×
Авторизация
 |
25 октября 2020 г. воскресенье |
Иски пациентов в отношении качества медпомощи во время коронавирусной пандемии: о гражданско-правовой ответственности и вине юридического лица
Немного теории.
Для начала разберём, что такое юридическая ответственность, разновидностью которой является гражданско-правовая.
Ответственность – это, прежде всего обязанность или как говорит видный правовед Смирнов В.Н. «ущербная обязанность». С другой стороны – это отношение, правовое отношение между государством и юридическим лицом (медицинская организация – лицензиат!), при этом управомоченный орган государства (тот, который имеет право, в нашем случае – судебный орган или территориальное управление Росздравнадзора) наделён полномочиями применить к правонарушителю принуждение, а у нарушителя (медицинской организации) возникает обязанность претерпеть ущерб (в нашем случае – материальный).
Далее – совсем немного теории экстраординарного правового регулирования, в преломлении к российской правовой системе.
Вспышка COVID-19 признана 30.01.2020 Всемирной организацией здравоохранения «чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения», имеющей международное значение.
Генеральный директор ВОЗ Тедрос Гебрейесус 11.03.2020 объявил о пандемии COVID-19 и поставил четыре основные задачи.
Во-первых, принятие мер по обеспечению готовности.
Во-вторых, выявление больных, оказание им помощи и лечения.
В-третьих, предупреждение дальнейшего распространения инфекции.
В-четвертых, поиск инновационных решений и изучение опыта.
Это – международно-публичный уровень. На уровне нашей страны – применение ст.ст. 51 и 52 Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» - в виде Постановлений Главного санитарного врача №7, основанного на рекомендация ВОЗ.
На уровне границ медицинской организации – территория базового санэпидрежима (каждая медорганизация или субъект меддеятельности – лицензиат и одновременно объект, на который выдано сан-эпидзаключение), который трансформируется в режим «по недопущению внутрибольничного распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19»(приказ № 198н Минздрава от 19 марта 2020г.), являющийся неотъемлемой частью временного порядка организации медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19.
Вне границ медицинской организации (они должны быть юридически определены!) действует «режим повышенной готовности на территории, на которой существует угроза возникновения чрезвычайной ситуации или в зоне чрезвычайной ситуации» в рамках реализации которого существует возможность установления «обязательных для исполнения гражданами и организациями правил поведения».
ЧТО ПРИНИМАТЬ ВО ВНИМАНИЕ В ЛЮБОМ СЛУЧАЕ
Судебная коллегия по гражданским делам Верховного суда в многочисленных своих актах отметила, что недопустимо возлагать бремя доказывания на истцов обстоятельств, касающихся некачественного оказания гражданину медицинской помощи и причинно-следственной связи между этим событием и вредом здоровью (смертью пациента).
При этом доказывать качество оказания медицинской помощи должна сама медицинская организация, а не пациент или его родственники, с учётом того, что судебно-медицинская экспертиза не имеет заранее установленной силы, и суд её будет оценивать наряду с остальными доказательствами.
Что общего почти у всех «ковидных» дел, (дел, осложнённых коронавиротической составляющей)?
Отдельно выделю иски о ненадлежащем оказании медицинской помощи при лечении пациента с уже выявленной коронавирусной инфекцией – данная категория дел близка к «классическим» врачебным делам, когда ответчику надо доказывать надлежащее качество оказанной помощи. Особенность здесь – ходатайствуем о привлечении в качестве клинического специалиста эпидемиолога.
Абзац из возможного варианта ходатайства о назначении СМЭ
В связи с тем, что в процессе рассмотрения дела возникли вопросы, требующие специальных знаний и руководствуясь ст. 79, 82 ГПК РФ,
прошу суд:
I. Назначить комплексную судебно-медицинскую, качества оказания медицинской помощи, экспертизу с обязательным привлечением, помимо прочих, специалистов в области: эпидемиологии, пульмонологии, анестезиологии, реабилитологии _____________ (список формируется в зависимости от конкретного дела) на
разрешение которой поставить следующие вопросы:
II. __--------------------------------------------------
Относительно остальных категорий следует сказать следующее.
Общетеоретический подход – доказать отсутствие вины медицинской организации в заражении конкретного пациента.
