Право-мед.ру
Видеоконференция Право-мед.ру № 338 (24) от 20 августа 2026 года, на которой обсуждалось Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 31.07.2026 № Ф01-7699/2026 по делу № А11-14260/2023
А. Панов:
25-я конференция текущего года и 338-я с начала работы формата. Будем рассматривать штрафы ОМС, когда имело место успешное лечение пациента.
Информационный повод: нашел его Иван Печерей.
Это постановление кассационного арбитражного суда, свежее, конец июля 2026 года.
Истец — областная клиническая больница Владимирской области, ответчик — местный ТФОМС и третьим лицом «Ингосстрах-М».
Предмет спора: принято решение было ТФОМС об уменьшении оплаты медицинской помощи на 10% по восьми случаям лечения пациентов с диагнозом инфаркт мозга. Код по МКБ указан. Код дефекта: не были выполнены необходимые диагностические мероприятия, при этом состояние здоровья не изменилось у пациента.
Что было вменено медицинской организации при проведении ЭКМП?
Отсутствие мониторинга лабораторных показателей.
Мы знаем, что по 928-му порядку (это оказание медицинской помощи пациентам с инфарктом головного мозга) имеет место мониторинг в блоке интенсивной терапии, а по стандарту медицинской помощи 1740н должна быть определенная кратность исследований: общий анализ крови, биохимическая, коагулограмма и так далее. Но фактически было проведено одно обследование в день поступления.
Не были проведены повторные КТ/МРТ головного мозга. Есть стандарт, а есть факт. С одной стороны, вроде бы не было убедительных данных за нарушение мозгового кровообращения, с другой стороны, имел место грубый гемипарез.
Первая и вторая инстанции удовлетворили требования больницы, а вот кассационная завернула, отменила.
Почему?
Потому что кассационный суд исходил из того, что позиция нижестоящих судов об отклонении от клинических рекомендаций, как не свидетельствующих о нарушении по коду дефекта 3.2.1, является необоснованной.
Это противоречит закону, потому что в принципе отступление от нормативных актов, от клинических рекомендаций, утвержденных Минздравом России, недопустимо.
Какие обоснования были представлены кассационным судом?
Это жесткий статус порядков медицинской помощи, стандартов и клинических рекомендаций. Эти документы — основа качества. Гибкость проявлять в их отношении нельзя.
Имеет место формальный состав по коду дефекта 3.2.1. Поменялось, не поменялось состояние здоровья пациента в худшую сторону — не факт.
Главное — имело место отступление. И позиция кассационного суда: презумпция возможности причинения вреда. Отход от регламентов Минздрава априори несет возможность наступления неблагоприятных для пациента последствий, даже если их не было.
И вопрос, который я вынес на обсуждение коллег: а какие записи медицинской документации могут защитить клинику от штрафов за недообследование (код дефекта 3.2.1), если ссылки на индивидуальные особенности пациента суд признал несостоятельными? Либо могут не защитить?
Вот такое вступление. По нашей доброй традиции, поскольку Иван предоставил информационный повод, ему первому почетное слово высказываться. Иван, пожалуйста.
И. Печерей:
Да, ещё раз добрый день, уважаемые коллеги, уважаемые слушатели.
Здесь надо сказать, что правоприменение в данной ситуации, ну как, в общем-то, практически во всех случаях, а уж особенно в медицинском праве, весьма противоречиво. Буквально, если не ошибаюсь, до данного решения, по-моему, пару месяцев назад было решение на Урале, где как раз ссылки на то обстоятельство, что отступление от клинических рекомендаций возможно, исходя из индивидуальных особенностей пациента, допустимы. И это решение новое, которое говорит об обратном. Противоречие классическое, которое постоянно везде у нас встречается.
Касаемо данного решения, что хочу сказать. Данное решение, на мой взгляд, носит строго формальный характер. Чистой воды формализм. Поскольку именно то законодательство в том виде, которое установлено и на которое ссылается в мотивировочной части, соответственно, суд, оно позволяет суду сделать такой вывод.
Действительно, код дефекта ставится независимо от того, улучшилось состояние здоровья или нет. Как бы это чётко совершенно, он ставится за определённое нарушение, которое выявлено было, неважно, на что оно повлияло (3.2.1 имеется в виду). И, соответственно, также указано на то, что в ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи проверяются клинические рекомендации и порядки оказания медицинской помощи.
Поэтому здесь, на мой взгляд, что бы ни писала медицинская организация в медицинской документации, если будут выявлены нарушения такого рода, формальный подход позволяет суду, соответственно, выносить решение не в пользу медицинской организации в данном случае. Поскольку законодательство устроено именно так.
