Пример заключения специалиста «О возможности проведения с гражданином следственных действий (допроса) и иных процессуальных действий при наличии остеоартроза

ООО «Центр медицинского права»
Юридический (фактический) адрес: 644053, г. Омск, ул. XX Партсъезда 51,
ИНН 5506053366 КПП 550101001 тел.8-3812-670134

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА

 

27 мая 2011 г.

г. Омск

На основании договора «О составлении заключения специалиста» заключенного 21.05.2011 между гражданином Сизовым Николаем Петровичем и ООО «Центр медицинского права» проведено исследование медицинской и иной документации.

1. Ксерокопия медицинской карты амбулаторного больного из МУЗ б/н (из МУЗ Городская поликлиника № 1, г. Омск, ул. Ленина, 7/9) на имя Сизова Н.П. , 1965 г.р., на 12 листах.

2. Ксерокопия листка нетрудоспособности Серия ВЧ 5666666 на имя Сизова Н.П.

3. Рентгенограмма правого голеностопного сустава от 19.03.2011 г. на имя Сизова Н.П. (из МУЗ Городская поликлиника № 1, г. Омск, ул. Ленина, 7/9).

4. УЗ – исследование голеностопных суставов № 169793 от 10.04.2011 г. на имя Сизова Н.П. (многопрофильный центр современной медицины «Евромед», г. Омск, Съездовская ул., 29, корпус 3).

5. УЗ – исследование коленных суставов № 169719 от 10.04.2011 г. на имя Сизова Н.П. (многопрофильный центр современной медицины «Евромед», г. Омск, Съездовская ул., 29, корпус 3).

6. Ксерокопия страхового полиса добровольного страхования № 1323, серия № 423 на имя Сизова Н.П.

Сведения о квалификации специалиста:

Врач - невролог высшей квалификационной категории, доктор медицинских наук

Перед специалистом поставлены следующие вопросы:

Исходя из представленной медицинской документации: ксерокопии медицинской карты амбулаторного больного из МУЗ (из МУЗ Городская поликлиника № 1, г. Омск, ул. Ленина, 7/9), ксерокопии листка нетрудоспособности, рентгенограммы правого голеностопного сустава от 19.03.2011 г., данных УЗ – исследований голеностопных, коленных суставов.

1. Препятствует ли имевшееся заболевание у Сизова Н.П. проведению с ним следственных действий (допроса) и иных процессуальных действий в период с 19.03.10 по 03.04.10 и в период с 04.04.10 по 11.04.10?

2.Какова степень (категория) данного остеоартроза, каков лечебно-охранительный режим требуется при наличии данного заболевания?

Исследование

Данные медицинских документов:

1. Из ксерокопии медицинской карты амбулаторного больного из МУЗ б/н (из МУЗ Городская поликлиника № 1,г. Омск, ул. Ленина, 7/9) на имя Сизова Н.П. , 1965 г.р. видно, что Сизов Н.П. , г.р. 24.12.1965, проживает: ул. Труда д.1, кв.1, место работы: ООО «Арудо» обратился в МУЗ Городская поликлиника № 1, г. Омск, ул. Ленина, 7/9 19.03.2011 г. Лист уточненных диагнозов: 19.03.2011. диагноз: Артрозо-артрит правого голеностопного сустава. Болевой синдром. Лист контроля АД (артериального давления) 19.03.2011 г. АД 130/90. Направление к хирургу от 19.03.2011 г. с диагнозом: Артрозо-артрит правого голеностопного сустава.

Осмотр хирурга 19.03.2011 г. Температура 37,8 С. Жалобы: на боли в правом голеностопном суставе. Анамнез заболевания: травму отрицает. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Лимфоузлы видимой локализации без особенностей. Суставы: правый голеностопный сустав отечен, гиперемирован. Движения и пальпация резко болезненны. Диагноз: Артроз правого голеностопного сустава. Болевой синдром. Рекомендовано: компресс с димексидом, анальгин, индометацин, пртивовоспалительная мазь, мовалис 1,5 в/м № 5, Эл. форез с новокаином № 5, бионтрон. ЛН (лист нетрудоспособности) 19-26.03.2011. ФЛ (флюорография) В45609197.