Вина в форме умысла или неосторожности – для гражданского процесса значения в разрезе наступления деликтной (внедоговорной ответственности) значения не имеет.
Определяется степень вины для определения размера компенсации морального вреда.
Как определять степень вины?
Исследуем ст. 401 Гражданского кодекса РФ. В ней содержится указание на обстоятельства, исключающие вину лица (в судебной медицине – несчастный случай) – принятие ИСЧЕРПЫВАЮЩИХ мер для надлежащего исполнения обязательства при должной степени заботливости и осмотрительности.
Из этого заключаем с обоснованностью: вина медицинской организации как юридического лица – гражданского ответчика выражается в таком отношении к своим действиям, которое характеризуется несоблюдением требований должной внимательности, заботливости и осмотрительности.
Разберём применительно к искам и досудебным претензиям, осложнённым «коронавиротической» ковидной составляющей.
Какие действия, к которым ваша организация, с учётом специфики, конечно, к которым гражданский ответчик должен надлежащим образом относится, что должно быть выражено в организационных мероприятиях и действиях?
Границы и содержание данных действий указаны в Приказе Минздрава 198н от 19.03.2020, действие которого распространяется на ВСЕ медицинские организации вне зависимости от ведомственной принадлежности и типа собственности. Действует данный приказ до 01 января 2021 года и является базовым при формировании и поддержании системы оказания медицинской помощи вообще, даже при смягчении жёсткости мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции.
Так что может оценить суд общей юрисдикции?
1) Прошли ли все сотрудники, участвующие в исследованиях лиц с подозрением на коронавирусную инфекцию, а также в проведении обработки определенных для исследований помещений специальное обучение (инструктаж) по работе с возбудителем новой коронавирусной инфекции COVID-19 и принципам техники безопасности.
2) Было ли установлено за лицами, контактными с умершим или инфицированным, медицинское наблюдение.
3) Поскольку суд общей юрисдикции является региональным и учитывает ситуацию, сложившуюся в данном регионе он будет выяснять.
При наличии неблагоприятной санитарно-эпидемиологической обстановки в субъекте Российской Федерации и при получении соответствующих распоряжений от территориального органа Роспотребнадзора, относился ли данный случай к случаю без наличия сопровождающей медицинской документации и и к случаю пневмонии с неустановленным возбудителем которые должны исследоваться согласно принципам проведения исследований лиц с подозрением на COVID-19.
4) Суд также потребует доказательства того, что были ли в соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 30.03.2020 № 9 «О дополнительных мерах по недопущению распространения COVID-2019» [35], были ли предприняты меры, перечисленные в пункте 1.5.данного Постановления.
При раскрытии сущности должной осмотрительности следует анализировать действия гражданского ответчика – медицинской организации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.04.2020 № 264н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19»»:
«6. Дополнить приказ приложением № 10 следующего содержания:
«Приложение № 10 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. № 198н
Минимальные требования к осуществлению медицинской деятельности, направленной на профилактику, диагностику и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19».
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ – МИНИМАЛЬНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ, это напрямую относится к выявлению степени должной осмотрительности у гражданского ответчика.
ПОМНИТЕ, ЧТО БРЕМЯ ДОКАЗЫВАНИЯ ОТСУТСТВИЯ ВИНЫ (onus probandi) ЛЕЖИТ НА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
В сложившихся условиях данное бремя доказывания осложняется ещё и бременем доказывания принятия исчерпывающих мер по «профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» выражаемых в доказывании принятия мер по предотвращению заражения новой коронавирусной инфекцией.
Обязательность выявления наличия цепочки причинно-следственных связей накладывает обязательство на ответчика доказывать последовательность и преемственность действий медицинских работников, которая должна быть отражена во всей полноте в МСС: в диагнозе должны быть зафиксированы все имеющиеся осложнения, которые при смертельном исходе являются непосредственными и промежуточными причинами смерти, указанными в цепочке событий приведших к смерти (логическая последовательность «патогенеза смерти от COVID-19» по Г.А. Александровой, Д.Ш. Вайсману «Об использовании правил МКБ-10 при постановке посмертного диагноза, кодировании и выборе первоначальной причины смерти при травмах и заболеваниях, связанных с COVID-19»)
И в заключение – на всех стадиях как досудебного разбирательства, так и самой тяжбы готовьтесь к судебно-медицинской экспертизе, а если сказать точнее будьте готовы к тому, что действия вашей медицинской организации будут исследованы в процессе нахождения ответов на следующие вопросы или на подобные им:
1. При оказании медпомощи осуществлялись ли клиникой действия по своевременному выявлению и изоляции (госпитализации) пациентов с COVID-19 с целью предотвращения распространения инфекционных заболеваний (профилактические и обязательные медосмотры во время пребывания в стационаре)?
