×
Авторизация
 |
25 апреля 2024 г. четверг |
АО «Медицина» столкнулась с новой судебной практикой отказа во взыскании сверх распределенных объемов медицинской помощи в ОМС?
Судебная практика взыскания медицинскими организациями со страховых компаний оплаты за сверх распределенные объемы медицинской помощи мне представлялась чрезвычайно устойчивой с учетом правовой позиции Верховного Суда, изложенной в "Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018)" (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018), повторенной в сотнях судебных актов.
Один из примеров:
Тем не менее, неожиданности случаются и иной судебный прецедент произошел с АО «Медицина», предъявившим АО «Страховая группа «Спасские Ворота-М» иск о взыскании 13 млн рублей за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сентябре 2019 года и не оплаченную ввиду выхода за пределы объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы.
Суд отказал в требованиях. Почему? Давайте разберемся. Привожу его доводы.
1. Данная медицинская помощь (сверх распределенных объемов) не входит в Территориальную программу ОМС.
2. Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке.
3. Превышение объемов финансового обеспечения по результатам медико-экономического контроля медицинской организацией не оспорен, значит она согласна с результатами контроля.
4. В порядке ч.1 ст. 779 Гражданского кодекса РФ страховая компания задания на оказание медицинских услуг сверх распределенных объемов не давала, следовательно, у нее отсутствует обязанность эти объемы оплатить.
5. Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке терпрограммы ОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции.
6. Медицинская организация обязана представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи только в пределах объемов медицинской помощи, распределенных Комиссией.
7. В случае превышения объемов медицинской помощи, выделенных ей Комиссией вопрос о пересмотре выделенных объемов медицинской помощи в целях их оплаты за счет средств ОМС может и должна урегулировать только с ней.
8. Стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.
9. В отсутствие решения комиссии о перераспределении объемов предоставления медицинской помощи отказ страховой компании в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является правомерным. Подобный отказ предусмотрен, как Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ, так и договором.
Поэтому суд посчитал утверждения АО «Медицина» о наличии у АО «Страховая группа «Спасские Ворота-М» задолженности голословным и необоснованным.
С точки зрения норм материального права все доводы суда вроде бы абсолютно убедительны, за исключением того, что услуги сверх объемов не входят в территориальную программу ОМС, но …. нигде не прозвучали контраргументы о том, что:
- медицинская организация, работающая в системе ОМС не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с тер. программой ОМС;
- возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи;
- медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.
Я не знаю, были ли данные доводы изложены в исковом заявлении АО «Медицина»?
Но мне представляется, что апелляционная жалоба будет подана и исковые требования все же будут удовлетворены.
Ведь суд апелляционной инстанции не может проигнорировать Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации, утвержденный Президиумом Верховного Суда Российской Федерации, а также основополагающие принципы охраны здоровья из Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ
Все же система обязательного медицинского страхования предназначена в первую очередь для пациентов – застрахованных лиц, а не для выполнения подзаконных нормативных правовых актов.
Один из примеров:
Тем не менее, неожиданности случаются и иной судебный прецедент произошел с АО «Медицина», предъявившим АО «Страховая группа «Спасские Ворота-М» иск о взыскании 13 млн рублей за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сентябре 2019 года и не оплаченную ввиду выхода за пределы объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы.
Суд отказал в требованиях. Почему? Давайте разберемся. Привожу его доводы.
1. Данная медицинская помощь (сверх распределенных объемов) не входит в Территориальную программу ОМС.
2. Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке.
3. Превышение объемов финансового обеспечения по результатам медико-экономического контроля медицинской организацией не оспорен, значит она согласна с результатами контроля.
4. В порядке ч.1 ст. 779 Гражданского кодекса РФ страховая компания задания на оказание медицинских услуг сверх распределенных объемов не давала, следовательно, у нее отсутствует обязанность эти объемы оплатить.
5. Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке терпрограммы ОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции.
6. Медицинская организация обязана представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи только в пределах объемов медицинской помощи, распределенных Комиссией.
7. В случае превышения объемов медицинской помощи, выделенных ей Комиссией вопрос о пересмотре выделенных объемов медицинской помощи в целях их оплаты за счет средств ОМС может и должна урегулировать только с ней.
8. Стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.
9. В отсутствие решения комиссии о перераспределении объемов предоставления медицинской помощи отказ страховой компании в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является правомерным. Подобный отказ предусмотрен, как Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ, так и договором.
Поэтому суд посчитал утверждения АО «Медицина» о наличии у АО «Страховая группа «Спасские Ворота-М» задолженности голословным и необоснованным.
С точки зрения норм материального права все доводы суда вроде бы абсолютно убедительны, за исключением того, что услуги сверх объемов не входят в территориальную программу ОМС, но …. нигде не прозвучали контраргументы о том, что:
- медицинская организация, работающая в системе ОМС не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с тер. программой ОМС;
- возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи;
- медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.
Я не знаю, были ли данные доводы изложены в исковом заявлении АО «Медицина»?
Но мне представляется, что апелляционная жалоба будет подана и исковые требования все же будут удовлетворены.
Ведь суд апелляционной инстанции не может проигнорировать Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации, утвержденный Президиумом Верховного Суда Российской Федерации, а также основополагающие принципы охраны здоровья из Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ
| Статья 4. Основные принципы охраны здоровья Основными принципами охраны здоровья являются: 1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; 2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ... 6) доступность и качество медицинской помощи; 7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; |
Все же система обязательного медицинского страхования предназначена в первую очередь для пациентов – застрахованных лиц, а не для выполнения подзаконных нормативных правовых актов.