Путевка в рентгенологическое отделение 19.03.2011 г. № истории болезни 4848 Сизов Н.П., 44 г. Предполагаемый диагноз Артрозо-артрит. Направляется для (р-скопии, р-графии) правого голеностопного сустава.

Анализ крови от 21.03.2011 (клинико-диагностическая лаборатория): показатели общ. анализа крови в пределах нормы, за исключением СОЭ 17 ммоль/л (норма для мужчин 2-10 ммоль/л).

Осмотр хирурга 26.03.2011 г. Жалобы: на болевой синдром в правом голеностопном суставе, в динамике уменьшились. Объективно: отек, гиперемия купировано, движения активные, умерено болезненные. Диагноз: Артрозо-артрит правого голеностопного сустава. Фиксирующая повязка, закончить в/м НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), с 27.03 – мовалис 15 mg, компресс продолжить, физиолечение. ЛН продолжить 27.03 – 03.04.2011 г.

R – графия правого голеностопного сустава от 19.03.2011 г.: на R – грамме правого голеностопного сустава определяется снижение высоты рентгеновской суставной щели, субхондральный склероз суставных поверхностей, краевые костные разрастания. Заключение: Деформирующий артроз голеностопного сустава II ст.

Осмотр хирурга 03.04.2011 г. Жалобы: на умеренный болевой синдром при движении, в покое не беспокоит. Объективно: правый голеностопный сустав без отека. Умерен. пальпация безболезненная. Движения активные несколько болезненные. Диагноз: Артрозо-артрит правого голеностопного сустава. Умеренный болевой синдром. Фиксирующая повязка, ограничение физических нагрузок, закончить курс мовалиса 15 mg, 1 р/д, местно: димексид, противовоспалительная мазь продолжить, закончить физиолечение (бионтрон). ЛН продлить 04.04 – 11.04.2011.

УЗИ коленных суставов протокол исследования № 169766 от 10.04.2011. номер карты: 187834. Описание: При исследовании правого коленного сустава – избыточной жидкости в полости не выявлено, суставная щель сужена с медиальной стороны остеофиты БК и БКК, гиалиновый хрящ на медиальном мыщелке БК с частичным износом, мениски обычной эхоструктуры, коллатеральные связки не изменены, в сухожилии 4-гл. мышцы бедра оссификаты в месте прикрепления к надколеннику. При исследовании левого коленного сустава – избыточной жидкости в полости не выявлено, суставная щель сужена с медиальной стороны, по краю суставной щели остеофиты БК и БКК, гиалиновый хрящ с частичным износом на медиальном мыщелке БК, коллатеральные связки не изменены, в медиальном мениске – гиперэхогенные линейные включения в теле мениска. Заключение: УЗ признаки Двустороннего гонартроза; дегенеративных изменений в медиальном мениске левого коленного сустава; хронического тендиноза сухожилия 4-гл. мышцы бедра правого коленного сустава.

УЗИ голеностопных суставов протокол исследования № 169767 от 10.04.2011. номер карты: 187754. Описание: При исследовании правого голеностопного сустава – незначительное количество в полости сустава, гиалиновый хрящ плохо дифференцируется из-за жидкости, передний контур таранной кости неровный из-за остеофитов, сухожилия всех групп обычной эхоструктуры, связочный аппарат не изменен. При исследовании левого сустава – избыточной жидкости в полости не выявлено, гиалиновый хрящ на таранной кости мене 2 мм, передний контур таранной кости неровный из-за остеофитов, сухожилия всех групп не изменены, в передней таранно-малоберцовой связке оссификаты. Заключение: УЗ признаки Двустороннего остеоартроза голеностопных суставов с признаками внутрисуставного воспаления справа; дегенеративных (посттравматических) изменений в связочном аппарате левого коленного (так написано) сустава.

