Блог Ивана Коропца
Компания: ООО "Блеск-Стом"
Должность: Заместитель директора по клинико-экспертной работе

Клинические рекомендации - самый древний источник права, или все-таки не более, чем источник медицинских знаний...

03.08.2017 08:50 Комментариев: 5 264
Уважаемые коллеги, хочу поделиться вопросом, который мучает меня уже на протяжении длительного времени, поскольку достаточно обоснованного ответа до сих пор на него я найти не могу...
Вопрос касается правового статуса клинических рекомендаций (протоколов лечения) - данная тема недавно обсуждалась в видео конференции, проводимой с участием традиционно Алексея Валентиновича, а также приглашенных Ивана Печерея и Игоря Степанова. Надеюсь, что участники конференции также прочитают мое сообщение, может даже дадут свои комментарии, чтобы прояснить ситуацию как для меня, так и для других читателей.

Говоря о клинических рекомендациях, подавляющее большинство специалистов придерживается точки зрения, что они не могут являться нормативно-правовым актом, поскольку не обладают его признаками. Алексей Валентинович, подводя промежуточный итог беседы, резюмирует: "...У клинических рекомендации нет юридических признаков нормативного правового акта и если их нет, значит это не нормативно-правовой акт...", действительно, говоря о сути понятия, необходимо опираться на характерные его признаки, принципы, основные начала, которые и определяют его сущность - данная логика абсолютно правильна и обоснованна, поэтому целесообразно привести признаки нормативно-правового акта:
- представляет собой официальный письменный документ,
- имеет установленную форму и реквизиты,
- принимается в ходе правотворческой деятельности,
- принимается уполномоченным субъектом правотворчества,
- принимается на основе норм права,
- принимается в порядке, предусмотренном нормами права,
- устанавливает, изменяет или отменяет нормы права,
- имеет государственно-властный характер и обязателен для исполнения,
- адресован широкому кругу лиц,
- рассчитан на многократную реализацию.
Из представленных признаков, мы видим, что хоть некоторые признаки и соответствуют клиническим рекомендациям, все же, последние не принимаются в ходе правотворческой деятельности, поэтому не могут быть нормативно-правовым актом.

Абсолютно согласен в этом отношении с коллегами, но вопрос мой заключается в следующем: почему мы не применяем аналогичный подход, когда говорим о правовом обычае, почему если клинические рекомендации не относятся в нормативно-правовому акту, они вдруг заведомо, не понятно мне почему, стали правовым обычаем, т.е. источником права, могут ли они вообще являться таковым?...

Я думаю, чтобы быть последовательным в своих рассуждениях, необходимо обратиться опять же к определению правового обычая, и признакам, которые из него вытекают:
"Правовой обычай - фактически сложившееся, в течении длительного времени, в результате многократного повторения правила, регулирующие общественные отношения в определенной сфере, которые признаются обществом и государством в качестве общеобязательных норм права"
"Правовой обычай представляет собой неписаное правило поведения, сложившееся вследствие его фактического и многократного применения в течение длительного времени и признаваемое государством в качестве общеобязательного правила"
"Правовой обычай - это устойчивое правило поведения, сложившееся исторически и вошедшее в привычку".

Таким образом, можно выделить следующие признаки правого обычая:
- продолжительность существования (самый древний источник права),
- как правило (не всегда, но часто), устный характер,
- возникает не «сверху», а «снизу», всилу этого полнее выражает волю народа, его потребности,
- большая добровольность в исполнении (так как основан на привычке),
- носит консервативный и региональный характер,
- санкционированность государством.

Учитывая вышеизложенное, мы видим, что практически ничего из приведенного не то чтобы даже не подходит клиническим рекомендациям, а абсолютно им противоречит. Ведь что такое клинические рекомендации? Это продукт мыслительной деятельности отдельных людей, обладающих специальными знаниями в определенной отрасли медицинской науки, которые появляются через каждые несколько лет, обновляются, могут быть даже не связаны с той практикой, которая применялась до этого в большинстве лечебных учреждений, т.к. отражают введение новых медицинских технологий, знаний и пр.

