Право-мед.ру
Необходимо подтверждение от пациента, что ему медицинская услуга не была оказана, либо была оказана несвоевременно или оказана ненадлежащего качества
Государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная страхования медицинская компания «Забайкалмедстрах» провела в 2021 – 2022 года медико-экономическую экспертизу медицинской документации и реестра счетов по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам в федеральном государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» и установило несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов.
Были применены санкции по неоплате оказанной медицинской помощи и начислен штраф. Общая сумма санкций за 2021 и 2022 годы составила 19 800 рублей, так как медицинские услуги не были оказаны врачами, указанными в реестре счетов.
Медицинская организация направила в страховую компанию протоколы разногласий, с которыми «Забайкалмедстрах» не согласился.
Медсанчасть подала в ТФОМС Забайкальского края претензии, по которым была проведена реэкспертиза. По результатам составлен акт повторной МЭЭ и было принято решение, в котором претензии учреждения здравоохранения признаны необоснованными, а заключение «Забайкалмедстрах» о применении санкций на основании актов МЭЭ – обоснованными, санкции оставлены в силе и без изменении.
ФГБУЗ обратилась в суд о признании недействительным решения по рассмотрению претензий.
Привела доводы о том, что были допущены ошибки в реестрах, но подобное не свидетельствует о том, что услуги вообще не оказаны. А штрафы начисляются исключительно за неоказание услуг. Характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа и в данном случае вообще для начисления штрафа, необходимо подтверждение от пациента, что ему медицинская услуга не была оказана, либо была оказана несвоевременно или оказана ненадлежащего качества, и таких доказательств «Забайкалмедстрах» в материалы дела не представлено.
Суд согласился с позицией заявителя, что таких доказательств в материалах дела не имеется.
Медицинская организация правомерно указывает на то, что ни страховой компанией, ни ТФОМС не предоставлено суду доказательств, подтверждающих фактическое нарушение прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи. Они не указали каким образом расхождения в медицинской документации и реестрах счетов влияют на права застрахованных лиц. Медицинские услуги были оказаны застрахованным и в данном случае страховая компания, установив расхождение, должно было просто исключить позиции из реестров.
Оценив доводы представителей сторон и имеющиеся в материалах дела документы и доказательства, суд пришел к выводу об удовлетворении полностью заявленных требований - признано недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края по рассмотрению претензий ФГБУЗ «Медико-санитарная часть № 107 ФМБА».
Решение не вступило в законную силу.