Осмотр хирурга 11.04.2011 г. Жалоб активно не предъявляет. Объективно: голеностопный сустав без отека и гиперемии, движения в полном объеме, безболезненные. Диагноз: Артрозо-артрит правого голеностопного сустава. Фиксированная повязка 2 нед., мовалис 15 mg…до 1 мес., ЛФК (лечебная физкультура), массаж. ЛН закрыть 11.04.2011. К работе 12.04.2011 г. М 19-2.

2. Из ксерокопии листка нетрудоспособности Серия ВЧ 5608184 видно, что Сизов Николай Петрович, находился на листке нетрудоспособности первично по поводу заболевания на амбулаторном режиме с 19.03.2011 по 26.03.2011, с 27.03.2011 по 03.04.2011, с 04.04.2011 по 11.04.2011 у хирурга. Приступить к работе 12.04.2011 г.

3. Из рентгенограммы правого голеностопного сустава от 19.03.2011 г. на имя Сизова Н.П.: на рентгенограмме: суставные поверхности склерозированы, сужена рентгенологическая суставная щель.

4. Из ксерокопии страхового полиса добровольного страхования № 1323, серия № 423 видно, что Застрахованный: Сизов Николай Петрович, г.р. 24.12.1965, проживает ул. Ямская, 21-15. Страхователь: Сизов Николай Петрович, г.р. 24.12.1965, проживает ул. Ямская, 21-15. Доп. Условия: МУЗ ГП № 1. Программа ДМС: ПСП-15. Страховщик: Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания РОСТОК».

Нормативные документы:

1. «Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации» от 18.12.2001 №

174-ФЗ (принят ГД ФС РФ 22.11.2001) (ред. от 07.03.2011) (с изм. и доп., вступающими в силу с 11.03.2011)

Статья 80. Заключения и показания эксперта и специалиста

3. Заключение специалиста – представленное в письменном виде суждение по вопросам, поставленным перед специалистом сторонами.

Глава 28. ПРИОСТАНОВЛЕНИЕ И ВОЗОБНОВЛЕНИЕ

ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО СЛЕДСТВИЯ

Статья 208. Основания, порядок и сроки приостановления предварительного следствия

1. Предварительное следствие приостанавливается при наличии одного из следующих оснований:

4) временное тяжелое заболевание подозреваемого или обвиняемого, удостоверенное медицинским заключением, препятствует его участию в следственных и иных процессуальных действиях.

2. "Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)" (утв. Минздравом РФ N 2510/9362-34, ФСС РФ N 02-08/10-1977П от 21.08.2000)

3. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.08.2007 N 514 (ред. от 18.12.2008) "О Порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 13.11.2007 N 10376)

Приложение

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 01.08.2007 г. N 514

ПОРЯДОК

ВЫДАЧИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ЛИСТКОВ

НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

60. При заполнении лицевой стороны листка нетрудоспособности:

в строке "Режим" указывается вид предписанного лечебно-охранительного режима: стационарный, амбулаторный, санаторный;

Извлечение

Таблица 13

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ПРИ БОЛЕЗНИ КОСТНО - МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И

СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

(класс XIII по МКБ-10)

Код по МКБ-10	Номер строки по форме N 16-ВН	Наименование болезни по МКБ-10	Особенности клинического течения болезни, вида лечения и пр.	Ориенти- ровочные сроки ВН (в днях)
1	2	3	4	5
М00-М25	Артропатии
М 19.2	69,70	Первичный генерализованный (остео) артроз		10-25

Использованная литература:

1. «Производство дознания органами внутренних дел: некоторые процессуальные и организационные аспекты» (А.С. Есина) (Подготовлен для системы консультант Плюс, 2008)

Извлечение

….