По сути своей, то же самое можно сказать про любой медицинский учебник, но поскольку учебников очень много, в т.ч.и монографий, то ссылаться на них очень не удобно как в административной деятельности, так и в судебном процессе, для чего, по моему глубокому убеждению, и была принята попытка хоть как-то систематизировать и привести к общему знаменателю весь колоссальный объем различных школ и взглядов на отдельные отрасли медицинской науки в РФ.

Также хочу отметить как судебно-медицинский эксперт, занимающийся в т.ч. экспертизами правильности лечения, что очень часто клинические рекомендации справляются с возложенной на них функцией именно источника медицинских знаний.

Продолжая тему источников права, также хочется отметить, что если уж и пытаться сравнивать с ними клинические рекомендации (что по моему мнению не верно), то в таком случае, не стоит забывать о таком источнике права, как доктрина. Конечно, уже более 50-ти лет в нашей и большинстве стран мира, юридическая доктрина не может являться источником права, поэтому все юристы в один голос заявляют, что юридические учебники и пр. труды известных юристов призваны только разъяснять действующие нормы права и никак не быть их источником. Почему же тогда нет такого мнения относительно клинических рекомендаций...

Возможно, я в чем-то ошибаюсь, считая клинические рекомендации не более чем источником медицинских знаний,где-то имеются упущения в моей логике, поэтому буду благодарен, если более опытные коллеги мне укажут на это, т.к. в настоящее время я пока еще не услышал ни одного достаточного обоснования правового статуса клинических рекомендаций в виде правового обычая.
Просмотров: 264 Комментариев: 5 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.
09.08.2017 11:27
Клинические рекомендации  - первоначально медицинский обычай, источник медицинских знаний, но они закрепляют правила поведения в рамках профессиональной деятельности. Отклонения от правил профессиональной деятельности влекут меры юридической ответственности.
В системе ОМС в рамках Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 КР выступают источником права. В Приказе Минздрава России от 10.05.2017 N 203н тоже.
Клинические рекомендации в нынешнем виде санкционированы государством через дозволение: "Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают, в том числе с учетом результатов клинической апробации, и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи". (Ч.2 ст. 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).
Поскольку есть ГОСТ Р 56034-2014 "Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения", то на мой взгляд клинические рекомендации это некий медико-правовой обычай, т.к. они используются для оценки профессиональных действий и являются частью гипотезы и диспозиции нормативных правовых актов.
Ответить Ссылка 0
По моему мнению, клинические рекомендации (протоколы лечения) не должны быть нормативными правовыми актами. Это совсем ни к чему.
2. Медицинские работники обязаны:
1) оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями;
Но у каждого врача разная квалификация, у каждого свой и уровень профессиональных знаний. Тем более, принято решение, что лечащим врачам на участках с текущего года в связи с огрмным кадровым дефицитом в первичном звене не требуется полноценного профессионального образования. Даже врач-педиатр на участке сможет работать будучи полунеграмотным! Что никто и не скрывает. По всей видимости, как во время войны! Врачи поделены Минздравом РФ на участковых врачей и тех кому требуется для работы высшая квалификация (подготовка в интернатуре/ординатуре). На участке высшая профессиональная квалификация является избыточной. Но работать с высшей квалификацией на участке можно.
Но врач - это специалист, имеющий (во всяком случае, должен иметь) стандартную квалификацию. Для того, чтобы граждане получали медицинскую помощь единообразного качества, для максимально возможного на той или иной территории единообразия лечебно-диагностического процесса, были введены в практику медицинской деятельности клинические рекомендации (протоколы лечения). Они являются мерилом качества медицинских услуг. Иначе возникнет дискриминация населения, проживающего на разных территориях.
21) качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Клинические рекомендации (протоколы лечения) показывают врачу какого качества медицинской помощи гражданам требует от него государство.
В каждой отрасли имеются свои методические рекомендации. Даже для судей принимаются Постановления Пленума. Тоже для единообразия правоприменения при отправлении правосудия. Но поскольку профессиональная неграмотность врача (медицинского работника) может иметь тяжкие последствия для жизни и здоровья граждан, клинические рекомендации (протоколы лечения) стали документами, которые являются составной частью структуры правовых норм нормативных правовых актов.
