Пример заключения специалиста: «О наличии в медицинской документации объективных данных о сотрясении головного мозга»

ООО «Центр медицинского права»
Юридический (фактический) адрес: 644053, г. Омск, ул. XX Партсъезда 51,
ИНН 5506053366 КПП 550101001 тел.8-3812-670134

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА

На основании договора "О предоставлении заключения специалиста", заключенного 23.05.2011 г. между ОАО Страховая компания «Страхование» и ООО «Центр медицинского права», проведено исследование следующей медицинской и иной документации: 

1. Копия амбулаторной карты № ч442081 МУЗ Суровская ЦГБ на имя Иванова Ивана Владимировича.

2. Копия листка нетрудоспособности ВЭ 1344234 МУЗ Суровская ЦГБ на имя Иванова Ивана Владимировича.

3. Справка о лечении из МУЗ Суровская ЦГБ от 09.03.2011 г. на имя Иванова Ивана Владимировича.

4. Рентгенограмма черепа в 2-х проекциях от 12.02.2011 г.

Сведения о квалификации специалиста:

Врач-невролог высшей квалификационной категории, доктор медицинских наук, по договору с ООО «Центр медицинского права»

Перед специалистом поставлен следующий вопрос:

Исходя из предоставленных документов, характеризующих состояние здоровья Иванова Ивана Владимировича, 1984 г.р., проживающего по адресу: г. Суровск, ул. Лунная, д. 28, кв.62: амбулаторной карты № ч442081 МУЗ Суровской ЦГБ, листка нетрудоспособности ВЭ 1344234 МУЗ Суровской ЦГБ, справки о лечении из МУЗ Суровская ЦГБ от 09.03.2011 г., рентгенограммы черепа в 2-ух проекциях от 12.02.2011 г. имело ли у Иванова Ивана Владимировича сотрясение головного мозга?

Исследование

Амбулаторная карта № ч442081 МУЗ Суровской ЦГБ: имеется справка № 1349: дана Иванову С.В., в том, что он обращался в приемное отделение хирургического корпуса МУЗ БЦГБ 12.02.11 в 20.30 с диагнозом: Ушиб волосистой части головы. Сотрясение головного мозга?

14.02.2011 г. невролог: жалобы на головные боли, тошноту.12.02.2011 упал, ударился головой, теряя сознание. Объективно: горизонтальный нистагм при взгляде в обе стороны. Зрачки S=D=2 мм. Реакция зрачков на свет живая. Конвергенция S=D снижена. Девиации языка нет. Координаторные пробы выполняет хорошо. Расстройств чувствительности нет. Патологических знаков нет. Диагноз: Сотрясение головного мозга. Больничный лист с 14.02 по 22.02.2011 г. Лечение: … неразборчиво препарат (примечание специалиста)3 месяца, глицин 2 т. 3 р/д, пантогам пить 300 мг /1 таблетка пантогама - 250 мг (примечание специалиста)/ 3 р/д.
Постельный режим 10 дней. …. непонятное слово (примечание специалиста)
14.02.2011 г. офтальмолог: vis OD:OS=1,0:1,0 Глазное дно: ДЗН бледно-розовые, границы четкие. Артерии узкие. Вены полнокровные. Соотношение A:V=1:2. Периферия без особенностей. Диагноз: Ангиопатия сетчатки OU.

22.02.2011 г. Сохраняются головные боли, общая слабость. Объективно: Объективно: Состояние удовлетворительное, Cor: АД 130/80. Cor: тоны ритмичные. ЧСС 76. Pulm. Дыхание везикулярное. Живот б/особенностей. Координаторные пробы в норме. Диагноз: Сотрясение головного мозга от 12.02.2011 г. Б/лист продлить с 23.02 по 04.2011 г. Лечение невролога.

04.03.2011 г. Терапевт: б/лист с 14.02 по 04.03.2011 г., всего 19 дней. Жалоб нет. Объективно: Состояние удовлетворительное, Cor: АД 120/80. ЧСС 76. Pulm дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот без особенностей. Устойчив при ходьбе.  Диагноз: Сотрясение головного мозга. Резидуальные явления. Трудоспосбен. Б/лист закрыть, к труду с 05.03.2011 г.