«В практической деятельности уже сложилось представление о том, что тяжелым, применительно к положениям ст. 208 УПК РФ, будет считаться такое заболевание, при котором лицо не может передвигаться за пределами помещения, в котором оно находится, или ему установлен постельный режим, или в силу тяжкого физического недомогания оно не может совершать какие-либо действия».

….

2. «Криминалистический комментарий к процессуальному порядку производства следственных действий по УПК России» (Баев О.Я., Солодов Д.А.) (Подготовлен для системы Консультант Плюс, 2008)

Извлечение

«Под следственными действиями в криминалистической и уголовно-процессуальной теории (Р.С. Белкин, В.А. Образцов, С.А. Шейфер, В.Ю. Шепитько и др.) принимаются закрепленные уголовно-процессуальным законом отдельные комплексы познавательных и удостоверительных операций, направленные на собирание, исследование, использование и оценку доказательств».

3. А.А. Ивин. Логика: для юристов : Учебное пособие. –М.: Гардарики, 2003 , с. 63

Извлечение

«Смысл, выражаемый грамматически правильным предложением, называется суждением».

4. «Медико-социальная экспертиза Онкология. Ортопедия» С.Н. Пузин, Д.И. Лаврова. Изд. «Медицина», 2011 г.

Извлечение

«Критерии оценки степени нарушения функций нижней конечности

Голеностопный сустав.

Незначительная степень нарушения функций: тугоподвижность сустава, без контрактуры.

Умеренная степень нарушения функций: сгибание – до 120–134º, разгибание – до 95º, анкилоз в функционально выгодном положении (под углом 90-95º).

Выраженная степень нарушения функций: сгибание – менее 120º, разгибание – более 95º.

Значительно выраженная степень нарушения функций: анкилоз в функционально невыгодном положении».

5. «Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации» М.В. Коробов, В.Г. Помников. Изд. «Гиппократ», 2004 г.

Извлечение

«Незначительное нарушение стато-динамической функции сопровождается незначительным нарушением функции пораженного сустава (амплитуда движений в суставе уменьшена не более чем на 10 % от нормы). Боли ноющего характера в области пораженного сустава появляются после длительной ходьбы (3-5 км) или значительной становой нагрузки, исчезают после кратковременного отдыха, темп ходьбы более 90 шаг/мин. Рентгенологически определяется I стадия процесса. Срыва компенсаторных механизмов локомоторного аппарата нет».

«Стойкое незначительное нарушение статико-динамической функции при остеоартрозе I, II стадии одного сустава не приводит к ограничению жизнедеятельности…».

6. «Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных с артрозами (Учебное пособие). Федеральный научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Минтруда России. Москва-2002 г.

Извлечение

«…больных с артрозами голеностопных суставов первой и второй стадией, требующих консервативных методов лечения (лекарственная терапия, физиотерапия, лечебная физкультура и массаж, санаторно-курортное лечение), …. с тяжелой степенью поражения суставов - решение вопросов артродеза при невозможности снятия болевого синдрома».

Специалист подпись

ВЫВОДЫ

Рассмотрев документы, представленные в распоряжение специалиста, с учетом поставленных на разрешение вопросов, вышеназванный специалист приходит к следующим выводам:

Вопрос 1

Исходя из представленной медицинской документации: ксерокопии медицинской карты амбулаторного больного из МУЗ (из МУЗ Городская поликлиника № 1,г. Омск, ул. Ленина, 7/9), ксерокопии листка нетрудоспособности Серия ВЧ 5608184, рентгенограммы правого голеностопного сустава от 19.03.2011 г., данных УЗ – исследований голеностопных, коленных суставов препятствует ли имевшееся заболевание у Сизова Н.П. проведению с ним следственных действий (допроса) и иных процессуальных действий в период с 19.03.10 по 03.04.10 и в период с 04.04.10 по 11.04.10?