Другое дело, что у нас же есть ещё и внутреннее убеждение суда. Как быть в этой ситуации? И, наверное, на Урале внутреннее убеждение сработало как раз так, что да, раз есть индивидуальные особенности, наверное, их стоит учитывать. Но это тоже логично на самом деле. Поэтому здесь мы как бы имеем дело с спором фактически с формальным подходом и с подходом, связанным как бы на совокупной оценке всех обстоятельств, которые учитывает именно закон, берёт закон как за основу, но не как за прямое руководство к действию.
Поэтому что здесь советовать медицинским организациям в части заполнения медицинской документации? Ну, безусловно, расписывать более подробно всё, что делалось, именно с обоснованием того, почему были отступления от клинических рекомендаций. Наверное, стоит решение врачебной комиссии положить в основу, безусловно, этого факта.
То есть это обычные такие как бы вещи. То есть здесь нужно просто подробный объём информации, доказательной информации о том, почему медицинская организация действовала вот так. На мой взгляд. Соответственно, это в рамках поставленного вопроса.
Но ещё хочу обратить внимание, я на самом деле почему за это решение зацепился, оно очень интересно тем, что в решении фигурировала ссылка страховой медицинской организации на стандарт медицинской помощи. Как мы с вами знаем, у нас согласно 231-му приказу проверка требований стандартов медицинской помощи не входит, соответственно, в экспертизу качества медицинской помощи, и в рамках экспертизы качества медицинской помощи стандарты медицинской помощи, их выполнение не проверяется.
Здесь страховая медицинская организация указала на стандарт, они любят это делать, несмотря на то, что как бы не имеют на это права. И суд, как мне кажется, очень логично, описывая и делая вывод, указал на то, что стандарт, по сути, не являясь эталоном, но подтверждает выводы о том, что имели место нарушения, в частности нарушения клинических рекомендаций.
Именно в этом была логика суда. И мне она кажется очень интересной и правильной, наверное. То есть действительно стандарт не применим как эталон, но его можно использовать в том числе для мотивировки решения, указывая на то и подтверждая факт, что нарушение было.
Вот мои мысли, коллеги, что хотел сказать.
А. Панов:
Спасибо, Иван. Дмитрий, продолжайте.
Д. Гаганов:
С удовольствием продолжу, потому что Иван Олегович очень красиво расставил действительно фигуры на шахматной доске: и белые, и черные, и где тут цугцванг, где цугцванга нету.
Я хотел бы, во-первых, сказать, что Иван Олегович прекрасно обосновал, что у нас не прецедентное право, потому что у нас называется «конкурирующие судебно-правовые позиции», а в прецедентном праве они невозможны. Это вообще просто прекрасно.
Ну и на что хотел бы обратить внимание: суд не связан, так сказать, в том числе и актами КМП. И здесь вот эта конструкция — то, что Иван Олегович назвал формальным подходом, — очень красиво проявилась.
Во-первых, хотел бы обратить внимание, что эталоном здесь явились критерии. И суд очень жестко опирался на обзор судебной практики. Обзор судебной практики по поводу... вы можете посмотреть, обзор судебной практики от 2025 года номер один как источник единства правоприменения. Ну, в чистом виде просто.
Дальше правоотношения суд установил кассационной инстанции. Но вывод сделал сам, используя конструкцию, что порядки и КР являются одной из основ формирования критериев оценки качества. Здесь очень сложная конструкция. Я это называю «обязательность публично-правового порядка», которая исследуется, но это, что называется, мои научные изыскания.
Что касается документов, которые медорганизация вообще, как это называется, могут защитить медицинскую организацию от штрафов за недообследование. Тут все очень просто. Я недавно вел конференцию по медицинскому праву для сотрудников ТФОМС. То есть, что называется, вести с полей. Я просто напрямую спросил: «В протоколе разногласий ссылаются на систему внутреннего контроля качества и безопасности. Там есть этот раздел?»
Раздел есть. Вместе открыли этот документ, тонким перышком в тетради пальчиком поводили. Мы все были как Буратино, что называется. Вот здесь есть? Есть этот раздел. По-моему, это приложение номер восемь называется. Там прямо написано: «В обоснование вашей позиции вы ссылаетесь на внутренний контроль качества и безопасности». Они сказали, что не было такого случая. Ну просто не было. А здесь оно и есть.
Эту тему, кстати, обсуждали по поводу вот этих критериев, которые где-то не бьются с КР, с клиническими рекомендациями. Но эти вещи должны сниматься в правилах внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, во внутреннем контроле, в приказах, локальных нормативных актах. Они не были предъявлены.
Опять обращаемся к конструкции логической: порядок и КР являются одной из основ формирования критериев. А приказ 785н тоже обязательный о внутреннем контроле качества и безопасности. Можно ли говорить, что это одна из основ формирования критериев оценки качества, которые в рамках внутреннего контроля медорганизация как субъект внутреннего контроля к себе применяет?