Листок нетрудоспособности ВЭ 1344234 МУЗ Суровская ЦГБ: выдан с 14.02.2011 г., закрыт 04.03.2011 г. К труду 05.02.2011 г. Место работы: Общество с ограниченной ответственностью «Мега Суровск». Общее число дней нетрудоспособности 19.

Справка о лечении из МУЗ Суровская ЦГБ от 09.03.2011 г.: выдать Иванову Ивану Владимировичу 1984 г.р., в том, что он находился на лечении в поликлинике МУЗ СЦГБ с 14.02 по 04.03.2011 г. по поводу сотрясения головного мозга. Анамнез: травма в быту 12.02.2011 г., упал, ударился головой. Оказана медицинская помощь: глицин 2т 3 р/д, пантогам 1 т. 3 р/д – 3 мес. Б/лист с 14.02 по 04.03.2011 г. Явки 12.02.2011, 22.02.2011, 12.02.2011, 04.03.2011.

Использованная литература:

1. "Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)" (утв. Минздравом РФ N 2510/9362-34, ФСС РФ N 02-08/10-1977П от 21.08.2000)

Таблица

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ
(класс II по МКБ-10)

2. Сотрясение головного мозга / Б.А. Саркисян, Н.В, Бастуев, И.В. Паньков, B.C. Трубченков. — Новосибирск: Наука. Сибирская издательская фирма РАН, 2000. — 104 с.

Извлечение:

Сотрясение характеризуется потерей сознания на несколько секунд или минут. Может быть ретро-, кон-, антероградная амнезия на короткий период времени. Нередко наблюдается рвота. После восстановления сознания характерны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость. Другие вегетативные симптомы и нарушение сна. Отмечаются боли при движении глаз, иногда расхождение глазных яблок при чтении, повышение вестибулярной возбудимости. В неврологическом статусе могут выявляться непостоянная и негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, мелкоразмашистый нистагм, легкие оболочечные симптомы, исчезающие в течение первых 3—7 сут. Повреждения костей черепа отсутствуют. Давление ликвора и его состав без изменений. Общее состояние больных быстро улучшается в течение 1-й, реже 2-й нед. после травмы...

…. Таким образом, приведенные данные убедительно свидетельствуют о том, что диагноз сотрясения головного мозга может быть обоснован не только клиническими данными - неврологическими, офтальмологическими, отоневрологическими, установленными в динамике наблюдения за больными с ЧМТ, но и лабораторными данными и результатами инструментальных методов обследования…

… При судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью в случаях сотрясения головного мозга, подтвержденного объективными клиническими признаками и результатами лабораторно-инструментальных методов обследования…

… Объективизации сотрясения головного мозга могут косвенно способствовать различные функциональные исследования (электроэнцефалография, офтальмоскопия, ультразвуковая интракраниальная допплерография и др.). Наиболее информативным является отоневрологическое исследование (желательно с использованием электрогустометрии, аудиометрии, электронистагмографии).

Специалист подпись

30 мая 2011 г.

ВЫВОДЫ

Рассмотрев документы, представленные в распоряжение специалиста, с учетом поставленных на разрешение вопросов, вышеназванный специалист приходит к следующим выводам:

Вопрос

Имело ли у Иванова Ивана Владимировича сотрясение головного мозга?

Ответ на вопрос

Изучение представленной амбулаторной карты № ч442081 МУЗ Суровской ЦГБ на имя Иванова Ивана Владимировича показало, что обследование Иванова С.В., проведенное при обращении его в поликлинику недостаточно для объективной оценки наличия и вида травмы.

Клиническая картина состояния Иванова С.В. при обращении не соответствует сотрясению головного мозга. К типичным признакам сотрясения головного мозга относятся: головная боль, возбуждение или сонливость, плохая переносимость яркого света и громких звуков, спутанность сознания, головокружение и нарушения координации, потеря сознания – от нескольких секунд до нескольких часов, амнезия (обычно выпадают из памяти события, непосредственно перед травмой и/или сразу после травмы), смазанность речи, шум в ушах, двоение в глазах, судороги, различная величина зрачков, дезориентация во времени, пространстве, собственной личности и т.п.

