Блог Игоря Степанова
Компания: Ярославская областная общественная организация инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест"
Должность: Председатель, врач, юрист

Оценка клинического мышления врача – критерий качества оказания медицинской помощи

11.03.2017 15:07 Комментариев: 5 3387
В последнее время приходится все чаще слышать, что в качестве критерия качества оказания медицинской помощи необходимо оценивать клиническое мышление врача.

В последнее время приходится все чаще слышать, что в качестве критерия качества оказания медицинской помощи необходимо оценивать клиническое мышление врача.

В частности, в статье «Новые критерии оценки качества медицинской помощи: шаг по пути достижения баланса прав и законных интересов пациентов, медицинских работников и экспертов» А.А. Старченко (Журнал «Здравоохранение» №10, октябрь 2015 года) пишет:
«Впервые осуществлено введение критериев оценки качества медицинской помощи, связанных со скрупулезностью и с клиническим мышлением врача, фактически вводится протокол клинического мышления врача с обязательностью оценки индивидуализма пациента, которое является основанием для возникновения ответственности при игнорировании или не выявлении врачом особенностей организма пациента».

Далее перечисляются требования приказа Минздрава России от 07.07.2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»:

внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром);

принятие решения о необходимости проведения дополнительных исследований вне данной медицинской организации врачебной комиссией медицинской организации с оформлением протокола и внесением в стационарную карту; принятие при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту;

оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром);

проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения: проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) после установления клинического диагноза;

проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) при изменении степени тяжести состояния пациента.

Таким образом, качество оказание медицинской помощи должно оцениваться, в том числе, и по «протоколу клинического мышления врача».

А что такое клиническое мышление?

Мы много рассуждаем о «клиническом мышлении врача», говорим о его важности, но не имеем его определения не только в нормативно-правовых актах, но и в медицинских словарях и справочниках. То есть мы имеем некое понятие, которое признается значимым, но которое не является должным образом формализованным. Может нам оттолкнуться от понятия «мышление».

Смотрим определения. Так, может и спорный ресурс «Википедия», определяет мышление как психический процесс моделирования закономерностей окружающего мира на основе аксиоматических положений.

А Большая медицинская энциклопедия определяет мышление в психологии как высшую и наиболее сложную форму интеллектуальной деятельности, состоящую в рациональной переработке данных опыта, в процессах установления связей, вскрытия отношений и зависимостей и отличающуюся своеобразным составом, строением и способом функционирования.

Что хотелось бы выделить в этих определениях, характерное и для клинического мышления?

Это наличие базовых (аксиоматических) положений, а также рациональной переработки данных опыта.

Ясно, что «извне» для формирования клинического мышления врача можно задать некую систему положений, определить алгоритм действий (например, в виде клинических рекомендаций и протоколов ведения больных).

Но в полной мере формирование клинического мышления врача происходит на практике. Две важные, плохо формализуемые, составляющие клинического мышления – опыт и интуиция.

Каким образом в юридическом смысле будет оцениваться решение, принятое на основании опыта и интуиции, в условиях формализовано не определенных ситуаций?.

Возможны варианты. Если исход благоприятный, то юридических последствий может не быть. Хотя эксперт-формалист, не обладающий должным клиническим опытом, может придраться к тому, что совершены неформализованные действия.

Если исход неблагоприятный, то тут сложнее. Ссылаться на опыт и интуицию в данной ситуации крайне сложно. Конечно, интуицию невозможно отразить на бумаге, опыт, если он фиксировался, можно ретроспективно оценить, но важно то, что можно подвергнуть оценке.

Это, прежде всего рассуждения, высказанные вслух, а лучше записанные в истории болезни. Здесь уже можно оценить мышление. К сожалению, врачи, да и эксперты, имеют отдаленное представление о логике.
Клинические рекомендации, основанные на данных доказательной медицины, выводы которой основываются на статистическом анализе, в большинстве случаев смоделированных ситуаций, не могут дать ответ на все вопросы, с которыми встречается врач в реальной клинической практике.

Что должен делать врач в условиях неопределенности? Думать, и движение его мысли должно подчиняться, по крайней мере, законам логики. Следовательно, оценка правильности клинического мышления должна быть оценена с этих позиций.

То есть должны быть определены критерии правильного клинического мышления, иначе, любой неблагоприятный исход лечения в условиях отсутствия четких рекомендаций или неопределенности результата лечения по данным применения метода лечения могут быть истолкованы не только как дефект оказания медицинской помощи, но и виновное деяние.

Или достаточным признаком клинического мышления врача является «протокол клинического мышления врача» в медицинской документации?
Просмотров: 3387 Комментариев: 5 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.
13.03.2017 12:07
Мне представляется, что юридическим фактом задействования  /использования/ клинического мышления врача является фиксация его суждений в медицинской документации из которых было бы видно, что он проявил должную степень заботливости и осмотрительности в интересах пациента.
Ответить Ссылка 0
Очень актуально!
Разделяю мнение коллег! Во первых о достаточности на начальном этапе фиксации суждений лечащего врача в медицинской документации пациента, по которым можно сделать вывод о проявлении должной степени заботливости и осмотрительности в интересах пациента /как оценка клинического мышления врача/. Во вторых об отсутствии самих оценочных критериев правильного клинического мышления /кто и как будет оценивать/. Полагаю новелла оценки клинического мышления врача пока лишь бюрократия.
Ответить Ссылка 0
20.03.2017 08:13
Уважаемый Игорь.Как быть с врачом,который не подаёт признаков клинического мышления, но имеет сертификат специалиста и активно участвует в непрерывном медицинском образовании? Министерства и ведомства  продолжают активно запудривать мозги и пациентам, и врачам.
Ответить Ссылка 0
20.03.2017 23:43
Уважаемая Наталья! Если эффективно работает система контроля качества оказания медицинской помощи  (в основном внутренний контроль и контроль со стороны ОМС), то за нарушения врач может нести ответственность. В рамках эффективного контракта - это снижение стимулирующих выплат, а также ответственность может быть и дисциплинарная.
Меня больше волнует проблема компетенции экспертов качества оказания медицинской помощи СМО. Сейчас, даже имея определенную медицинскую специальность, врач может заниматься еще более узким направлением (например: сосудистая неврология, эпилептология, вертеброневрология и др.). Трудно вертеброневрологу. имеющему длительный стаж работы только в этой области (как специалист он имеет  сертификат невролога и может быть экспертом СМО по неврологии) оценить работу с точки зрения клинического мышления  сосудистого невролога (тоже имеет сертификат невролога) или невролога центра рассеянного склероза. А найти высококвалифицированных экспертов по каждой узкой области практически невозможно.
Ответить Родитель Ссылка 0
23.03.2017 06:46
Уважаемый Игорь, полностью согласна с Вами. Эксперты тоже попадаются хромые на клиническое мышление. Для меня    принципиален вопрос правильности критериев в части:кто определяет правильность?
И несколько моих мыслей про некую систему положений(в виде клинических рекомендаций и протоколов). В моей специальности есть 6 федеральных клинических рекомендаций, в нескольких содержатся схемы лечения с определенными препаратами. Врачи знают эти схемы, но нет этих препаратов,назначаем то,что есть. Следовательно, показываем узость своего клинического мышления? Отнюдь. Мы всего лишь заложники непреодолимых обстоятельств в виде экономических и организационных проблем.
Ответить Ссылка 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.