×
Авторизация
 |
4 июля 2020 г. суббота |
"Узкие места" критериев оценки качества медицинской помощи
С 1 июля 2017 года вступает в действие Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
Следует отметить, что в «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» в качестве критериев качества определяются действия, в том числе привязанные к срокам, а также события (или их отсутствие). Однако события (их отсутствие) могут быть как зависимыми от некоторых действий, так и спонтанными, то есть случайными, независимыми от воли.
Следовательно, нельзя считать дефектом оказания медицинской помощи события (их отсутствие), которые возникли при условии совершения правомерных действий.
В этом случае наступление определенного нежелательного события, скорее всего, является следствием непреодолимой силы и не должно оцениваться как дефект качества оказания медицинской помощи.
Если мы определяем некое событие, которое может возникнуть с определенной долей вероятности, как дефект оказания медицинской помощи, мы должны проанализировать, вероятность возникновения данного события при выполнении определенных в нормативных документах действий. Если выполнение этих действий стопроцентно предупреждает событие, то наступление данного события можно расценить как дефект оказания медицинской помощи. А если при выполнении правомерных действий сохраняется риск события, то надо оценивать наличие определенных действий, а не неблагоприятное событие.
К чему может привести зависимость оценки качества оказания медицинской помощи от наступления определенных событий? Во-первых, сокрытия данных событий. Чтобы их выявить, внешним экспертам надо контролировать не только итоговую документацию, но и сам процесс оказания медицинской помощи. Во-вторых, это может привести к неадекватным мерам по предупреждению данных событий, что в определенных случаях может привести к последствиям для жизни и здоровья пациента.
Обратимся к примерам: Так 3.9.1. Критерии качества (коды по МКБ - 10:I60-I63; G45; G46) в п.21 включают «отсутствие тромбоэмболических осложнений в период госпитализации». Известно, что без применения антитромботических средств частота тромбоэмболии легочной артерии в острый период ишемического инсульта составляла 10-20%, а с их применением снизилась до 0,7%. (Цит. по В.А.Парфенов Венозные тромбоэмболические осложнения при ишемическом инсульте и их профилактика // Неврологический журнал, №5, 2012 – с.4-12.) То есть, нельзя полностью исключить возникновение тромбоэмболических осложнений.
При этом в п.16 определен критерий качества: «Выполнена профилактика повторных сосудистых нарушений лекарственными препаратами группы антиагреганты при некардиоэмболическом варианте транзиторной ишемической атаки и ишемического инсульта или лекарственными препаратами группы антикоагулянты при кардиоэмболическом варианте транзиторной ишемической атаки и ишемического инсульта (при отсутствии медицинских противопоказаний».
Но ни в одном пункте не определены мероприятия по профилактике тромбоэмболии легочной артерии (тромбоэмболического осложнение по п.21), независимо от типа инсульта, при этом критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром нарушении мозгового кровообращения включают оказание помощи и при геморрагическом инсульте (I60-I62).
В п. 19 отмечается, что оценка по шкале Рэнкин должна уменьшиться не менее чем на 1 балл за время пребывания в стационаре. Если не останавливаться на том, что существует шкала Рэнкина и модифицированная шкала Рэнкина, простой анализ позволяет сделать вывод, что далеко не во всех случаях, тем более в условиях ограниченности сроков пребывания в стационаре, можно выполнить данный критерий.
Шкала Рэнкина была разработана в 1988 году для оценки функциональных исходов больных, перенесших инсульт.
0 баллов – Нет симптомов.
1 балл - Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов болезни; пациент способен выполнять все обычные повседневные обязанности.
2 балла - Легкое нарушение жизнедеятельности; пациент неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи.
3 балла - Умеренное нарушение жизнедеятельности; потребность в некоторой помощи, но ходит самостоятельно.
4 балла - Выраженное нарушение жизнедеятельности; неспособен ходить без посторонней помощи, справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи.
5 баллов - Грубое нарушение жизнедеятельности; прикован к постели, недержание кала и мочи, потребность в постоянной помощи медицинского персонала.
6 баллов – Смерть пациента.
Таким образом, все случаи смерти от инсульта автоматически являются дефектом оказания медицинской помощи, а это в среднем около 20% госпитализированных в сосудистые центры.
Скорее всего, для оценки качества оказания медицинской помощи отдельному пациенту следует оценивать действия (или бездействия). А оценку событий (или их отсутствие) применимо к оценке качества оказания медицинской помощи категории (популяции) больных по определенной нозологии в медицинской организации.
Следует также отметить, что в некоторых регионах применение приказа потребует проведения организационных мероприятий с привлечением финансов. Так, в 3.6.6. «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при рассеянном склерозе (код по МКБ-10: G35)» в п.2 требуется выполнение магнитно-резонансной томографии головного и/или спинного мозга с контрастированием. Сроки её выполнения не определены, но понятно, что она должна быть выполнена при обострении в короткие сроки. А если это отдаленная районная больница? При этом Порядок оказания медицинской помощи больным с рассеянным склерозом отсутствует.