Ответить Ссылка 0
13.08.2017 23:11
Прежде всего,  следует отметить сущность права как системы  норм (правил) поведения, регулирующих общественные отношения. Правовые нормы существуют в определенных формах. Именно эти формы и являются, по сути, источниками права. В данном случае мы рассматривает обычай как источник права, в частности,  в российском законодательстве – источник гражданского права.
Согласно ГК РФ (Ст.5 п.1) Обычаем признается сложившееся и широко применяемое в какой-либо области предпринимательской или иной деятельности, не предусмотренное законодательством правило поведения, независимо от того, зафиксировано ли оно в каком-либо документе.
Но в общественных отношениях существуют множество обычаев. Когда же обычай становится правовым? В юридической практике это возникает в случаях правоприменения.
Постановление Пленума ВС РФ от 23 июня 2015 года №25 определяет, что под обычаем, который в силу статьи 5 ГК РФ может быть применен судом при разрешении гражданско-правового спора, следует понимать не предусмотренное законодательством, но сложившееся, то есть достаточно определенное в своем содержании, широко применяемое правило поведения при установлении и осуществлении гражданских прав и исполнении гражданских обязанностей не только в предпринимательской, но и иной деятельности, например, определение гражданами порядка пользования общим имуществом, исполнение тех или иных обязательств.
Подлежит применению обычай как зафиксированный в каком-либо документе (опубликованный в печати, изложенный в решении суда по конкретному делу, содержащему сходные обстоятельства, засвидетельствованный Торгово-промышленной палатой Российской Федерации), так и существующий независимо от такой фиксации. Доказать существование обычая должна сторона, которая на него ссылается (статья 56 ГПК РФ, статья 65 АПК РФ).
Согласно пункту 2 статьи 5 ГК РФ обычаи, противоречащие основным началам гражданского законодательства, а также обязательным для участников соответствующего отношения положениям законов, иных правовых актов или договору, не применяются.
Что мы видим в правоприменении? Возможность признания клинических рекомендаций как правила поведения. Именно с этого момента клинические рекомендации, не являющиеся НПА, становятся не только источниками медицинских знаний, но и источниками права, так как являются правилами, регулирующими общественные отношения. А поскольку правоприменительная (судебная) система их признает, то они принимают статус обычая, имеющего отношения к праву, то есть наделяются юридической силой.
Ответить Ссылка 0
15.08.2017 09:28
Уважаемые коллеги, меня смущает факт того, что клинические рекомендации по своей сути АБСОЛЮТНО противоречат самому определению правого обычая, неужели на это можно закрывать глаза?
В том же ППВС от 23 июня 2015 года №25 говорится, что под обычаем  следует понимать сложившееся, то есть достаточно определенное в своем содержании, широко применяемое правило поведения. КР - это ни коим образом, не сложившееся правило поведения, поскольку,  не отражают они того, что широко применяется в стране, несут больше нового, отвечают последним нововведениям науки.
Правовой обычай существует как источник права в гражданском законодательстве - это и так понятно, статьи ГК свидетельствуют об этом, но ни одна статья не говорит прямо или косвенно о том, что нечто подобное КР может быть правовым обычаем.
Судебная практика крайне неоднозначна в отношении КР - кто-то признает, кто-то нет, да и потом, не та у нас страна, чтобы судебный прецедент был источником права.
То что, КР санкционированы государством -также не указывает именно на то, что КР являются правовым обычаем, санкционированность государством - далеко не единственный признак правого обычая.
Может именно потому, что КР уже санкционированы в какой-то мере государством, но еще не являются источником права, мы в настоящее время и наблюдаем тенденцию определить в будущем статус КР в виде НПА?
Ответить Ссылка 0
Клинические рекомендации (протоколы лечения) не являются правовым обычаем. Есть, конечно, схожие признаки. Кстати, птица и самолет имеют крылья и летают. Но у них есть существенные отличия. Обычаи - правила поведения, которые сложились стихийно, естественным путем. То есть возникли "снизу". То поведение, которое многократно повторялось, стало правилом, вошло в привычку и уже затем санкционируется государством в качестве дополнительного источника права. А клинические рекомендации и возникли-то не так давно, являются изобретением МЗ РФ, имеют форму писем МЗ РФ. Многие врачи этих клинических рекомендаций даже не читали. Так что признаки общие есть, но и разница между клиническими рекомендациями и обычаем достаточно приличная.
Ответить Ссылка 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.