Блог главного редактора
Компания: ООО "Центр медицинского права"
Должность: Управляющий

Страховые компании в ОМС ухудшают доступность бесплатной медицинской помощи или все же Минздрав России?

17.01.2021 14:53 Комментариев: 1 209
На экспертной площадке «Здравоохранение» 29 декабря эксперты ОНФ рассмотрели актуальные вопросы обязательного медицинского страхования.

ОНФ.jpg

Цитата с мероприятия.

«Сегодня утверждено 75 случаев основания для отказа страховой организации в выплате медицинской организации за оказание медицинской помощи в первичном звене. Кроме того, медицинские организации облагаются штрафами. А сложившийся недостаток средств главный врач вынужден покрывать за счет наращивания доли платных медицинских услуг, что приводит к ухудшению доступности бесплатной медицинской помощи», – сообщил Евгений Костюшов (главный врач ГБУЗ ЛО «Сертоловская городская больница», заслуженный врач РФ, председатель региональной общественной организации «Врачебная палата Ленинградской области», член президиума Национальной медицинской палаты).
Главный врач выстроил следующую цепочку причинно-следственных связей (см. картинку). Страховая медицинская организация (СМО) отказывает в оплате медицинской помощи и штрафует медицинскую организацию, что вызывает «прорехи» в бюджете, компенсируемые оказанием платных медицинских услуг населению.

Слайд1.JPG

При этом снижается доступность медицинской помощи для граждан (население вынуждено платить за медицинские услуги, которые должны быть предоставлены бесплатно).

Страховая медицинская организация отказывает в оплате медицинской помощи и штрафует медицинскую организацию, что вызывает «прорехи» в бюджете, компенсируемые оказанием платных медицинских услуг населению

Вроде бы все верно. Не так ли? Не было бы штрафной деятельности СМО – не пострадало застрахованное население.

Оказывается, в корне неверно.

СМО действует по тем условиям типового договора, заключаемого с медицинской организацией, в котором закреплена возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Данные условия, в части изъятий из стоимости медицинских услуг налагаемых штрафов, формируются на уровне Федерального фонда ОМС (Приказ ФФОМС от 28.02.2019 N 36), который в свою очередь находится под контролем Минздрава России (Председателем правления Федерального фонда ОМС по должности является Министр здравоохранения).

Слайд2.JPG

Таким образом, СМО действует по тем правилам, которые установило государство в лице Минздрава России, а не самостийно.

Если СМО эти правила не выполнит, то над ним стоит «надсмотрщик» – Территориальный фонд ОМС, контролирующий деятельность страховой компании, имеющий не только право, но и обязанность «выпороть» страховую компанию через применение к ней штрафных санкций, если последняя ненадлежаще проконтролировала медицинскую организацию.

ТФОМС.JPG

Таким образом получается, что доступность медицинской помощи для застрахованного лица ограничивается не действиями СМО, а регулятора – Минздрава России!
Просмотров: 209 Комментариев: 1 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.
Не согласен. Считаю, что руководители "провинившихся" (оштрафованных) мед.организаций "сваливают с больной головы на здоровую", вместо того, чтобы отлаживать уровень и качество работы своих подчинённых,
Ответить Ссылка 0