязано также в систему, связанную с тем, что если нет клинических рекомендаций относительно стандартов, то, кстати, вопрос очень сложный, потому что стандарты в медицинской организации частной формой собственности, что это такое.

Суды разъяснили следующее. Врачи руководствуются личным опытом, опытом коллег, данными специальной научной литературы и опираются на установки и возможности клиники, в которой производилась манипуляция, в которой осуществляет свою трудовую деятельность.

А дальше Алексей Валентинович тоже не случайно обратил внимание на надлежащее оформленное ИДС. Как мне представляется, что суды исследовали соотношение той информации, которая была в информированных добровольных согласиях, установкам и возможностям клиники и плюс здесь прослеживается соответствие той информации, которая была дана в ИДС предмету договора, это платные услуги и вот исходя из всего этого апелляция отменила решение первой инстанции, ну, а кассация поддержала. Очень интересно, что подход очень во многом перекликается с письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования на эту же тему.

Был задан вопрос ФОМСу, это со стороны территориальных фондов, а нет клинических рекомендаций на что можно операции. Было специальное письмо даже выпущено на эту тему. Там тоже есть ссылка на специальную научную литературу.

Ну и подытоживая, несомненно мы здесь видим, что судебно-медицинская экспертиза это научные исследования, это именно научные исследования, которые позволяют закрыть лакуны законодательства, то есть какие-то недостаточно урегулированные участки, именно через научный подход, через научность исследования, то есть использование специальных знаний.

Вот что я хотел бы на эту тему.

А. Панов:

Спасибо, Дмитрий. Традиционно продолжаю. Что следует из данной судебной практики расширено к тому, на что обратил внимание Дмитрий. Ну, во-первых, решение суда первой инстанции не повод говорить, что все пропало. Нужно готовить апелляционную жалобу с обоснованными доводами.

Что мы и видели в данном судебном акте. Второе, большую роль играет содержание информированного добровольного согласия и, в общем-то, само содержание договора. Представляете, если бы в договоре было сказано: у пациентки такой-то отрезать 10 см кожи на животе. Абдоминопластика была проведена, кусок кожи отрезали, 10 см в длину, совпадает, значит, обязательства выполнены надлежащим образом.

Это, конечно, шутка, такого быть не может, в договоре это не обозначено, не может быть, потому что противоречит и номенклатуре услуг, и требованиям по организации оказания платных медицинских услуг.

Поэтому, если нет клинических рекомендаций, ответ стоит искать в суждениях экспертов, привлеченных к проведению медицинской экспертизы, в данном случае судебно-медицинской экспертизы. Если они что-то утверждают, то нормы процессуального права Федерального закона «О государственной экспертной деятельности» обязывают их обосновать данное суждение.

Обоснованием могло быть: клинический опыт врача, это нормально, научная литература и исследование первичной медицинской документации. В совокупности всего суды и сделали выводы.

Поэтому, если нет клинических рекомендаций, перед вами шикарная судебная практика и ссылка Дмитрия на письмо Федерального фонда ОМС. В рамках данного регулирования вполне можно отстаивать свою позицию в суде.

Ну и как мы здесь видим, пациент подала кассационную жалобу, но кассационная инстанция с её доводами не согласилась.

Правда, у пациента есть еще возможность подать дальше кассационную жалобу в рамках дальнейшего обжалования, сроки позволяют.

Посмотрим, будет ли это сделано, и может быть, мы даже вернемся к результатам рассмотрения кассационной жалобы уже в Верховном суде.

Судебная практика - вещь такая, бывает даже непредсказуемая.

Дмитрий, спасибо за предложенную тему и за суждение по обозначенной тематике и поставленному вопросу. Всего доброго, думающие зрители и слушатели нас с вами обязательно должны услышать.

Д. Гаганов:

Надеюсь на это, всячески буду этому способствовать с Алексеем и с иными приглашенными коллегами. Ну и до новых интересных встреч, глубокоуважаемые слушатели и не менее глубокоуважаемые коллеги.