Видеоконференция Право-мед.ру № 256 (13) от 26 марта 2024 года, на которой обсуждался законопроект сенаторов и депутатов ГД о выведении Программы госгарантий из под действия закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей"

Рассмотренный вопрос

• Обоснованность и оценка перспектив внесения изменений в закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" по неприменению его к отношениям, возникающим при оказании гражданам медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской

Участники:

• Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск , член АЮР
• Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург
• Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, клинический фармаколог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль, член АЮР
• Фефилова Валерия Вячеславовна, медицинский юрист, г. Архангельск, член АЮР
• Кашка Дмитрий Анатольевич, анестезиолог - реаниматолог , г. Ессентуки, член АЮР
• Коршунов Александр Геннадьевич, адвокат, г. Челябинск

Текстовая версия

А. Панов: 13-я видеоконференция с начала текущего года и 256-я с начала работы формата с 2016 года.

Тема видеоконференции

Информационный повод для профессионального общения коллег - законотворческая инициатива от сенаторов и депутатов Государственной Думы. Во главе стоит сенатор А. Турчак.

Вместе с ним персоналии. Среди них Бадма Башанкаев, Дмитрий Хубезов и прочие выборные лица, которые, видимо, интересуются медицинской деятельностью.

Что предлагает группа товарищей? Внести изменения в закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей".

Пояснительная записка, обоснование.

Что предполагается инициаторами изменений в законодательстве? Эта статья первая, она изложена сейчас в таком виде.

Предполагается, что она будет дополнена частью третьей (выделено красным цветом).

Небольшой мостик к предыдущему профессиональному общению с коллегами 20 февраля 2024 года.

Мы рассматривали сообщение от Владимира Путина за 14 февраля 2024 года об изменениях в здравоохранении.

Президент озвучил следующее.

Не исключая, что эта инициатива депутатов и сенаторов - вероятный отклик на обращение Владимира Путина.

А теперь тот вопрос, который я вынес на обсуждение коллег.

На этом мое вступление закончено. Переходим к профессиональному обсуждению. Дмитрий из Санкт-Петербурга. Вы первый, пожалуйста.

Д. Гаганов: Благодарю вас за предоставленную возможность. Прежде всего хочу сказать, что, по моему мнению, подчеркиваю, по моему мнению, обоснованность здесь не совсем подходит. Скорее, это политическое решение. Это я так считаю. Эмоционально даже несколько окрашено.

Доказательства.

Во-первых, что касается юридической техники изложения в пояснительной записке. Принципа «потребитель всегда прав» не существует. Есть понятие «злоупотребления правами со стороны потребителя».

Если мы посмотрим обзоры судебной практики по защите прав потребителя, начиная с 2016 года и по 2023, мы увидим в том числе и дела, причем важные раз Верховный Суд на них обратил внимание, где доказывается, что потребитель попытался два раза получить неустойку, потом возмещение, а затем ненадлежащим образом воспользовался своими правами потребителя. То есть такого принципа нет. Есть понятие «более слабая сторона». Это ограничение свобод исполнителя услуги определенная.

В нашем случае что касается медико-правовых отношений, то даже при внесения изменений в закон о защите прав потребителей понятие более слабой стороны останется.

Если мы изучим Постановление Пленума Верховного Суда № 33 о компенсации морального вреда, подавляющее большинство исков - это компенсация морального вреда.  А что касается ответчика, медицинской организации, то там есть понятие презумпция вины  - надо доказывать отсутствие вины.

Поэтому понятие более слабой стороны у пациента останется.

Что еще хотелось бы сказать?

Я предполагаю больше сложностей у медицинских организаций и у юрисконсультов медицинской организации, поскольку конструкции, которые есть в законе о защите прав потребителей, это тесно связано с правами потребителей, и доказыванием того, какие именно права потребителей нарушены, будет заменена на другие конструкции.

Я предполагаю, за основу будет взяты пункт 14-15 Постановления Пленума Верховного Суда № 33 о рассмотрении дел, связанных с компенсацией морального вреда.

А там пункт 15: «Причинение морального вреда потерпевшему в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях предполагается».