2. Есть ли прямая причинно-следственная связь между смертью пациента и неверной (несвоевременной) диагностикой заболеваний, некомпетентным использованием лабораторных и инструментальных диагностических методов, несвоевременным (неадекватным) лечением, поздней госпитализацией и изоляцией других пациентов, инфицированных COVID-19?
3. Есть ли опосредованная причинно-следственная связь между инфицированием пациента и непроведением обязательных медосмотров, нерегулярным проведением утренних медосмотров, неиспользованием современных медикаментозных средств профилактики?
4. Нарушила ли клиника установленные санитарно-гигиенические нормы и правила? Были ли в полной мере соблюдены меры санитарной профилактики инфекционных заболеваний?
5. Прослеживается ли опосредованная причинно-следственная связь между инфицированием гражданина и неправильной маршрутизацией пациентов в клинике?
6. Связано ли позднее поступление анализов на возбудителя COVID-19 с отсутствием надлежащего изолирования пациентов с подозрением на коронавирус?
7. Были ли своевременно получены клинические данные, позволяющие говорить о наличии новой коронавирусной инфекции, и были ли своевременно диагностированы признаки тяжелой пневмонии у пациента?
БРЕМЯ ДОКАЗЫВАНИЯ ОТСУТСТВИЯ ВИНЫ (onus probandi ) ЛЕЖИТ НА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ!
Согласно п. 28 Постановления Пленума ВС РФ “О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей” при разрешении требований потребителей необходимо учитывать, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на продавце (изготовителе, исполнителе, уполномоченной организации или уполномоченном индивидуальном предпринимателе, импортере).
В сложившихся условиях данное бремя доказывания осложняется ещё и бременем доказывания принятия исчерпывающих мер по «профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» выражаемых в доказывании принятия мер по предотвращению заражения бета-коронавирозом (новой коронавирусной инфекцией).
Для начала разберём, что такое юридическая ответственность, разновидностью которой является гражданско-правовая.
Ответственность – это, прежде всего обязанность или как говорит видный правовед Смирнов В.Н. «ущербная обязанность». С другой стороны – это отношение, правовое отношение между государством и юридическим лицом (медицинская организация – лицензиат!), при этом управомоченный орган государства (тот, который имеет право, в нашем случае – судебный орган или территориальное управление Росздравнадзора) наделён полномочиями применить к правонарушителю принуждение, а у нарушителя (медицинской организации) возникает обязанность претерпеть ущерб (в нашем случае – материальный).
Далее – совсем немного теории экстраординарного правового регулирования, в преломлении к российской правовой системе.
Вспышка COVID-19 признана 30.01.2020 Всемирной организацией здравоохранения «чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения», имеющей международное значение.
Генеральный директор ВОЗ Тедрос Гебрейесус 11.03.2020 объявил о пандемии COVID-19 и поставил четыре основные задачи.
Во-первых, принятие мер по обеспечению готовности.
Во-вторых, выявление больных, оказание им помощи и лечения.
В-третьих, предупреждение дальнейшего распространения инфекции.
В-четвертых, поиск инновационных решений и изучение опыта.
Это – международно-публичный уровень. На уровне нашей страны – применение ст.ст. 51 и 52 Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» - в виде Постановлений Главного санитарного врача №7, основанного на рекомендация ВОЗ.
На уровне границ медицинской организации – территория базового санэпидрежима (каждая медорганизация или субъект меддеятельности – лицензиат и одновременно объект, на который выдано сан-эпидзаключение), который трансформируется в режим «по недопущению внутрибольничного распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19»(приказ № 198н Минздрава от 19 марта 2020г.), являющийся неотъемлемой частью временного порядка организации медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19.
Вне границ медицинской организации (они должны быть юридически определены!) действует «режим повышенной готовности на территории, на которой существует угроза возникновения чрезвычайной ситуации или в зоне чрезвычайной ситуации» в рамках реализации которого существует возможность установления «обязательных для исполнения гражданами и организациями правил поведения».