Ответ на вопрос 1

Медицинская карта амбулаторного больного Сизова Н.П. из МУЗ Городская поликлиника № 1, г. Омск, ул. Ленина, 7/9 датирована последней записью 11.04.2011 г., что по факту подтверждается закрытием листка нетрудоспособности. Таким образом, по состоянию в период с 19.03.11 по 03.04.11 и в период с 04.04.11 по 11.04.11 исходя из представленной медицинской документации:

- ксерокопии медицинской карты амбулаторного больного из МУЗ б/н (из МУЗ Городская поликлиника № 1, г. Омск, ул. Ленина, 7/9);

- ксерокопии листка нетрудоспособности Серия ВЧ 5666666;

- рентгенограммы правого голеностопного сустава от 19.03.2011 г.;

- УЗ – исследования голеностопных суставов № 169767 от 10.04.2011 г.

проведение с Сизовым Н.П. следственных действий (допроса) и иных процессуальных действий не имело медицинских противопоказаний, потому что имеющееся у гр-на Сизова Н.П. заболевание: «Артрозо-артрит правого голеностопного сустава» не обладает признаками тяжелого заболевания: не представляет угрозу для жизни Сизова Н.П., не ограничивает передвижение Сизова Н.П. за пределами помещений, в которых он находился, не обусловлено соблюдением требований постельного режима.

Создание условий у больного для физической нагрузки, каким является проведение следственных действий, для гражданина Сизова Н.П. не имеет медицинские противопоказания и не ухудшит состояние больного с развитием каких-либо осложнений.

Вопрос 2

Исходя из представленной медицинской документации: ксерокопии медицинской карты амбулаторного больного из МУЗ (из МУЗ Городская поликлиника № 1, г. Омск, ул. Ленина, 7/9), ксерокопии листка нетрудоспособности Серия ВЧ 5666666, рентгенограммы правого голеностопного сустава от 19.03.2011 г., данных УЗ – исследований голеностопных, коленных суставов какова степень (категория) данного остеоартроза, каков лечебно-охранительный режим требуется при наличии данного заболевания?

Ответ на вопрос 2

Исходя из представленной медицинской документации: ксерокопии медицинской карты амбулаторного больного из МУЗ (из МУЗ Городская поликлиника № 1,г. Омск, ул. Ленина, 7/9), ксерокопии листка нетрудоспособности Серия ВЧ 5608184, рентгенограммы правого голеностопного сустава от 19.03.2011 г., данных УЗ – исследований голеностопных, коленных суставов у Сизова Н.П. в период с 19.03.10 по 03.04.10 и в периодс 04.04.10 по 11.04.10имеет место заболевание: Артрозо-артрит¹ правого голеностопного сустава.

Указанное заболевание носит постоянный (хронический) характер с периодами обострения и ремиссии. В большинстве случаев течение артроза длительное, хроническое с медленным нарастанием симптомов. Данное заболевание не требует постоянного наблюдения и лечения, а лишь в периоды обострений с выраженным болевым синдромом, чаще при более поздних стадиях заболевания. В стадию ремиссии проводится профилактическое лечение, включая санаторно-курортное. При исследовании у гражданина Сизова Н.П. были выявлены следующий комплекс субъективных и объективных симптомов:

- боли в правом голеностопном суставе, уменьшение болевого синдрома при лечении (боль только при движении, в покое не беспокоит) /из медицинской карты больного из МУЗ (из МУЗ Городская поликлиника № 1, г. Омск, ул. Ленина, 7/9)/;

- при объективном осмотре: 19.03.2011 г. правый голеностопный сустав отечен, гиперемирован, движения и пальпация резко болезненные, 11.04.2011 г. голеностопный сустав без отека и гиперемии, движения в полном объеме, безболезненные /из медицинской карты больного из МУЗ (из МУЗ Городская поликлиника № 1, г. Омск, ул. Ленина, 7/9)/;

