Финансирование медицинских услуг за счет собственных средств страховой медицинской организации влечет неосновательное обогащение терфонда ОМС

18.02.2019 | Алексей Панов

На нашем сайте в разделе новости мы информировали о том, что АльфаСтрахование - ОМС после того, как по решению судов произвела возмещение расходов медицинским организациям за оплаченную медицинскую помощь сверх установленного объема в судебном порядке взыскало выплаченные суммы с Территориальных фондов ОМС.

Какие правовые основания для этого установил суд? Давайте разберемся.

Согласно 326-ФЗ страховая компания обращается в ТФОМС за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса ТФОМС.

Финансирование медицинских услуг за счет собственных средств страховой медицинской организации влечет неосновательное обогащение терфонда ОМС (рис. 1)

Основания для отказа предоставления средств из него носят закрытый характер: - наличие у СМО остатка целевых средств; - необоснованность дополнительного объема запрашиваемых средств, выявленная ТФОМС по результатам контроля; - отсутствие средств в нормированном страховом запасе фонда.

Между тем, основанием отказов являлось отсутствие механизма выделения средств из нормированного страхового запаса на исполнение обязательств страховой компанией по решению суда.

Но подобное основание отказа не предусмотрено Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ.

Правомерность выплаты АльфаСтрахование-ОМС за медпомощь сверх установленного объема установлена вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда.

Обязанность ТФОМС выплатить страховой компании денежные средства обусловлена фактом оказания медицинскими организациями застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС в рамках реализации территориальным фондом ОМС публичной функции государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Финансирование медицинских услуг за счет собственных средств страховой медицинской организации влечет неосновательное обогащение терфонда ОМС (рис. 2)

Факт финансирования медицинских услуг за счет собственных средств страховой компанией влечет неосновательное обогащение территориального фонда ОМС, за чей счет должно осуществляться финансирование системы ОМС.

Финансирование медицинских услуг за счет собственных средств страховой медицинской организации влечет неосновательное обогащение терфонда ОМС (рис. 3)

Договор между СМО и ТФОМС не содержит ограничений по размеру финансового обеспечения деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС , поэтому должны быть оплачены все подтвержденные расходы страховой организации по оплате медицинских услуг, оказанных медицинскими организациями застрахованным гражданам.

Финансирование медицинских услуг за счет собственных средств страховой медицинской организации влечет неосновательное обогащение терфонда ОМС (рис. 4)

И наконец последнее.

Превышение медицинскими организациями фактических расходов над запланированными расходами на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты страховой медицинской организации. Точка.

Все очень логично выстроено на основании норм материального права.

Какие выводы?

Если ранее крайними за превышение объемов медицинской помощи были страховые медицинские организации , то теперь крайними становятся Территориальные фонды ОМС. Судебная практика это подтверждает.

Финансирование медицинских услуг за счет собственных средств страховой медицинской организации влечет неосновательное обогащение терфонда ОМС (рис. 5)

Конечно, не все медицинские страховщики такие активные, как АльфаСтрахование-ОМС , но может им стоит тоже попробовать пойти по ее пути, если деньги нужны. Тропинка ведь протоптана. Не так ли?

А что вы думаете по этому поводу? Будут ли еще подобные иски медицинских страховщиков территориальным фондам обязательного медицинского страхования?