ЧТО ПРИНИМАТЬ ВО ВНИМАНИЕ В ЛЮБОМ СЛУЧАЕ
Судебная коллегия по гражданским делам Верховного суда в многочисленных своих актах отметила, что недопустимо возлагать бремя доказывания на истцов обстоятельств, касающихся некачественного оказания гражданину медицинской помощи и причинно-следственной связи между этим событием и вредом здоровью (смертью пациента).
При этом доказывать качество оказания медицинской помощи должна сама медицинская организация, а не пациент или его родственники, с учётом того, что судебно-медицинская экспертиза не имеет заранее установленной силы, и суд её будет оценивать наряду с остальными доказательствами.
Что общего почти у всех «ковидных» дел, (дел, осложнённых коронавиротической составляющей)?
Отдельно выделю иски о ненадлежащем оказании медицинской помощи при лечении пациента с уже выявленной коронавирусной инфекцией – данная категория дел близка к «классическим» врачебным делам, когда ответчику надо доказывать надлежащее качество оказанной помощи. Особенность здесь – ходатайствуем о привлечении в качестве клинического специалиста эпидемиолога.
Абзац из возможного варианта ходатайства о назначении СМЭ
В связи с тем, что в процессе рассмотрения дела возникли вопросы, требующие специальных знаний и руководствуясь ст. 79, 82 ГПК РФ,
прошу суд:
I. Назначить комплексную судебно-медицинскую, качества оказания медицинской помощи, экспертизу с обязательным привлечением, помимо прочих, специалистов в области: эпидемиологии, пульмонологии, анестезиологии, реабилитологии _____________ (список формируется в зависимости от конкретного дела) на
разрешение которой поставить следующие вопросы:
II. __--------------------------------------------------
Относительно остальных категорий следует сказать следующее.
Общетеоретический подход – доказать отсутствие вины медицинской организации в заражении конкретного пациента.
Вина в форме умысла или неосторожности – для гражданского процесса значения в разрезе наступления деликтной (внедоговорной ответственности) значения не имеет.
Определяется степень вины для определения размера компенсации морального вреда.
Как определять степень вины?
Исследуем ст. 401 Гражданского кодекса РФ. В ней содержится указание на обстоятельства, исключающие вину лица (в судебной медицине – несчастный случай) – принятие ИСЧЕРПЫВАЮЩИХ мер для надлежащего исполнения обязательства при должной степени заботливости и осмотрительности.
Из этого заключаем с обоснованностью: вина медицинской организации как юридического лица – гражданского ответчика выражается в таком отношении к своим действиям, которое характеризуется несоблюдением требований должной внимательности, заботливости и осмотрительности.
Разберём применительно к искам и досудебным претензиям, осложнённым «коронавиротической» ковидной составляющей.
Какие действия, к которым ваша организация, с учётом специфики, конечно, к которым гражданский ответчик должен надлежащим образом относится, что должно быть выражено в организационных мероприятиях и действиях?
Границы и содержание данных действий указаны в Приказе Минздрава 198н от 19.03.2020, действие которого распространяется на ВСЕ медицинские организации вне зависимости от ведомственной принадлежности и типа собственности. Действует данный приказ до 01 января 2021 года и является базовым при формировании и поддержании системы оказания медицинской помощи вообще, даже при смягчении жёсткости мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции.
Так что может оценить суд общей юрисдикции?
1) Прошли ли все сотрудники, участвующие в исследованиях лиц с подозрением на коронавирусную инфекцию, а также в проведении обработки определенных для исследований помещений специальное обучение (инструктаж) по работе с возбудителем новой коронавирусной инфекции COVID-19 и принципам техники безопасности.
2) Было ли установлено за лицами, контактными с умершим или инфицированным, медицинское наблюдение.
3) Поскольку суд общей юрисдикции является региональным и учитывает ситуацию, сложившуюся в данном регионе он будет выяснять.
При наличии неблагоприятной санитарно-эпидемиологической обстановки в субъекте Российской Федерации и при получении соответствующих распоряжений от территориального органа Роспотребнадзора, относился ли данный случай к случаю без наличия сопровождающей медицинской документации и и к случаю пневмонии с неустановленным возбудителем которые должны исследоваться согласно принципам проведения исследований лиц с подозрением на COVID-19.
