"Судебно-следственные ошибки по делам, связанным с неблагоприятными исходами оказания медпомощи" - комментарий к видеоконференции

После просмотренной видеоконференции, мне представляется, что основная мысль, которую пусть и несколько сумбурно, пытались донести коллеги-врачи в рассматриваемой статье заключается в том, что сегодня в системе судебно-медицинской экспертизы и судебно-следственного производства нет достаточного количества компетентных экспертов/следователей, способных дать судебно-медицинскую оценку определенным обстоятельствам на достаточно профессиональном уровне на регулярной основе, а также оценку собранным доказательствам, что также связано с отсутствием единой методологии проведения подобного рода экспертиз и расследования.

Как врач-судебно-медицинский эксперт, специализирующийся на особо сложных экспертизах, в т.ч. по т.н. "врачебным делам" могу сказать, что полностью разделяю данное мнение, поскольку мне неоднократно приходилось сталкиваться с т.н. "третьими" (а также "четвертыми", "пятыми" и т.д.) экспертизами (т.е. повторными после повторных), что происходит когда дело "бродит" в судах несколько лет, и ни одной экспертизе не удалось представить полную картину суду для принятия судебного решения, устоявшего впоследствии в следующей инстанции.

Почему это происходит, причем происходит повсеместно? Причины, подобных историй на мой взгляд следующие:

1. Отсутствие единого порядка работы с клиническими специалистами.

Особое внимание, следует обратить на то, что в экспертизах по т.н. "врачебным делам" не могут не участвовать клинические специалисты (хирурги, онкологи и пр.). Вот только степень их реального участия зависит исключительно от того, как выстроит с ними работу экспертное учреждение, руководителю которого поступила экспертиза. Ситуация может складываться так, что все выводы формулирует судебно-медицинский эксперт, консультируясь с клиническим, подписывают выводы вместе, на допрос идет сам. А может быть такое, что судебно-медицинский эксперт подписывает только вопросы про причинно-следственную связь и вред здоровью, а все вопросы установления дефектов отдает не только на формулирование, но и на подпись клиническому специалисту, который потом пытается обосновать свои выводы в суде, разумеется, имея достаточно бледный вид...

Считаю, что последний вариант взаимодействия, является показателем ответственности судебно-медицинского эксперта и профессионализма руководителя соответствующего экспертного учреждения, поскольку, все эксперты четко понимают, что не может клинический специалист, без должной экспертной подготовки НАПИСАТЬ экспертизу и дать в ней должную СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКУЮ оценку, хоть и сильно будет стараться - и не потому, что он не знает медицины, а потому, что его профессиональная клиническая деформация исключает необходимые экспертные компетенции.

Чтобы, более ясно представить данный тезис, необходимо четко понимать, чем эксперт отличается от клинического специалиста:

- клинический специалист находится в начале пути, пребывая в относительном недостатке информации, вектор его мышления направлен из настоящего в будущее, предполагает худшее в интересах жизни и здоровья пациента, строит гипотезы, которые постоянно тестирует о реальность (предварительный диагноз подтверждается или не подтверждается данными лабораторной или инструментальной диагностики и пр.);

- эксперт находится уже в конце пути в относительном избытке информации - все уже случилось, вектор его мышления направлен из настоящего в прошлое, и он должен правильно извлечь достаточную информацию из представленных материалов исследований, провести ретроспективно реконструкцию принятых врачебных решений и обстоятельств, СОПОСТАВИТЬ пройденный врачом путь, с требованиями СООТВЕТСТВУЮЩИХ нормативно-правовых актов (порядков, стандартов), положениями источников специальных знаний (клинические рекомендации, учебники, научные статьи), личным опытом и специальными знаниями. В результате этого сопоставления должен дать судебно-медицинскую оценку оказанной медицинской помощи. Эксперт в отличие от специалиста, не имеет права на гипотезы, предположения, и пр. вероятностные суждения.

Именно поэтому нет хуже эксперта, чем врач-клиницист с 20-ти летним опытом - он неизменно будет строить предположения, представлять себя участником клинической конференции, указывая суду как следовало было лечить пациента в идеальных условиях, или как он бы он сам лечил после того, как посетил очередную конференцию по повышению квалификации, сумбурно применять нормы права, не понимая, какой нормативный акт к чему относится, и является ли то или иное врачебное решение, не соответствующее по мнению специалиста положениям какого-либо приказа его нарушением (не каждое несоответствие является нарушением - нормы права бывают разные, не только императивные).

2. Отсутствие системы обучения экспертов необходимым компетенциям и моделям.

Данная проблема вытекает как из первой, в части, касающейся специалистов, так и, к сожалению, часто относится к судебно-медицинским экспертам.

Из личного опыта - в свое время, когда я проходил интернатуру по судебно-медицинской экспертизе, то уже через несколько месяцев четко осознал, что невозможно качественно писать экспертизы, не имея системных знаний в области права, но, к сожалению, как тогда, так и сейчас, подготовка судебно-медицинских экспертов ориентировалась исключительно на знания морфологии и методики вскрытия. Абсолютное большинство руководителей судебно-экспертных учреждений и сейчас пребывает в иллюзиях, что эксперт должен в первую очередь уметь вскрывать трупы и работать на месте происшествия.
Мне пришлось закончить юр. факультет, причем сделать это практически в ТАЙНОМ порядке, поскольку я неоднократно сталкивался с тем, что руководители экспертных учреждений НЕ БЕРУТ НА РАБОТУ судебно-медицинских экспертов с юридическим образованием, мотивируя свое решение тем, что последние "будут их учить жизни"...

При этом, почему-то все забывают, что конечным потребителям труда эксперта является юрист (адвокат, судья, следователь), который будет в первую очередь оценивать, что эксперт НАПИСАЛ, а не как он владеет навыками работы извлечения информации из представленных материалов исследования.