- при рентгенографии правого голеностопного сустава от 19.03.2011 г.: - снижение высоты рентгеновской суставной щели, субхондральный склероз суставных поверхностей, краевые костные разрастания. Заключение: Деформирующий артроз голеностопного сустава II ст. /из медицинской карты больного из МУЗ (из МУЗ Городская поликлиника № 1, г. Омск, ул. Ленина, 7/9)/;

при УЗИ голеностопных суставов протокол исследования № 169767 от 10.04.2011. номер карты: 187754, при исследовании правого сустава – незначительное количество в полости сустава, гиалиновый хрящ плохо дифференцируется из-за жидкости, передний контур таранной кости неровный из-за остеофитов, сухожилия всех групп обычной эхоструктуры, связочный аппарат не изменен. При исследовании левого сустава – избыточной жидкости в полости не выявлено, гиалиновый хрящ на таранной кости мене 2 мм, передний контур таранной кости неровный из-за остеофитов, сухожилия всех групп не изменены, в передней таранно-малоберцовой связке оссификаты. Заключение: УЗ признаки Двустороннего остеоартроза голеностопных суставов с признаками внутрисуставного воспаления справа /из многопрофильного центра современной медицины «Евромед», г. Омск, Съездовская ул., 29, корпус 3/.

Таким образом, учитывая вышеперечисленные симптомы, у Сенина Н. Н. имело место 2 стадия артроза, что не требует стационарного лечения, а лишь амбулаторного лечения в период обострения при ориентировочных сроках временной нетрудоспособности от 10 до 25 дней. Временная нетрудоспособность у Сизова Н.П. составила 23 дня, что укладывается в ориентировочные сроки временной нетрудоспособности. В период с 19.03.10 по 03.04.10 и в периодс 04.04.10 по 11.04.10 у Сизова Н.П. имело место незначительное нарушение стато-динамической функции, которое не могло привести к ограничению основных категорий жизнедеятельности (Жизнедеятельность – совокупность видов деятельности человека, которые в основном составляют необходимые компоненты его повседневной жизни в соответствии с полом и возрастом. Ограничение жизнедеятельности – полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью (примечание специалиста ) при данной патологии:

- ограничению способности к самостоятельному передвижению – способность самостоятельно перемещаться в пространстве, сохранять равновесие тела при передвижении, в покое и перемене положения тела, пользоваться общественным транспортом;

- ограничению способности к самообслуживанию - способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе навыки личной гигиены, что по факту подтверждается закрытием листка нетрудоспособности.

Таким образом, в настоящее при обострении заболевания «Артрозо-артрит правого голеностопного сустава» Сизов Н.П. нуждается в амбулаторном режиме, ему также не противопоказан санаторный режим при проведении профилактического лечения. (Артроз (остеоартроз) – дистрофическое заболевание суставов, связанное с медленной дегенерацией и разрушением внутрисуставного хряща. С течением времени появляется перестройка суставных концов костей, воспаление и дегенерация околосуставных тканей. Артроз может быть первичным – на фоне возрастных и/или биомеханических изменений или вторичным, например, после травмы, на фоне сахарного диабета или болезней щитовидной железы. Характерные симптомы – боль при нагрузке, стихающая в покое, ограничение подвижности и хруст в суставе, напряжение мышц в области сустава, возможно периодическое появление припухлости, постепенная деформация сустава. Без правильного лечения артроза, подверженный артрозу сустав не только разрушается сам, но и нарушает биомеханику позвоночника и других суставов. Клинические критерии, позволяющие поставить диагноз «остеоартроз»: боль в суставах, возникающая в конце дня и/или в первой половине ночи, а также после механической нагрузки, уменьшающаяся в покое, наличие деформации сустава за счет костных разрастаний (примечание специалиста)

Специалист подпись

27.05.2011 г.

Подпись специалиста заверяю.

Управляющий ООО «Центр медицинского права» подпись А.В.Панов

27.05.2011 г.