Пример заключения специалиста: «Об обоснованности выдачи листка нетрудоспособности гражданину в связи с диагнозом расстройство адаптации, пролонгированная депрессивная реакция»

ООО «Центр медицинского права»
Юридический (фактический) адрес: 644053, г. Омск, ул. XX Партсъезда 51,
ИНН 5506053366 КПП 550101001 тел.8-3812-670134

Заключение специалиста
Об обоснованности выдачи листка нетрудоспособности Ивановой А.В.

На основании договора «О предоставлении заключения специалиста» от 06.11.2011 г. между ОАО Омским филиалом Негосударственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московская финансово-промышленная академия» (ОМФ НОУ «МФПА») и ООО «Центр медицинского права» проведено исследование медицинской карты амбулаторного больного Ивановой А.В. из БУЗ «Больница № 25»

Сведения о квалификации специалиста:

Врач-невролог высшей квалификационной категории, доктор медицинских наук, по договору с ООО «Центр медицинского права»

Исследование:

Из медицинской карты амбулаторного больного Ивановой А.В. из БУЗОО «Больница № 25»

Больная Иванова Анна Владимировна, г.р. 25.11.1962 обратилась в БУЗОО «Больница № 25» 06.03.2011 г. по направлению амбулатории врачей общей практики «Городской больницы №2», врачом Баловой Оксаной Ивановной.

При обращении предъявляла жалобы: головокружение, утомляемость, сниженное настроение, тревога, страхи, нарушение сна, навязчивые мысли, ощущение комка в горле, одышка. Связывает данное состояние с психотравмирующей ситуацией на работе (конфликт на работе). В феврале 2011 г. была на больничном у участкового врача и невролога.

Поставлен диагноз: F 43.21 Расстройства адаптации. Пролонгированная депрессивная реакция. Назначено лечение: азафен 25 мг 3 р/д, тералиджен 5 мг н/н, луцетам 400 мг 2 р/д.

В связи с предъявляемыми жалобами, трудностями в реализации трудовой деятельности, возможным ухудшением состояния пациентки, назначения активного психофармакологического лечения, учитывая их побочные действия дополнительно затрудняющие свои трудовые обязанности, выдан больничный лист № 0412645 (согласно ВК №7 от 06.03.2011).

11.03.2011 – заключение психолога: Тест Люшера, беседа. Отклонение от аутогенной нормы 100 %. Высокий уровень тревоги 71 %нормы. Работоспособность снижена до 5 %. Истощение энергии. Страх. Внутренний конфликт между «желаемым» и «реальностью». Депрессивное реагирование. Видит себя в роли «жертвы». Трудно идет на компромиссы. Максимализм, трудности адаптации. Даны рекомендации.

За время лечения проведены параклинические исследования: 10.03.2011 анализ мочи (норма), анализ крови (норма). 

Временная нетрудоспособность - 28 дней. Больничный лист закрыт 02.04.2011, выписана к труду с 03.04.2011.

Специалист подпись

Выводы:

1. Согласно алгоритма диагностики тревожных состояний (Коротков С.В., Радюк О.М., 1998-2005. Об алгоритме), можно предположить, что у больной имели место симптомы, характерные как для расстройства адаптации, пролонгированной депрессивной реакции, так и для любого другого соматического заболевания. Для того, чтобы это говорило в пользу расстройства адаптации необходимо консультация терапевта и консультация невролога, что в данном лечебном учреждении не было проведено. В амбулаторной карте не отмечено, с каким диагнозом была Иванова А.В. на больничном листе у терапевта и невролога в феврале 2011 года, что играет очень важную роль при постановке диагноза и назначении лечения.

2. Назначение азафена 25 мг 3 р/д на протяжении всего лечения и последующая рекомендация продолжить прием 25 мг 2 р/д в течение 3-х месяцев с последующим уменьшением дозы: препарат азафен (трициклический антидепрессант) назначен в минимальной дозировке, которая не увеличивалась на протяжении лечения. Начальная доза Азафена для взрослых составляет 25-50 мг в 2 приема (утром и вечером), с постепенным увеличением дозы до 150-200 мг/сут (в некоторых случаях – до 400 мг). При достижении эффекта оставляют поддерживающую дозу 25-75 мг/сут. Т.о., азафен мягкий антидепрессант, как правило хорошо переносимый больными, назначенный в данном случае и при назначенной дозе хорошо переносимый Ивановой (как видно из амбулаторной карты – доза не менялась на протяжении лечения). И данный препарат не требует от больных исключения их из трудовой деятельности.

3. Препарат тералиджен – антипсихотический препарат (нейролептик) с низкой активностью, у больной Ивановой А.В. судя по дозировке и назначении на ночь, препарат был назначен как снотворный. Обычная дозировка, обоснованная фармококинетикой данного препарата в качестве успокаивающего, противоаллергического, противозудного средства по 10-40 мг в день, детям – по 7,5 25 в день, в психиатрической практике назначают до 100-400 мг в сутки, высшая доза для взрослых 500 мг в день. Больной Ивановой назначено 5 мг н/ночь, что в данном случае также говорит, что назначенный препарат не мог ограничивать трудоспособности Ивановой.

4. Препарат луцетам – ноотроп, широко применяемый в неврологической и психиатрической практике, положительно влияющий на обменные процессы и кровообращение головного мозга, хорошо переносится больными, был назначен Ивановой в дозе 400 мг 2 р/д, что говорит о очень маленькой дозировке данного препарата. Стартовая доза препарата назначается по 800 мг 3 р/д, после проявления результатов разовая доза постепенно снижается до 400 мг. Длительность лечения от 6 до 8 недель. Побочные проявления вышеперечисленных препаратов крайне редко, при каких либо побочных действиях, которые проявляются в первые дни, доза препарата снижается. В случае с Ивановой, лечение проводилось в одних (малых) дозах с рекомендацией снизить дозу азофена до 25 мг 2 р/д в последний день лечения перед выпиской на работу.

5. Назначенные препараты (азафен, тералиджен, луцетам), не являются активно психофармакологическими препаратами и в таких дозах, учитывая их побочные действия, не могут как либо ухудшить здоровье Ивановой и не могут дополнительно затруднять реализацию трудовых обязанностей Ивановой о чем говорится в обосновании больничного листа.

6. Временная нетрудоспособность 28 дней, которая укладывается в МКБ 10, но в данном случае необоснованна, так как не ограничивает трудоспособность в данной профессии.

Заключение:

В представленной медицинской документации имеет место объективное подтверждение необоснованной выдачи Ивановой А.В. листка нетрудоспособности с 06.03.2011 по 02.04.2011 г.

Специалист подпись

9 ноября 2011 г.

Подпись специалиста заверяю.

Управляющий ООО «Центр медицинского права» подпись А.В.Панов

9 ноября 2011 г.