И вот здесь нужно вернуться к тому этапу работы судебно-медицинского эксперта, когда он проводит СОПОСТАВЛЕНИЕ оказанного медицинского пособия с требованиями соответствующих НПА и источниками специальных знаний. Чтобы провести это сопоставление нужно как минимум два системных навыка:

- нормативное толкование - уяснение смысла из прочитанного нормативного источника - ключевая компетенция, которая формируется МНОГОЛЕТНИМ чтением соответствующих текстов и КВАЛИФИЦИРОВАННЫМИ спорами с носителями соответствующих специальных знаний. Это бич не только экспертов, но и всех врачей - пребывая в абсолютной уверенности, что для того, чтобы понимать, что написано в нормативных источниках достаточно их пару раз прочитать, каждый эксперт/клинический специалист толкует написанное по своему разумению, подгоняя желаемое под действительное. Причем, что интересно, в медицинской отрасли подобных ошибок врачи не допускают - каждый врач знает, что кроме кардиолога никто ЭКГ должным образом оценить не сможет, хотя все получали какие-то знания по данному виду исследования в институте;

- правоприменение - непосредственное соотнесение имеющегося врачебного решения с требованиями соответствующих НПА и источников специальных знаний с последующей судебно-медицинской оценкой - та же история, требующая четкого понимания фундаментальных правовых моделей - виды правовых норм, действие закона во времени и пространстве, юридические техники нормативного производства, предмет, пределы и технологии доказывания в процессе производства экспертизы, методики оценки судом доказательств по относимости, допустимости, достоверности и пр.

Также здесь следует отметить, что СК, конечно, создал свои экспертные отделы, однако, подготовкой экспертов как занимались учреждения МЗ, так и будут заниматься. Поэтому формированием системы обучения в т.ч. с обучением экспертов необходимым навыкам системно сейчас никто не озабочен. Кроме того, усилению данной проблемы способствует следующая:

3. Отсутствие единой методики производства судебно-медицинских экспертиз по т.н. "врачебным делам", а также оценке причинно-следственной связи (ПСС).

Каждый год собираются бесконечные конференции среди судебных медиков (и не только) по установлению ПСС, на которых по несколько часов кто только не высказывается (причем, иногда даже по делу), о данной категории. Однако, каких-либо оформленных, действующих решений, регламентирующих правила оценки причинно-следственной связи так до сих пор и не разработано.
Но если оценка ПСС представляет собой, возможно, нерешаемую проблему, не поддающуюся алгоритмизации в системе (хотя, в правилах оценки можно учесть и данный компонент), то банальная методология производства экспертиз по т.н. "врачебным делам" на сегодняшний день отсутствует (имеющийся порядок производства от 2017 г. не в счет - его все равно всерьез никто не воспринимает).

Ну и очередная системная проблема, которая всегда очень ясно видна в любом судебном заседании, как, впрочем, она была видна и в ходе проведенной видеоконференции, и которая не позволит в обозримом будущем решить три предыдущие.

4. Профессиональная зашоренность участников процесса.

Уверен что можно долго говорить о ГОСТах, эмоциональности врачей, что статья журнала не о том, о чем следовало бы написать, что прокуроры иногда понимают как и что надо доказывать и врачи циничнее экспертов, и вообще виноваты все вокруг, а мы и так все знаем - как говорил классик отечественного менеджмента В. Жванецкий: "На капитанском мостике все гады...".

Подобные алгоритмы мышления преследуют всех участников процесса, в результате чего практически каждый судебный процесс выглядит как басня про лебедя, рака и щуку - каждая сторона не только тянет в свою сторону (что в целом естественно и правильно), но также не имеет элементарного представления о намерениях и механизмах мышления другой стороны (что также естественно, но уже не совсем правильно), пребывая в иллюзиях, что собственных знаний достаточно для того, чтобы разобраться в ситуации, а картинка, сложившаяся в голове, в достаточной мере отражает реальность, и все, что в нее не укладывается, следует отбросить, а на тех кто пытается этому помешать – повесить ярлык некомпетентных.

В моем представлении врач-судебно-медицинский эксперт как раз и должен выполнять роль некоего переводчика (медиатора, общего знаменателя) в процессе, который сможет сгладить ошибки восприятия сторон, "поставить" оказанное пациенту медицинское пособие на "рельсы права", предоставив суду все необходимое (в т.ч. должную судебно-медицинскую оценку) для принятия конечного судебного решения.

Но и стараний одного эксперта будет также недостаточно, в связи с чем, указанная статья журнала, справедливо, на мой взгляд, обращает внимание на необходимость подготовки следователей.

Также абсолютно согласен с комментарием Алексея Валентиновича о ст. 8 закона о гос. судебно-экспертной деятельности - сам часто обращаюсь к ней при работе в процессе, поскольку, действительно, при производстве экспертизы самая частая ошибка экспертов – это необоснованность собственных выводов.

Однако, на данное обстоятельство очень удобно не обращать внимание судебно-следственным органам, причем судьям гораздо чаще, чем следователям. Участвуя в судебных заседаниях в качестве представителя, я больше всего надеюсь на то, что судье будет ИНТЕРЕСНО разобраться в сути вопроса, поскольку если у суда нет интереса, он не будет допрашивать эксперта, назначать повторную экспертизу для снятия противоречий, вникать в доводы сторон, и хоть как-то отступать от собственных привычек.

Таким образом, с учетом вышеуказанных особенностей судебно-следственного производства по т.н. «медицинским делам», возможное решение, мне представляется, лежит в специальном системном обучении не только судебных экспертов, но и представителей судебно-следственных органов.