Вот я, что называется, оставлю на научную закуску, если можно так сказать, для слушателей. Но еще раз говорю, что у меня вся аудитория — это сотрудники ТФОМС, и контрольно-ревизионный отдел был, юридический отдел. Все знают, никто не применяет. Поэтому Алексей Валентинович, что называется, как тот самый сенатор Рима, который говорил про Карфаген, он все время говорит про внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Я как член Сената, что называется, тоже поддержу. Раз у вас есть по протоколу разногласий такой раздел, ну вообще используйте эти возможности, тем более что законом они предоставлены.
Вот что я хотел бы сказать. Sapienti sat — мудрому достаточно.
А. Панов:
Благодарю, Дмитрий, существенное дополнение. Моя позиция: придерживаюсь суждений Ивана. Больница может не рисковать, выполняя то, что предназначено со средним показателем единица по стандарту и из основы клинических рекомендаций.
Либо рискнуть и не выполнить в полном объеме то, что положено. В данном случае больница, скорее всего, не рисковала, мне кажется, по каким-то иным причинам, но не выполнила то, что было необходимо выполнить.
Чем себя можно попытаться обезопасить? Но далеко не факт, что это сработает в рамках тех обстоятельств, которые примет во внимание суд. Конечно же, врачебная комиссия, если мы имеем индивидуальную непереносимость либо нетипичное течение болезни.
Можно заручиться информированными добровольными согласиями, в которых каждый раз прописывать отказы от показанного объема медицинской помощи. Но далеко не факт, что пациенты на это согласятся.
Есть еще две составляющие: это обосновывать невозможность проведения каких-то медицинских вмешательств по наличию противопоказаний. Тот же забор крови, да, вены могут быть несостоятельные, и при всем желании провести все анализы невозможно.
Но для этого нужно будет все описывать в медицинской документации. Поэтому, уважаемые медицинские организации, вариантов развития событий два: не рисковать и не попадаться под дефект 3.2.1; второй вариант — рисковать, но тогда железобетонно обосновывать имеющимися правовыми средствами вашу позицию, в том числе на то, на что обратил внимание Дмитрий.
На этом моя позиция завершена.
М. Галюкова:
Добрый день, уважаемые коллеги.
Итак, постановление арбитражного суда, на мой взгляд, полностью меняет тактику защиты медицинской организации в споре по коду дефекта 3.2.1.
Первый тезис, который я хочу для вас обосновать, это то, что после этого дела аргумент «мы отступили от клинических рекомендаций с учетом особенностей пациента» перестает работать как самостоятельная защита. Поскольку защищает клинику не объяснение, а запись — конкретная, датированная, сделанная именно в момент оказания помощи.
Почему защита больницы рассыпалась? Ну, прежде всего, больница строила свою позицию на трех пунктах, и суд снял каждый пункт.
Первое: мониторинг проводился. Но эксперты зафиксировали мониторинг соматического и неврологического статуса и отдельно констатировали отсутствие мониторинга лабораторных показателей. Пункт 29 Порядка № 928н содержит шесть самостоятельных позиций, и выполнение пяти не закрывает шестую.
Следующее: длительность мониторинга определяется состоянием пациента, минимум 24 часа. Этот довод не сработал против прямой кратности стандарта (пункты 5 и 7 исследования на госпитализацию от 8 до 15 дней).
Следующее: позиция «мы учли особенности пациента» была отклонена как противоречащая законодательству.
Итак, какой вывод для практики? Защита возможна только вне плоскости оценочных суждений, а исключительно в плоскости документального подтверждения.
Так какие же все-таки записи защищают? Я бы выделила шесть групп записей.
Первая — это записи, подтверждающие сам факт выполнения какой-либо манипуляции, диагностики, чего-либо. Это первый, самый главный щит защиты. Работает только то, что зафиксировано в первичной медицинской документации.
Это могут быть протоколы и бланки результатов каждого лабораторного исследования с датой и временем забора и выдачи результата, с идентификацией пациента, загруженные в МИС. Это может быть соответствие кратности нормативу. Например, коагулограмма пять раз, общий анализ крови развернутый там семь раз выполнялся, биохимия семь раз выполнялась. Именно по стандарту, а не по клинической необходимости.
Следующее: протоколы КТ, МРТ с указанием кратности, дат. Например, при кратности МРТ головного мозга два раза — то есть в документации должно быть два исследования.
Лист назначений с отметкой об исполнении, подписью исполнителя. Назначение без отметки о выполнении считается экспертом как невыполнение.
Это могут быть листы наблюдения БИТ с записями каждые четыре часа по неврологическому и соматическому статусу, а также отдельная строка по лабораторному мониторингу, оценке нутритивного статуса, мероприятиям по профилактике соматических осложнений либо повторного ОНМК, ранней реабилитации.
То есть все шесть позиций пункта 29 Порядка № 928н должны быть выполнены как отдельные закрываемые пункты.
