Откуда учреждениям здравоохранения брать деньги на выплаты по проигранным врачебным делам?

В декабре 2016 года я, как директор Пермского медицинского правозащитного центра, направил обращение в ФФОМС.

29.11.2016
Председателю Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
Стадченко Н.Н.
[О выплатах по судебным решениям]

Уважаемая Наталья Николаевна!

Просим разъяснить позицию ФФОМС, изложенную в Вашем Письме от 6 июня 2013 г. N 4509/21-и относительно «выплат в пользу граждан по судебным решениям».

Данный вопрос связан с расширением судебной практики по искам граждан к медицинским организациям в связи с некачественным оказанием медицинской помощи и причинением вреда жизни и здоровью пациентов.

В тех случаях, когда по результатам судебного дела возникает обязанность медицинской организации произвести выплаты в пользу граждан поиск фактического источника выплат таких денежных средств нередко вызывает затруднения у руководителей медицинских организаций в связи многообразием видов компенсационных выплат, подлежащих на практике взысканию с медицинского учреждения по судебным постановлениям «в связи с некачественным оказанием медицинской помощи».

В Вашем Письме (абз. 24) на эту тему содержится следующая фраза:


С одной стороны, содержание приведенного абзаца может показаться предельно ясным и не вызывающим каких-либо разночтений и вопросов, если воспринимать его в обобщенном смысле: «по всем судебным постановлениям любые суммы по возмещению вреда, причиненного пациенту некачественной медицинской помощью в пользу любого гражданина, указанного в этом судебном постановлении относятся на статью 290 «Прочие расходы» КОСГУ».

Между тем, для однозначного толкования и практического применения руководителями медицинских организаций рекомендаций, содержащихся в Вашем Письме данная позиция требует четкой правовой конкретизации.

Дело в том, что в соответствии с официальными юридическими понятиями, содержащимися в Гражданском Кодексе РФ и в Гражданском процессуальном Кодексе РФ термин «вред» подразделяется на:

- «моральный вред (физические и нравственные страдания)»
и
- «имущественный ущерб».

Такого понятия, как «физический вред» (как указано в Вашем Письме) действующее законодательство не содержит. В связи с этим возникает двойственность в применении термина «физический вред», содержащегося в Вашем Письме:

- или - это «имущественный ущерб» (что, по-видимому, и имелось в виду);
- или - это какой-то иной вид вреда, не предусмотренный официальной юридической лексикой.

С нашей точки зрения, следует заменить фразу «физического вреда» на: «имущественного ущерба».

Относительно следующей фразы, содержащейся в Вашем Письме: «… взысканного по решению суда…» - также возникает правовая неопределенность.

Согласно гражданскому процессуальному законодательству РФ и сложившейся судебной практике взыскание денежных средств в пользу гражданина с лица, причинившего вред допускается не только в форме «судебного решения» - как процессуального документа, но также и в форме «судебного определения» (например, об утверждении мирового соглашения), а также в форме «апелляционного определения суда второй инстанции», что также, как и «судебное решение» является обязательным для исполнения (ст. 13 ГПК РФ).

Что именно имелось в виду в Вашем письме под термином «по решению суда» также не понятно:

- или речь идет исключительно о «решении суда» - как процессуальном документе;
- или в Вашем Письме под термином «решения суда» понимаются и все другие судебные постановления, имеющие обязательную силу и перечисленные в ст. 13 ГПК РФ.

С нашей точки зрения, следует заменить фразу «по решению суда» на: «по вступившему в законную силу судебному постановлению».

Относительно фразы, содержащейся в Вашем Письме: «Возмещение физическому лицу…» - также возникает правовая неопределенность.

С одной стороны, в буквальном смысле понятие «физическому лицу» означает «любому человеку».

Однако, по-видимому, авторы обсуждаемого письма вкладывали иной, узко ограниченный смысл в фразу «физическому лицу», а именно: живым пациентам, здоровью которым причинен вред некачественным оказанием медицинской помощи.

Дело в том, что в настоящее время по «судебным решениям» производится взыскание компенсации причиненного вреда не только в пользу самих пострадавших пациентам, но также и их родственникам. При этом, не только в случае летального исхода, но также и в случае причинения тяжкого вреда здоровью, наступившего в из-за некачественного оказания медицинской помощи без летального исхода (см. Решение Верховного Суда РФ от 14.01.2011 № 50-В10-5 и от 25.05.2012 № 55-КГ12-1).

С нашей точки зрения, фразу Вашего Письма: «Возмещение физическому лицу…» можно вообще никак не менять, поскольку по ее прямому смыслу в понятие «физические лица» включаются все пострадавшие: как сами пациенты, так и их родственники.

Вместе с тем, для еще «большей ясности» возможно изменение данной фразы на: «Возмещение физическому лицу, в том числе пострадавшему пациенту и (или) родственникам пострадавшего пациента …».

Таким образом, с нашей точки зрения фразу, содержащуюся в Вашем Письме:


следует заменить в новой редакции Письма на следующую:

«Возмещение физическому лицу (в том числе пострадавшему пациенту и (или) родственникам пострадавшего пациента) морального вреда и имущественного ущерба, взысканного по вступившему в законную силу судебному постановлению в связи с некачественным оказанием медицинской помощи, относится на статью 290 "Прочие расходы" КОСГУ и включаются в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.»,

Данные дополнения придадут правовую определенность и конкретность содержанию Вашего Письма, приведут его текст в соответствие с официальной терминологией существующих нормативно-правовых актов (ГК РФ, ГПК РФ) и сложившейся в РФ судебной практикой.

