Telegram Право-мед.ру

Актуальные новости о здравоохранении, правовых аспектах и охране здоровья для профессионалов и интересующихся

Подписаться в Telegram
Блог Ксении Бархатовой
Компания: СПб ГБУЗ «Детский центр восстановительной медицины и реабилитации №3», СПб ГБУЗ "Городская стоматологическая поликлиника", ФГБУ "Дом ветеранов сцены имени М.Г. Савиной (пансионат)" Управления делами Президента РФ
Должность: Начальник отдела закупок, юрист, медиатор

Проблема оплаты счетов по иногородним пациентам

13.05.2022 20:00 Комментариев: 0 1699
Мои коллеги из частной клиники, участвующей в реализации медицинской помощи по ОМС, столкнулись с проблемой оплаты счетов по иногородним пациентам. Как оказалось у некоторых пациентов отсутствовало направление из медицинской организации прикрепления по форме №057/у-04.
При разборе данного вопроса выяснилось, что проблема возникает во многих регионах , но при разрешении данных споров в судебном порядке суды ссылались на то, что гражданин вправе самостоятельно выбирать, куда обратиться за медпомощью, а медорганизация не вправе ему отказать, а также, что основанием для оплаты «межтеров» является не наличие направления, а наступление страхового случая, то есть «совершившегося события – заболевания, травмы, иного состояние здоровья застрахованного лица, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС».
Интересно и то, что Верховный суд РФ ранее поддерживал также точку зрения, что застрахованные граждане вправе самостоятельно обращаться за первичной специализированной помощью в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС без какого-либо направления.
Практика стала меняться после следующего судебного дела, которое разбиралось в журнале Vademecum.
Оренбургский ТФОМС пытался получить от Самарского терфонда средства за оказанную самарцам специализированную медпомощь на общую сумму 8,6 млн рублей. По всем выставленным за 2017–2020 годы счетам Оренбург получил отказ в связи с отсутствием у пациентов направления «из медицинской организации прикрепления» – именно этот дефект с кодом 53 (некорректное заполнение счетов) Самарский ТФОМС выявил посредством медико-экономического контроля. Как сочли затем все инстанции арбитража, получившие медуслуги в оренбургских больницах самарские пациенты должны были получать направления на лечение исключительно в Самарской области.
В октябре 2021 года отказные решения арбитражей поддержал и Верховный суд РФ, подчеркнув, что «иное толкование Оренбургским ТОФМС положений законодательства применительно к установленным фактическим обстоятельствам дела <…> не является основанием для отмены обжалуемых судебных актов».
Также 08.09.2021 г. за № 00-10-30-2-06/5050 вышло письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования "О причинах неоплаты счетов территориальными фондами обязательного медицинского страхования по месту оформления полисов ОМС за оказанную застрахованным лицам специализированную медицинскую помощь в плановой форме медицинскими организациями Московской области."
В данном письме фонд разъясняет подмосковным коллегам, что без направления лечащего врача амбулаторной медорганизации, к которой прикреплен пациент, медпомощь в регионе его пребывания не оплачивается. То есть, согласно 323-ФЗ, направление 57/у-04 вправе выписать только тот, кто выполняет «функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медпомощи в период наблюдения за ним и его лечения», а такой специалист находится в организации, которую застрахованный выбрал для получения первичной медико-санитарной помощи.
Многие юристы все-таки считают, что нужно обжаловать отказы по оплате в арбитражных судах с учетом разных позиций судов регионов, что я и посоветовала моим коллегам.
Просмотров: 1699 Комментариев: 0 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.