И 16: «В случаях, если законом предусмотрена обязанность ответчика компенсировать моральный вред в силу факта нарушения иных прав потерпевшего». То есть свет клином на потребительских правах не сошелся.

А у нас есть права пациента, перечисленные в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ. Например, право пациента на информацию. Следовательно, по делам связанным как раз с этими территориальными программами, то есть правоотношениями участников ОМС я думаю, что будут очень детально присматриваться к добровольным информированным согласиям - насколько там была донесена информация. И медицинским организациям мало не покажется.

Это - предварительное условие сделки. Нарушений - огромного количества. Норм, которые регулируют, мало. Судебная практика тоже противоречивая. И я думаю, что уклон будет в эту сторону. Вот что я хотел бы сказать.

То есть, резюмируя, жизнь у медицинских организаций, я говорю о гражданском судопроизводстве, легче не станет. Передаю слово следующему докладчику.

А. Панов: Дмитрий, пожалуйста. С позиции помощника, стажера адвоката.

Д. Кашка: Не помощник, стажер адвоката, адвокатский коллега. Во-первых, спасибо большое за предоставленную возможность высказать свое мнение.

На мой взгляд, основной предпосылкой введения изменений в закон является потребность декриминализации медицинских статей. Давно звучит мнение о том, что декриминализация статей, по которой медицинские работники могут привлекаться к уголовной ответственности, повысит количество медицинских работников, улучшит качество оказания помощи, уменьшит отток из профессии.

И в свете этой предпосылки, собственно, и были внесены изменения в законопроект. Однако тут не следует забывать что статья 238  УК РФ, которая как раз и предусматривает привлечение к ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг и которую хотят исключить из применения к медицинским работникам, она будет применяться в отношении платных медицинских услуг. То есть получается такое некое разграничение: бесплатная медицинская помощь и 238 статья как наиболее тяжкая статья и предусматривающая более суровое наказание, более длительный срок исковой давности, она не будет применяться в системе обязательного медицинского страхования.

Однако при оказании платных медицинских услуг эта статья будет применяться в полной мере. И что же получается? Возникает такой парадокс.

Скажем, при оказании какой-то помощи в сфере хирургии, пластической хирургии, стоматологии не всегда у нас идет оказание полностью по договору обязательного медицинского страхования в системе гос. гарантии. Зачастую некоторые компоненты для оказания помощи, в частности, те же импланты, потребитель, пациент может приобретать за свой счет. И как в таком случае будет разграничиваться ответственность при возможном наступлении каких-то неблагоприятных последствий или дефектов в  качестве медицинской помощи? Как? Пока не установил имплант, не будем применять 238? С момента установления импланта уже будем применять 238? Или как это?

И опять-таки, ведь не только 238-я статья является статьей, по которой медицинские работники могут привлекаться к уголовной арене.

На мой взгляд, не будет достаточно внесения только этих изменений. Спасибо за возможность высказать свое мнение.

А. Панов: А теперь моя позиция, коллеги. Прежде всего, Дмитрий, я вас благодарю за такой существенный, структурированный анализ законотворческой инициативы. Абсолютно с вами согласен, что здесь политическая составляющая, а не правотворческая.

По моему мнению, сенаторам, депутатам нужно было вас привлечь к этой законотворческой инициативе в качестве консультанта, чтобы было пояснено про презумпцию вины причинителя в  деликтных правоотношениях и по остальным правовым нормам.

Что я вижу из данной правовой нормы, из данной законотворческой инициативы? Я тоже к ней отношусь критично. Почему? Потому что по факту сейчас у нас складывающаяся правоприменительная практика начинает «кусать» медицинские организации только в рамках взыскания компенсации причиненного морального вреда.

Права пациента  - это очень большая составляющая. Есть еще приказ Минздрава РФ № 203н по критериям качества медицинской помощи, где этих критериев качества чрезвычайно много.

И любые нарушения - это посягательства на нематериальные права, нематериальные блага, которые увлекут ответственность посредством компенсации морального вреда.

