Превышение числа прикреплённого населения к государственному бюджетному учреждению здравоохранения города Москвы «Городская поликлиника № 175 Департамента Здравоохранения города Москвы» на дату обращения застрахованного лица отсутствует, не подтверждено доказательствами
По обращению застрахованной о нарушении её прав с жалобой на необоснованный отказ в прикреплении к государственному бюджетному учреждению здравоохранения города Москвы «Городская поликлиника № 175 Департамента Здравоохранения города Москвы» в связи с загруженностью участка страховая компания «РЕСО-Мед» провела экспертные мероприятия в отношении данного учреждения.
Акт экспертизы качества медицинской помощи от 29 июля 2022 года выявил нарушение права застрахованного на выбор медицинской организации.
На 1 мая 2022 года к городской поликлинике № 175 было прикреплено 193 885 человек, на 1 июня 2022 года — 194 454 человека. По данным формы отчёта, на 1 января 2022 года к поликлинике должно быть прикреплено 19 717 человек.
Медицинская организация не подтвердила превышение численности прикреплённого населения на одного врача-терапевта. Штатное расписание, которое могло бы подтвердить количество ставок врачей-терапевтов, не было предоставлено.
Городская поликлиника № 175 не согласилась с результатами проверки и направила претензию в МГФОМС. После этого была проведена реэкспертиза качества медицинской помощи экспертом МГФОМС.
В ходе реэкспертизы установлено несоответствие адреса фактического проживания застрахованного лица территории обслуживания поликлиники.
Учитывая, что адрес застрахованного лица расположен вне территории города Москвы, применение страховой компанией кода основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) не обосновано.
ООО «СМК РЕСО-Мед» возразило против результатов экспертизы, выразив своё несогласие с ними. Комиссия МГФОМС по рассмотрению нарушений при проведении экспертизы и контрольно-экспертных мероприятий сообщила, что оснований для изменения ранее принятого решения по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи нет.
ООО «СМК РЕСО-Мед» обратилось с заявлением в суд о признании недействительным решения МГФОМС. Судом были установлены следующие обстоятельства.
Территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи заключается в формировании групп обслуживаемого контингента по признаку фактического проживания (пребывания) на определённой территории или по признаку работы (обучения) в определённых организациях и (или) их подразделениях.
Распределение населения по участкам осуществляется руководителями медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи населению в целях максимального обеспечения её доступности и соблюдения иных прав граждан.
В целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения.
Из анализа статей 19, 21, 33 Федерального закона № 323 следует, что не является обязательным территориально-участковый принцип прикрепления на медико-санитарное обслуживание к медицинскому учреждению.
Каждый гражданин имеет право выбора медицинской организации, при этом получение согласия выбранного медицинского учреждения для прикрепления гражданина к учреждению не требуется.
Медицинское учреждение принимает решение о прикреплении застрахованного лица к медицинской организации, либо о мотивированном отказе в прикреплении.
Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утверждённое приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 543н от 15 мая 2012 года, не содержит нормы об отказе гражданину в выборе медицинской организации по территориальному принципу.
Законодательством не предусмотрено, что медицинская организация вправе отказать в прикреплении на том основании, что гражданин зарегистрирован вне территории обслуживания медицинской организации, также не предусмотрена возможность отказа в связи с переполнением медицинской организации.
Рекомендуемая численность прикреплённого населения на врачебных участках составляет:
на фельдшерском участке — 1300 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;
на терапевтическом участке — 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;
на участке врача общей практики — 1200 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;
на участке семейного врача — 1500 человек взрослого и детского населения;
на комплексном участке — 2000 и более человек взрослого и детского населения.
Судом установлено, что превышение числа прикреплённого населения в городской поликлинике № 175 на дату обращения застрахованного лица отсутствует, не подтверждено доказательствами. Следовательно, количество застрахованных лиц не имеет значения для настоящего спора.
В соответствии с приведёнными нормами права у медицинской организации отсутствуют правовые основания для возможности отказа гражданину, изъявившему желание прикрепиться к данному медицинскому учреждению.
Решение комиссии и выводы эксперта МГФОМС в заключении о результатах повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества противоречат действующему законодательству, в результате чего привели к нарушению прав застрахованного лица и истца.
Заявление ООО «СМК «РЕСО-Мед» удовлетворено.
Признано недействительным решение Московского городского фонда обязательного медицинского страхования от 27 октября 2022 года.
Взыскана с Московского городского фонда обязательного медицинского страхования в пользу ООО «СМК «РЕСО-Мед» государственная пошлина в размере 3000 рублей.
Решение не вступило в законную силу.