Следует отметить, что в «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» в качестве критериев качества определяются действия, в том числе привязанные к срокам, а также события (или их отсутствие). Однако события (их отсутствие) могут быть как зависимыми от некоторых действий, так и спонтанными, то есть случайными, независимыми от воли.
Следовательно, нельзя считать дефектом оказания медицинской помощи события (их отсутствие), которые возникли при условии совершения правомерных действий.
В этом случае наступление определенного нежелательного события, скорее всего, является следствием непреодолимой силы и не должно оцениваться как дефект качества оказания медицинской помощи.
Если мы определяем некое событие, которое может возникнуть с определенной долей вероятности, как дефект оказания медицинской помощи, мы должны проанализировать, вероятность возникновения данного события при выполнении определенных в нормативных документах действий. Если выполнение этих действий стопроцентно предупреждает событие, то наступление данного события можно расценить как дефект оказания медицинской помощи. А если при выполнении правомерных действий сохраняется риск события, то надо оценивать наличие определенных действий, а не неблагоприятное событие.
К чему может привести зависимость оценки качества оказания медицинской помощи от наступления определенных событий? Во-первых, сокрытия данных событий. Чтобы их выявить, внешним экспертам надо контролировать не только итоговую документацию, но и сам процесс оказания медицинской помощи. Во-вторых, это может привести к неадекватным мерам по предупреждению данных событий, что в определенных случаях может привести к последствиям для жизни и здоровья пациента.
Обратимся к примерам: Так 3.9.1. Критерии качества (коды по МКБ - 10:I60-I63; G45; G46) в п.21 включают «отсутствие тромбоэмболических осложнений в период госпитализации». Известно, что без применения антитромботических средств частота тромбоэмболии легочной артерии в острый период ишемического инсульта составляла 10-20%, а с их применением снизилась до 0,7%. (Цит. по В.А.Парфенов Венозные тромбоэмболические осложнения при ишемическом инсульте и их профилактика // Неврологический журнал, №5, 2012 – с.4-12.) То есть, нельзя полностью исключить возникновение тромбоэмболических осложнений.
При этом в п.16 определен критерий качества: «Выполнена профилактика повторных сосудистых нарушений лекарственными препаратами группы антиагреганты при некардиоэмболическом варианте транзиторной ишемической атаки и ишемического инсульта или лекарственными препаратами группы антикоагулянты при кардиоэмболическом варианте транзиторной ишемической атаки и ишемического инсульта (при отсутствии медицинских противопоказаний».
Но ни в одном пункте не определены мероприятия по профилактике тромбоэмболии легочной артерии (тромбоэмболического осложнение по п.21), независимо от типа инсульта, при этом критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром нарушении мозгового кровообращения включают оказание помощи и при геморрагическом инсульте (I60-I62).
В п. 19 отмечается, что оценка по шкале Рэнкин должна уменьшиться не менее чем на 1 балл за время пребывания в стационаре. Если не останавливаться на том, что существует шкала Рэнкина и модифицированная шкала Рэнкина, простой анализ позволяет сделать вывод, что далеко не во всех случаях, тем более в условиях ограниченности сроков пребывания в стационаре, можно выполнить данный критерий.
Шкала Рэнкина была разработана в 1988 году для оценки функциональных исходов больных, перенесших инсульт.
0 баллов – Нет симптомов.
1 балл - Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов болезни; пациент способен выполнять все обычные повседневные обязанности.
2 балла - Легкое нарушение жизнедеятельности; пациент неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи.
3 балла - Умеренное нарушение жизнедеятельности; потребность в некоторой помощи, но ходит самостоятельно.
4 балла - Выраженное нарушение жизнедеятельности; неспособен ходить без посторонней помощи, справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи.
5 баллов - Грубое нарушение жизнедеятельности; прикован к постели, недержание кала и мочи, потребность в постоянной помощи медицинского персонала.
6 баллов – Смерть пациента.
Таким образом, все случаи смерти от инсульта автоматически являются дефектом оказания медицинской помощи, а это в среднем около 20% госпитализированных в сосудистые центры.
Скорее всего, для оценки качества оказания медицинской помощи отдельному пациенту следует оценивать действия (или бездействия). А оценку событий (или их отсутствие) применимо к оценке качества оказания медицинской помощи категории (популяции) больных по определенной нозологии в медицинской организации.
Следует также отметить, что в некоторых регионах применение приказа потребует проведения организационных мероприятий с привлечением финансов. Так, в 3.6.6. «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при рассеянном склерозе (код по МКБ-10: G35)» в п.2 требуется выполнение магнитно-резонансной томографии головного и/или спинного мозга с контрастированием. Сроки её выполнения не определены, но понятно, что она должна быть выполнена при обострении в короткие сроки. А если это отдаленная районная больница? При этом Порядок оказания медицинской помощи больным с рассеянным склерозом отсутствует.
