Председателю Состава филиала №__ Федерального
государственного учреждения «Главное бюро МСЭ по
_____________ области»
ФИО
адрес
от
ФИО, прож:
адрес
телефон

Заявление

о направлении на медико-социальную экспертизу

В период с 04.07.07 г. по 16.07.07 г. я находился на лечении в МУЗ ________, куда был доставлен бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом: ОНМК по ишемическому типу в бассейне ВБА (левого полушария головного мозга и обоих полушариях мозжечка) на фоне церебрального атеросклероза, артериальной гипертензии /сопутствующие заболевания: АГ 3, риск 4, осложненная. ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз, пароксизмальная форма мерцательной аритмии, ХСН 2А ФК 2-3/. Был выписан с некоторым улучшением, однако в этот же день по скорой доставлен уже в МУЗ ________, где находилась до 09.08.07 г. включительно по поводу: Повторного ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой СМА, глубокий правосторонний гемипарез, сенсорная афазия. Атеросклероз сосудов головного мозга. Гипертоническая болезнь III, осложненная Р 4, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Блокада передней ветви ЛНПГисса, ХСН I.

На сегодняшний день я совсем не встаю с постели, нуждаюсь в постоянном уходе посторонних лиц, которые кормят меня с ложечки, меняют памперсы, производят гигиенический уход и др.

На основании изложенного и в соответствии со ст.20 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», п.п.15,16 «Правил признания лица инвалидом» /утв. Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 г. № 95/, п.10.3. «Порядка организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации» /утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 14.03.2007 г. № 170/,

ПРОШУ:

1.Организовать проведение необходимого диагностического обследования и лечения в соответствии с заболеваниями, которыми я страдаю.

2. Направить меня в установленном порядке на медико-социальную экспертизу.

Дата Подпись

Назад в раздел