Прошу Вас дать разъяснения по изложенным вопросам непосредственно в ответе на наше письмо, а также внести изменения в официальные разъяснения ФФОМС.

С уважением,
директор ПМПЦ Козьминых Евгений Викторович
к.м.н.

На этой неделе пришел ответ из ФФОМС. Представляю его для знакомства.





И мои комментарии к этому ответу.

И правда, из каких средств государственные учреждения здравоохранения должны брать деньги на выплату порой миллионных исков от пациентов и их родственников по вступившим в законную силу судебным решениям?

В прежние годы практиковалось добывание таких средств из платных медицинских услуг, а также обращение с соответствующей просьбой к учредителю, либо – из каких других «не защищенных статей».

Сразу отметим, что для пострадавшего пациента особой разницы не было, т.к. в любом случае он эти деньги с госучреждения в любом случае получал.

Затруднения были углавных врачей, которым в бюджет учреждения никогда не закладывали, и не закладывают до сих пор возможные расходы на выплаты по судебным решениям (не важно, по врачебным делам или по хозяйственным и трудовым спорам).

Существенно облегчило положение руководителя ЛПУ правильное по сути Письмо ФФОМС от 6 июня 2013 г. N 4509/21-и (без названия) - относительно расходования средств ОМС, в котором было прямо разрешено медицинским организациям тратить деньги ОМС на выплату возмещения морального вреда по судебным решениям:

«Возмещение физическому лицу морального и физического вреда, взысканного по решению суда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи, относится на статью 290 "Прочие расходы" КОСГУ и включаются в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.».

Неясность стала возникать в тех случаях, когда суд взыскивает компенсацию морального вреда не самому пострадавшему физическому лицу, а в пользу родственников пациента , который умер из-за некачественного оказания медицинской помощи. Из текста письма совершенно неясно: так можно брать деньги на такие выплаты из средств ОМС или нельзя?

А если, например, больница заключает с пациентом мировое соглашение – можно ли в таком случае брать деньги из ОМС – ведь мировое соглашение утверждается судебным «определением», а не «решением», как было «разрешено» в Письме ФФОМС?

Для уточнения этой ситуации мы обратились лично к издателю такого письме – в Федеральный фонд ОМС (текст нашего запроса со ссылками на законодательство и судебную практику приводится выше).

В ответ получили пространные рассуждения о действующих в нашей стране законах (приводится выше): ровно половина абзацев ответного письма содержит не имеющие в данном случае смыслового значения отсылки на различные НПА.

В резюмирующем абзаце – «шокирующая новость»: оказывается, данное письмо ФФОМС уже утратило свою актуальность!

Как! Почему!!!

По крайней мере, в моей правовой базе данное письмо числится как «действующее»!

Оказывается, как следует из того же текста, поскольку один из НПА, на который ссылается письмо ФФОМС отменен, то и всё это письмо по этой причине также «утратило свою актуальность».

На самом деле, функционерам из ОМС, по-видимому, лень разбирать конкретные предложения какого-то периферийного ученого деятеля (это я про себя) . Гораздо проще написать формально-обтекаемое никчемное письмецо, чтоб он отстал со своими «супер грамотными предложениями».

Ведь слово «актуальность письма утрачена» не означает «отменено», «отозвано» или «прекращено действие».
Да и повод для «утраты актуальности, очевидно, надуман.

Ведь взамен утратившим силу «Указаниям Минфина от 21.12.2012 № 171н издан новый Приказ Минфина России от 01.07.2013 N 65н (ред. от 12.10.2016) "Об утверждении Указаний о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации", где существует та же статья 290 «Прочие расходы» КОСГУ, предусматривающая расходы на возмещение морального вреда по решению судебных органов.

Так что нужные статьи нужных «Указаний» Минфина все же существуют, а то, что предыдущая редакция заменена новой - не влечет утраты действия тех документов, которые ссылаются на прежнюю редакцию.

А то так можно все законы и кодексы поотменять (пардон, «признать некактуальными») - только из-за того, что в их тексте случайно останется ссылка на недействующую редакцию какого-то другого НПА.

Таким образом, и без того сложное положение медицинских организаций в поиске легальных источников для выплаты по судебным решениям и мировым соглашениям по случаям вреда здоровью и смерти пациентов ухудшилось еще больше.

Вместо того чтобы конкретизировать свою позицию по расходованию средств ОМС, исправить явные юридические нелепицы в своем письме и прислушаться к мнению специалиста, имеющего самую большую на сегодняшний день в РФ практику врачебных дел, ФФОМС объявляет свое же письмо «утратившим актуальность»!

А что же теперь делать главным врачам: или на свой страх и риск продолжать выплачивать по судебным решениям и судебным определениям об утверждении мирового соглашения компенсацию морального вреда, как пострадавшим пациентам, так и родственникам – при наступлении летального исхода, относя данные расходы на ст. 290 «Прочие расходы» КОСГУ, как это предусмотрено действующим Приказом Минфина России от 01.07.2013 N 65н (ред. от 12.10.2016) "Об утверждении Указаний о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации".

Или как «в старину», опять скрести по сусекам, отжимая с платных услуг честно заработанные и очень немалые денежные средства, оплачивая «косяки» других врачей, как правило из «бесплатного отделения» той же больницы?