Суд отказал в признании недействительными актов ТФОМС

Центр предоставлял плановую специализированную медицинскую помощь пациентам, направления на которую были выданы медицинскими организациями, не входящими в Московскую областную программу ОМС

Суд вынес решение по делу, в котором ООО «Центр иммунной и таргетной терапии» требовало признать незаконными действия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области, связанные с проведением повторных медико-экономических экспертиз (МЭК) и предписанием о возврате средств.

ООО «ЦИТТ» обратилось в суд с заявлением о признании недействительными заключений ТФОМС МО о результатах повторных МЭК за январь–август 2023 года. В этих документах были применены коды дефектов, из-за которых фонд отказался оплатить оказанную медицинскую помощь на сумму свыше 274 млн рублей. Также истец просил признать недействительным предписание о возврате денежных средств на сумму 273 783 330 рублей.

Суд установил, что ООО «ЦИТТ» предоставляло плановую специализированную медицинскую помощь пациентам, направления на которую были выданы медицинскими организациями, не входящими Московскую областную программу ОМС. Это противоречит нормативно-правовым актам, включая Приказы Минздрава России № 1342н и № 406н, которые регламентируют порядок выбора медицинских организаций и получения направлений на специализированную помощь.

В ходе повторного МЭК ТФОМС МО выявил нарушения оформления реестров счетов, квалифицированные как дефект по коду 1.4.4 — «Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов».

Согласно Правилам обязательного медицинского страхования, такие нарушения влекут полный отказ в оплате медицинской помощи.

Суд признал действия ТФОМС МО законными и обоснованными. Повторный МЭК был проведен в рамках установленных процедур, с использованием автоматизированных информационных систем, обеспечивающих объективность контроля. Кроме того, суд указал, что медицинская организация обязана проверять соответствие направлений требованиям законодательства, прежде чем оказывать плановую помощь.

Суд отказал в удовлетворении иска. Решение мотивировано тем, что действия ТФОМС МО соответствуют действующему законодательству и не нарушают права истца. Предписание о возврате средств также признано законным, поскольку оплата медицинской помощи, оказанной с нарушением установленного порядка, не предусмотрена договором и нормативно-правовыми актами.