Какой практический вывод для нас с вами? Первичный документ должен быть построен как чек-лист под пункт 29 Порядка и раздел 2 стандарта, чтобы эксперт видел закрытым каждый пункт.
Следующее — это записи, снимающие сам триггер обязанности. На мой взгляд, это самый недооцененный инструмент. В деле повторное КТ потребовалось из-за неверифицированности диагноза и осложнений.
Это означает, что защищает только та запись, из которой следует, что условия пункта 2.4.1 клинических рекомендаций не наступили. То есть однозначное описание первичного КТ либо МРТ, запись невролога об отсутствии грубого гемипареза и пареза взора с оценкой по соответствующим шкалам. Причем оценка должна быть в динамике, с датой и временем. Это должна быть запись-фиксация отсутствия отрицательной динамики и отсутствия оснований для корректировки тактики.
Общая формула: либо в дате есть повторное исследование, либо в карте есть доказательства того, что критерий его назначения не выполнялся. Третьего не дано, и третьего эксперт не примет.
Следующая запись — это коллегиальное решение вместо личного мнения врача. То есть индивидуальные особенности перестают быть оценочным суждением, когда они оформлены процедурно. Например, протокол консилиума врачей (статья 48 Закона № 323-ФЗ) или решение врачебной комиссии с указанием конкретных клинических данных, обосновывающих невозможность либо нецелесообразность исследования. Это запись с указанием даты, времени, состава, диагноза, мотивов и принятого решения, а не общая фраза «с учетом состояния пациента».
Сразу оговорюсь: каждая запись не гарантирует того, что решение суда будет в пользу клиники либо в пользу конкретной стороны. Это гарантирует то, что доказательства будут оформлены и представлены надлежащим образом.
Следующее — это записи об объективных препятствиях. Это может быть информированный добровольный отказ пациента либо законного представителя от конкретного вмешательства по статье 20 Закона № 323-ФЗ, оформленный, подписанный, с разъяснением последствий.
Это могут быть документированные абсолютные противопоказания к КТ/МРТ записью врача. Это может быть фиксация невозможности выполнения по объективным причинам с указанием времени и принятых альтернативных мер. Важно для вас, что отказ и противопоказания работают только тогда, когда они зафиксированы на момент события, а не появились при подготовке разногласий.
Следующее — это записи, подтверждающие исполнение внешних рекомендаций. Дефект 3.2.1 прямо упоминает рекомендации НМИЦ, полученные в ходе консультаций, консилиумов с применением телемедицинских технологий.
Поэтому в карте должно быть: протокол телемедицинской консультации, текст рекомендации, а также отдельные записи об их исполнении либо мотивированном неисполнении. Нереализованная рекомендация НМИЦ — это готовое основание для санкций. А вот какие они будут — это уже будет решать следствие, прокуратура, суд в каждом отдельном случае.
Ну и, конечно же, это записи внутреннего контроля качества. Протоколы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, где случай разобран по критерию 3.2.1 качества приёма ОНМК, с датой до проведения экспертизы качества медицинской помощи. Данная запись демонстрирует систему, а не разовое объяснение медицинского персонала, врачей постфактум.
Что не нужно писать? Не нужно писать ссылки на индивидуальные особенности пациента без клинической конкретики, ссылки на благоприятный исход и ухудшение состояния, ссылки на достаточность минимального 24-часового мониторинга при кратности, установленной стандартом, и объяснения, появившиеся впервые в протоколе разногласий или в суде и не подтвержденные первичной документацией.
Итак, медицинскую организацию защищает не аргументация, а именно записи, в том числе первичные записи, сделанные вовремя. Защищают три типа записей: подтверждающие фактическое выполнение исследований предусмотренной кратности; записи, снимающие сам триггер обязанности, ну либо доказывающие, что условие клинической рекомендации не наступило; и записи, оформляющие отступление процедурно — через консилиум, через врачебную комиссию или иной задокументированный отказ пациента.
Ну и, конечно же, практическое предложение для любой клиники — это разработать либо доработать шаблоны листов наблюдения БИТ и выписных эпикризов под чек-лист пункта 29 Порядка № 928н и кратность раздела 2 профильного стандарта, а также внести в МИС автоконтроль кратности назначенных исследований по профилю.
Ну, это в любом случае будет проще и дешевле, нежели судебные разбирательства и уголовные дела.
Спасибо, всем здоровья.
Участники:
Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск, член АЮР
Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии, г. Санкт-Петербург
Печерей Иван Олегович, партнер экспертно-юридической группы "Medica Proof", г. Москва
Галюкова Мария Игоревна, адвокат Коллегии адвокатов «Дефенсор» (г. Челябинск), кандидат юридических наук, доцент кафедры уголовного права и процесса Уральского института управления Президентской академии (г. Екатеринбург).