4) Суд также потребует доказательства того, что были ли в соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 30.03.2020 № 9 «О дополнительных мерах по недопущению распространения COVID-2019» [35], были ли предприняты меры, перечисленные в пункте 1.5.данного Постановления.
При раскрытии сущности должной осмотрительности следует анализировать действия гражданского ответчика – медицинской организации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.04.2020 № 264н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19»»:
«6. Дополнить приказ приложением № 10 следующего содержания:
«Приложение № 10 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. № 198н
Минимальные требования к осуществлению медицинской деятельности, направленной на профилактику, диагностику и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19».
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ – МИНИМАЛЬНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ, это напрямую относится к выявлению степени должной осмотрительности у гражданского ответчика.
ПОМНИТЕ, ЧТО БРЕМЯ ДОКАЗЫВАНИЯ ОТСУТСТВИЯ ВИНЫ (onus probandi) ЛЕЖИТ НА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
В сложившихся условиях данное бремя доказывания осложняется ещё и бременем доказывания принятия исчерпывающих мер по «профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» выражаемых в доказывании принятия мер по предотвращению заражения новой коронавирусной инфекцией.
Обязательность выявления наличия цепочки причинно-следственных связей накладывает обязательство на ответчика доказывать последовательность и преемственность действий медицинских работников, которая должна быть отражена во всей полноте в МСС: в диагнозе должны быть зафиксированы все имеющиеся осложнения, которые при смертельном исходе являются непосредственными и промежуточными причинами смерти, указанными в цепочке событий приведших к смерти (логическая последовательность «патогенеза смерти от COVID-19» по Г.А. Александровой, Д.Ш. Вайсману «Об использовании правил МКБ-10 при постановке посмертного диагноза, кодировании и выборе первоначальной причины смерти при травмах и заболеваниях, связанных с COVID-19»)
И в заключение – на всех стадиях как досудебного разбирательства, так и самой тяжбы готовьтесь к судебно-медицинской экспертизе, а если сказать точнее будьте готовы к тому, что действия вашей медицинской организации будут исследованы в процессе нахождения ответов на следующие вопросы или на подобные им:
1. При оказании медпомощи осуществлялись ли клиникой действия по своевременному выявлению и изоляции (госпитализации) пациентов с COVID-19 с целью предотвращения распространения инфекционных заболеваний (профилактические и обязательные медосмотры во время пребывания в стационаре)?
2. Есть ли прямая причинно-следственная связь между смертью пациента и неверной (несвоевременной) диагностикой заболеваний, некомпетентным использованием лабораторных и инструментальных диагностических методов, несвоевременным (неадекватным) лечением, поздней госпитализацией и изоляцией других пациентов, инфицированных COVID-19?
3. Есть ли опосредованная причинно-следственная связь между инфицированием пациента и непроведением обязательных медосмотров, нерегулярным проведением утренних медосмотров, неиспользованием современных медикаментозных средств профилактики?
4. Нарушила ли клиника установленные санитарно-гигиенические нормы и правила? Были ли в полной мере соблюдены меры санитарной профилактики инфекционных заболеваний?
5. Прослеживается ли опосредованная причинно-следственная связь между инфицированием гражданина и неправильной маршрутизацией пациентов в клинике?
6. Связано ли позднее поступление анализов на возбудителя COVID-19 с отсутствием надлежащего изолирования пациентов с подозрением на коронавирус?
7. Были ли своевременно получены клинические данные, позволяющие говорить о наличии новой коронавирусной инфекции, и были ли своевременно диагностированы признаки тяжелой пневмонии у пациента?
БРЕМЯ ДОКАЗЫВАНИЯ ОТСУТСТВИЯ ВИНЫ (onus probandi ) ЛЕЖИТ НА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ!
Согласно п. 28 Постановления Пленума ВС РФ “О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей” при разрешении требований потребителей необходимо учитывать, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на продавце (изготовителе, исполнителе, уполномоченной организации или уполномоченном индивидуальном предпринимателе, импортере).
В сложившихся условиях данное бремя доказывания осложняется ещё и бременем доказывания принятия исчерпывающих мер по «профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» выражаемых в доказывании принятия мер по предотвращению заражения бета-коронавирозом (новой коронавирусной инфекцией).