В развитии своей мысли. Что мне напоминает данная законотворческая инициатива? Берем такой трагичный пример. Паводок, снесло мост в деревню, либо в поселок и администрация решила не мост восстанавливать, не деньги изыскивать, а поставить перед въездом на этот разрушенный мост запрещающий знак. Въезд запрещен, потому что моста нет.

Но это как бы и так очевидно, что нет моста - проехать невозможно.

То же самое и здесь. Нужно решать проблемные вопросы, связанные с финансированием здравоохранения, с иными составляющими - с дефицитом медицинского персонала.

А уж потом все это законотворчество приводить в какую-то норму не с политическими воззрениями, а с реальными правыми реалиями, которые сложились в рамках судебной практики. В том числе из разъяснений Верховного Суда Российской Федерации по всем этим отношениям.

Поскольку у нас случилось так, что Дмитрий Кашка выпал из нашего общения, я ему предоставлю слово дополнительно.

Д. Кашка: Большое спасибо. Я не знаю, на чём прервалась связь. Я хотел сказать, что, собственно говоря, проблема 238-й статьи не решает все проблемы касательно декриминализации и привлечения юридических работников к уголовной ответственности.

Существует много других статей, по которым будут проводить привлечения, это и 109, и 124, и 118. И разграничивать просто платные услуги, 238 применяем, не платные не применяем, это недостаточно, это полумера. Хотя, наверное, в качестве первого шага это можно принять как положительное направление.

То, что касается применения закона о защите прав потребителей, я согласен с мнением Дмитрия Гаганова, с вашим мнением, уважаемый Алексей Валентинович. Будет применяться и моральный вред будет взыскиваться, и не в меньшей степени. Поэтому это недостаточно, и, наверное, частичная мера, которая требует проработки дальнейших механизмов, влияние на применение статей Уголовного кодекса. Спасибо.

И. Степанов: Добрый день, уважаемые коллеги. На мой взгляд, данная инициатива оправдана с точки зрения понимания процесса оказания медицинской помощи. Особенно это касается экстренной и неотложной помощи. Как-то режет ухо фраза или понятие «услуга по спасению жизни человека».

В пояснительной записке предлагается определить медицинскую помощь как медицинское вмешательство или их комплекс, как сами действия по оказанию помощи гражданам.

Предполагается установить, что отношения по оказанию медицинской помощи, в том числе правила и условия ее оказания, права и обязанностей, а также ответственность медицинских работников регулируется только нормой специального законодательства.

Опять же, мы привыкли делать акцент, что субъектом оказания медицинской помощи в рамках гражданско- правовых обязательств являются юридические лица, за исключением частнопрактикующих физических лиц.

Медицинские работники находятся в трудовых отношениях с медицинской организацией и несут дисциплинарную ответственность за нарушения, что не ограничивает привлечение медицинских работников к уголовной ответственности по статье 109 и 118 УК РФ за неумышленные преступления.

Причинение вреда здоровью при этом должно рассматриваться как деликт с предъявлением требований именно к медицинской организации, как к юридическому лицу.

В этом плане положения закона о защите прав потребителя могут быть применимы в рамках гражданского процесса. Также медицинское вмешательство может быть услугой в соответствии с законом РФ «Защита прав потребителей» при вмешательствах, оформляемых по договорам возмездного оказания услуг, например, в области пластической хирургии.

В общем плане следует считать оправданным декриминализацию статью 238 УК РФ для медицинских работников. Достаточным является мера ответственности по статье 109 и 118 УК РФ и деликтная ответственность в соответствии с нормой гражданского законодательства. Спасибо.

А. Коршунов: Коллеги, я вас приветствую. Опять приходится в таком необычном формате принимать участие, ну что поделаешь. Рассматриваемый законопроект я считаю закономерным результатом работы по, как я это называю, превращению медицинских услуг в медицинскую помощь.

Точнее, по конечному результату, если говорить, то по выведению медицинских услуг из-под действия статьи 238 Уголовного кодекса. Это, собственно, и в пояснительной записке отмечено.