Неврологическая симптоматика у Иванова С.В. по данным амбулаторной карты отсутствует. Единственными жалобами при обращении к неврологу 14.02.2011 г. являются головные боли и тошнота. Жалобы при первичном обращении в приемное отделение хирургического корпуса МУЗ БГЦБ не фиксированы, диагноз при этом установлен: Ушиб волосистой части головы. Сотрясение головного мозга? (под вопросом – примечание специалиста).

Анализ амбулаторной карты позволяет усомниться в наличии у Иванова С.В. черепно-мозговой травмы, которая могла бы быть получена им 12.02.2011 г. Сомнения обусловлены данными:

- из анамнеза непонятно обстоятельства травмы (упал, ударился головой, теряя сознание). Как упал, сила падения, свидетели происшедшего, на сколько секунд или минут терял сознание, было алкогольное опьянение или нет и т.д.;

- динамика состояния Иванова С.В. в раннем восстановительном периоде также не содержит каких-либо неврологических симптомов, позволяющих говорить о наличие повреждений головного мозга. Осмотр неврологом за все время лечения был один раз, последующие явки осмотр производил терапевт, поэтому оценить неврологический статус в динамике не представляется возможным;

- диагноз сотрясения головного мозга не подтверждается никакими объективными данными, за исключением горизонтального нистагма/нистагм (от греч. nystagmós — дремота) - непроизвольные быстрые ритмические движения глазных яблок (примечание специалиста) и «сниженной» конвергенции /принято говорить ослаблена конвергенция (примечание специалиста)/.

Исследования, которые проводятся при выявлении нистагма:
- позиционная проба,
- исследование походки,
- проба Ромберга,
- исследование вестибулоокулярного рефлекса,
- исследование горизонтальных и вертикальных саккад /саккады (от старинного французского слова, переводимого как «хлопок паруса») — это быстрые, строго согласованные движения глаз, происходящие одновременно и в одном направлении (примечание специалиста) / Иванову С.В. не проводились, а координаторные пробы при осмотре неврологом он выполняет хорошо.

Все перечисленное ставит под сомнение данный симптом. Последующие осмотры проводит врач-терапевт, т.е. неврологический осмотр в поликлинике не проводится.

Таблица

Сравнительная характеристика симптомов сотрясения головного мозга и фактического состояния Иванова С.В.

- проведенные инструментальные методы исследования: рентгенография черепа – без особенностей, при исследовании глазного дна: соотношение артерий и вен: 1:2, диагноз: ангиопатия сетчатки обоих глаз. Ангиопатия сетчатки при исследовании глазного дна не является специфическим синдромом при черепно-мозговой травме и может возникнуть при различных общих и системных заболеваниях — гипертонической болезни, сахарном диабете, заболевании почек и надпочечников, инфекционных заболеваниях и т.д.

Другие диагностические исследования: электроэнцефалография, реоэнцефалография, ультразвуковое исследование сосудов головного мозга не проводились.

Приведенные в амбулаторной карте данные с учетом их противоречивости, недостаточной информативности и объективности не позволяют достоверно диагностировать у Иванова С.В. данную черепно-мозговую травму.

Приведенное в таблице сопоставление принятых в нейрохирургии критериев оценки сотрясения головного мозга с симптомами, описывающими состояние Иванова С.В. на момент обращения в поликлинику, показывает, что данных, позволяющих оценить описанные клинические проявления, как сотрясение головного мозга не имеется.

Таким образом, при отсутствии характерных объективных неврологических симптомов, доказанных инструментальными методами наличие у Иванова С.В. сотрясения головного мозга не может являться достоверно установленным, что позволяет сделать вывод о том, что данное заболевание у Иванова И.В. отсутствовало.

Специалист подпись

30 мая 2011 г.

Подпись заверяю.

Управляющий ООО «Центр медицинского права» подпись А.В.Панов

30 мая 2011 г.