Блог главного редактора
Компания: ООО "Центр медицинского права"
Должность: Управляющий

У медицинских организаций возникли существенные риски неполучений оплаты медицинской помощи сверх распределенных объемов

10.09.2020 05:31 Комментариев: 2 787
На прошлой неделе я рассказывал о том ,что АО «Медицина» столкнулась с новой судебной практикой отказа во взыскании сверх распределенных объемов медицинской помощи в ОМС?
На тот момент я посчитал, что подобное это - исключение из уже сложившейся судебной практики.

Видимо, я ошибся, судебная практика начинает разворачиваться в противоположную сторону и формируется она в московском регионе, откуда распространится, скорее всего, по всей стране.


Что же произошло? Давайте рассмотрим.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины Федерального медико-биологического агентства» в июне текущего года взыскало с АО «Медицинская акционерная страховая компания» 1 589 422 руб. долга за оказанную сверх распределенного объема медицинскую помощь.

Доводы суда были обычными - действующее законодательство не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» и Московский городской фонд обязательного медицинского страхования подали апелляционные жалобы, в которых просили решение суда первой инстанции отменить, поскольку судом не полностью вынесены обстоятельства, имеющие значение по делу.
Апелляционная жалоба.JPG
И суд требования апелляционных жалоб 3 сентября удовлетворил. Какие аргументы им были использованы?

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не может быть изменен в одностороннем порядке. Следовательно, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни данный договор не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Фактические действия медицинской организации по превышению установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания являются изменением в одностороннем порядке существенных условий договора, что, в т.ч. в в силу п. 1 ст. 310 ГК РФ не допускается.

Вывод суда первой инстанции о том, что медицинская организация не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам, имеющим полисы обязательного медицинского страхования и вынуждена оказать медицинскую помощь в объёме, превышающим установленный Комиссией, противоречит действующему законодательству.

Частью 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗи пунктом 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным: (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

ФГБУ ФНКЦ ФХМ ФМБА не представлено доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС, как и отсутствуют доказательства, что оказание медицинской помощи застрахованным лицам не может быть перенесено на более поздние периоды ведь наличие очередности и сроков ожидания соответствует программе государственных гарантий и не является отказом.
Нет доказательств.JPG
Объемы медицинской помощи, как и средства бюджета ТФОМС, предназначенные для их оплаты, имеют конечный характер.

Удовлетворение заявок одних медицинских организаций по наделению их дополнительными объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно означало бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу медицинских организаций, бесконтрольно превышающих установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Еще интересная цитата от апелляционного суда:

«Нарушением, предусматривающим неоплату (неполную оплату) медицинской помощи является не отказ в оказании медицинской помощи, а предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи».
Видимо, суд не знает о том, что по приказу ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" в Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) включен и необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Что следует из этого судебного прецедента апелляционной инстанции?

1. У медицинских организаций, вышедших за пределы распределенных объемов медицинской помощи 2019-2020 годах, возникают существенные риски не получить оплату за ее оказание в судебном порядке.

2. А у застрахованных лиц появляются риски не получить медицинскую помощь в плановом порядке по мотиву: объемы распределенной медицинской помощи закончились со ссылкой на приказ ФФОМС 36.
Отказ пациенту.JPG
Правда такое основание вообще не звучит в Федеральном законе от 29.11.2010 N 326-ФЗ, а закон по юридической силе значимее, чем подзаконный нормативный правовой акт.

В общем впереди очередные проблемы для медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования.
Просмотров: 787 Комментариев: 2 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.
У медучреждения нет другого пути, кроме как в кассацию. И дальше - до Верховного. Иначе сформируется нехорошая практика, и могут пострадать все организации, работающие в системе ОМС.
Ответить Ссылка 0
13.09.2020 04:49
Александр Коршунов пишет :
У медучреждения нет другого пути, кроме как в кассацию. И дальше - до Верховного. Иначе сформируется нехорошая практика, и могут пострадать все организации, работающие в системе ОМС.
МЗ РФ своим  приказом 108н и ФФОМС приказом 36 такой практики и добивается.
Ответить Родитель Ссылка 0