Еще раз о проблемах российского здравоохранения

Мы живем в довольно странном мире. С одной стороны, включая телевизор, мы слышим как много тратиться средств на здравоохранение, как много получают врачи, как увеличилась доступность медицинской помощи. С другой стороны, просматриваем публикации в Интернете, беседуем с коллегами, выслушиваем жалобы пациентов и видим другую действительность. Как будь то существует два параллельных мира.
В чем причина этих различий. Прежде всего это связано с системой управления. Данная система направлена на оценку деятельности отрасли, региона по целевым показателям. По показателям оценивают деятельность всех от Министра, Губернатора до врача. Но проблема в том, что эти показатели средние для достаточно большой совокупности данных. Так средняя заработная плата врачей в стране, регионе и даже в отдельной медицинской организации не отражает внутреннюю картину. В разных регионах она разная, даже у врачей различных специальностей и в разных отделениях больницы она разная. Есть такая наука - статистика. Именно манипуляции с представлением данных может создавать иллюзии. Например, грамотные врачи знают фокус с представлением данных эффективности лекарственных препаратов по снижению относительного риска, хотя при расчетах снижения абсолютного риска данные более скромные. Это же относится и при оценке эффективности методов лечения. И вообще статистическая совокупность данных может не иметь нормальное распределение. Поэтому, если говорить о заработной плате, необходимо представлять не только среднее арифметическое, но и минимальное и максимальное значение, моду и медиану, не говоря уже об интерквартильном размахе, дисперсии. Причем эти данные необходимо оценивать для каждого региона, каждой медицинской организации в регионе и внутри каждой медицинской организации. При этом даже оценка средней заработной платы в медицинской организации позволяет выявить проблемы. Как известно заработная плата состоит оклада, компенсационных выплат и стимулирующих выплат. Стимулирующие выплаты как правило зависят от выполнения плана. Представим ситуацию, отделение для лечения больных с ОНМК имеет в медицинской организации наибольший тариф за случай. Естественно желание иметь достаточно высокую цифру планирования, даже имеющую обоснования по существующим “методичкам”. НО, пациенты с ОНМК поступают по экстренным показаниям, то есть их невозможно предсказать на данный момент времени ввиду многофакторности влияния, сколько поступит по “Скорой помощи” с данным диагнозом, стольким и окажут помощь. Национальный проекты работают над снижение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Заболеваемость ОНМК должна снижаться и она снижается, а целевые цифры остаются прежними. Какие выходы из ситуации - снижать плановые показатели, а это уменьшение дохода, да и поменять можно в течение года практически невозможно, второй путь - гипердиагностика ОНМК, но это имеет свои последствия для пациента (возможные юридические риски при этом игнорируются руководством медицинской организации, благо пациенты не обладают достаточными знаниями в области медицины и юриспруденции). Создается парадоксальная ситуация экстренное отделение, зарабатывающее больше всего денег не выполняет план и не получает стимулирующих выплат, а плановое отделение, где легче планировать госпитализацию, в условиях дефицита врачей в поликлинике, выполняет план и получает премию.
Теперь на примере больных с ОНМК, рассмотрим ситуацию, когда больных в период “терапевтического окна” госпитализируют в региональный сосудистый центр, где есть возможности эндоваскулярных вмешательств. Там проводится внутривенный тромболизис и тромбоэкстракция по повышенным тарифам. А в первичных сосудистых отделениях уменьшается процент тромболизиса, растет больничная летальность, что дополнительно снижает оплату за счет средств ОМС. Не открою секрет, но есть отделения, где врачи получают заработную плату не только не соответствующую майским указам Президента, но даже меньше средней по региону. Не все работники имеют возможность иметь еще 2-3 подработки. В этих условиях в определенных отделениях материальный стимул к работе падает и создаются условия возникновения кадрового дефицита. При этом, следует отметить, что это отделения оказывающие помощь наиболее тяжелым больным.
В обиходе мы часто слышим термин «бесплатная медицина». Но может ли быть отрасль, требующая эксплуатации и закупки материальных ценностей (зданий, транспорта, оборудования, лекарств), оплаты труда работников, лишенной финансового обеспечения. Безусловно здравоохранение является частью финансовой системы. Если для определенных категории граждан медицинская помощь оказывается без взимания платы, то это означает, что финансирование идет из других источников. В общем плане источниками финансирования здравоохранении могут быть – средства государства (Федеральный и региональные бюджеты), средства государственных внебюджетных фондов (ОМС, СФР), средства благотворительных фондов (Круг Добра), средства страховых организаций (программы ДМС), личные средства граждан. И что мы видим сегодня, развивается система частного здравоохранения и именно туда идут значительные средства, прежде всего личные средства граждан, да и кадровые ресурсы плавно перетекают в коммерческий сектор. Это в основном плановая помощь, экстренная по закону должна оказываться безвозмездно для граждан, да и не граждан России тоже.
Конечно это не все проблемы здравоохранения, но какие выводы можно сделать. Необходимо дополнить систему оценки по средним целевым показателям аналитикой структуры формирования этих данных. Можно изменить структуру финансирования государственной медицинской помощи. В первичную медико-санитарную помощь (поликлиническую) внести элементы софинансирования из личных средств, при поддержке бюджетного финансирования оборудования (что и сейчас имеется), в целях сохранения кадров и ликвидации кадрового дефицита и создания привлекательности государственной системы в сравнении с частной. Экстренная помощь требует дополнительной финансовой помощи из бюджета (вспомним федеральную надбавку при реализации программных проектов).