И это правильно, наверное, ведь мы все знаем, что в этой части правоприменение не всегда идёт по верному пути. Тут, если этот процесс продолжится и следующим шагом будут соответствующие изменения в Уголовный кодекс или хотя бы в постановление Пленума Верховного Суда №18 о судебной практике по 238 статье Уголовного кодекса, то этот процесс получит, собственно, логическое завершение.

Ну, если нет, то считаю, что работа эта будет напрасной. Если говорить в целом, то выведение медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС из-под действия законодательства о защите прав потребителей, я приветствую.

Я об этом говорил еще с 2012 года, когда в пункте 9 Постановления Пленума Верховного Суда №17 к медицинским услугам, как оказываем в рамках ОМС, так и в рамках ДМС, применили закон о защите прав потребителей. Я уже тогда говорил, что это неправильно. Хотя на стороне пациента, когда действуешь, это сильно облегчает работу. Т

Тут еще есть и один момент, который нужно тоже учитывать, как отличать услуги от неуслуг, если одновременно часть медпомощи оказывается в рамках ОМС, а часть как платная услуга.

Тут может возникнуть путаница в право применения. Но если закон будет принят и по этому пути все пойдет, жизнь покажет, как это будет происходить. В целом же законопроект я одобряю.

Хотя сильно сомневаюсь, что он решит вопрос с уголовным преследованием врачей. Потому что в Уголовном кодексе, собственно, есть и другие статьи. Мы их все знаем. И по этим статьям до активного применения 238 очень даже запросто привлекали медицинских работников. Но в целом, повторюсь, законопроект нужный и думаю, что он будет принят.

В. Фефилова: Здравствуйте, уважаемые коллеги! По сегодняшней теме данный законопроект вносит поблажки врачам, работающим в государственной сфере, и не распространяется на врачей, оказывающих платные медицинские услуги.

Почему я сделала такой вывод? Потому что статью 84 323 Федерального закона о платных медицинских услугах никто не отменял. Также не менялись правила предоставления платных медицинских услуг. Это постановление номер 736, которые были введены в 2023 году.

То есть, получается, что платные медицинские услуги - данное понятие остается. Оно не исчезло из 323-го Федерального закона. И, соответственно, статья 238 Уголовного кодекса будет применяться к врачам, оказывающим платные медицинские услуги.

И, соответственно, скорее всего, не будет применяться к врачам, работающим в государственной сфере после принятия данного законопроекта. Уголовные ответственности разные. Уже говорилось, что в статье 238 срок уголовной ответственности за тяжкий вред здоровью либо смерть по неосторожности до 6 лет лишения свободы. В случае, если это было причинено двумя более лицам - до 10 лет лишения свободы.

А статья 118 и 109 Уголовного кодекса, которые были и остаются, и применяются ко всем врачам, тяжкий вред это до 1 года, при смерти до 3 лет, а смерть двух и более лиц до 4 лет.

То есть в данном случае врачи, работающие в государственной клинике и врачи работающие в частной клинике будут нести разную уголовную ответственность. И это является юридическим неравенством. Получается, что врачи в государственной клинике могут косячить, а врачи частных клиник будут нести повышенную уголовную ответственность.

Что касается исков о компенсации морального вреда. В данной части изменений не предвидится, так как суды выносят решение на основании Гражданского кодекса, в котором предусмотрена компенсация морального вреда и также согласно Пленуму Верховного Суда №33 о компенсации морального вреда, которое также касается медицинской помощи.

Для чего же был внесён данный законопроект?

Согласно пояснительной записке, для повышения престижа профессии врача.

Но на мой взгляд, профессия врача всегда была престижной. Она является престижной и сейчас.

Профессия врача является самой важной. Без врача человек может умереть. Человек не умрёт без парикмахера, без продавца, без учителя, без юриста и без депутата. А без врача может.

И студенты всегда шли на врачей. На врачей всегда высокий конкурс в ВУЗах. Однако после окончания ВУЗов врачи не идут в государственную медицину. И такой метод, как «идите, не бойтесь», он не поможет. Это не мотивация и не поднятие престижа профессии.

Для того, чтобы врачи шли в государственную медицину, нужно поднимать зарплату и улучшать условия работы врачей в государственных медицинских учреждениях.

Спасибо!