×
Авторизация
 |
21 апреля 2021 г. среда |
Верховный Суд РФ В 2021 году подтвердил правомерность взыскания средств ОМС за медицинскую помощь, оказанную сверх распределенных объемов
Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С. Н. Федорова» обратился с иском к ВТБ медицинское страхование о взыскании задолженности в сумме 658 548 руб., неустойки в сумме 10 428 руб. за оказание в 2018 году высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной сверх распределенных объемов.
В октябре 2019 года Арбитражный суд Калужской области в иске отказал, обосновывая тем что медицинская организация не обжаловала акты медиков экономического контроля, не представила доказательств что превышение установленных объемов медицинской помощи вызвана повышенной заболеваемостью населения увеличением тарифов на оплату медицинской помощи количество застрахованных лиц или изменение их структуры по полу и возрасту.
Суд также отметил, что МНТК не лишен права на получение оплаты спорных медицинских услуг после устранения указанных нарушений.
Автономное учреждение подало апелляционную жалобу, в которой просило удовлетворить заявленные требования.
Суд апелляционной инстанции в сентябре 2020 года отменил решение суда первой инстанции и удовлетворил требования в полном объеме, так как страховая компания не доказала, что оказанные застрахованным лицам услуги не входят в программу ОМС либо не покрываются страховым обеспечением по ОМС, а доказательства, указывающие на неоказание или некачественного оказание медицинских услуг в материалах дела отсутствуют.
Кассационную жалобу в Верховный Суд подала страховая компания Согаз-мед, ссылаясь на существенные нарушения норм права.
Довод кассационной инстанции: оснований для пересмотра обжалуемых судебных актов в кассационном порядке не установлено.
Разрешая спор, суд апелляционной инстанции руководствовался Федеральным законом 326-ФЗ и исходил из доказанности надлежащего оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС и оказанных сверх установленного объема, сделав вывод о том, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.
Ссылка заявителя на апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 свидетельствующее, по мнению страховой медицинской компании, об изменении судебной практики по отказу о взыскании средств за медицинские услуги сверх распределенных объемов, несостоятельна, поскольку в указанном деле спор разрешен в рамках административного иска с учетом наличия правовых инструментов для обоснованной корректировки распределенного комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объема медицинской помощи.
Что следует из этого судебного прецедента, завершившего 29 января 2021 года определением Верховного Суда?
При надлежащем оказании медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, хотя и оказанных сверх установленного объема, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.
А у Согаз-мед на основание судебного акта есть реальная возможность взыскать сумму с Территориального фонда ОМС либо отнести ее на свой счет. Выбор за руководством страховой компании.
В октябре 2019 года Арбитражный суд Калужской области в иске отказал, обосновывая тем что медицинская организация не обжаловала акты медиков экономического контроля, не представила доказательств что превышение установленных объемов медицинской помощи вызвана повышенной заболеваемостью населения увеличением тарифов на оплату медицинской помощи количество застрахованных лиц или изменение их структуры по полу и возрасту.
Суд также отметил, что МНТК не лишен права на получение оплаты спорных медицинских услуг после устранения указанных нарушений.
Автономное учреждение подало апелляционную жалобу, в которой просило удовлетворить заявленные требования.
Суд апелляционной инстанции в сентябре 2020 года отменил решение суда первой инстанции и удовлетворил требования в полном объеме, так как страховая компания не доказала, что оказанные застрахованным лицам услуги не входят в программу ОМС либо не покрываются страховым обеспечением по ОМС, а доказательства, указывающие на неоказание или некачественного оказание медицинских услуг в материалах дела отсутствуют.
Кассационную жалобу в Верховный Суд подала страховая компания Согаз-мед, ссылаясь на существенные нарушения норм права.
Довод кассационной инстанции: оснований для пересмотра обжалуемых судебных актов в кассационном порядке не установлено.
Разрешая спор, суд апелляционной инстанции руководствовался Федеральным законом 326-ФЗ и исходил из доказанности надлежащего оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС и оказанных сверх установленного объема, сделав вывод о том, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.
Ссылка заявителя на апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 свидетельствующее, по мнению страховой медицинской компании, об изменении судебной практики по отказу о взыскании средств за медицинские услуги сверх распределенных объемов, несостоятельна, поскольку в указанном деле спор разрешен в рамках административного иска с учетом наличия правовых инструментов для обоснованной корректировки распределенного комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объема медицинской помощи.
Что следует из этого судебного прецедента, завершившего 29 января 2021 года определением Верховного Суда?
При надлежащем оказании медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, хотя и оказанных сверх установленного объема, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.
А у Согаз-мед на основание судебного акта есть реальная возможность взыскать сумму с Территориального фонда ОМС либо отнести ее на свой счет. Выбор за руководством страховой компании.
12.03.2021 08:44
По моему мнению все три судебные инстанции сработали плохо!
Арбитражный суд Калужской области при подготовке дела к судебному разбирательству не определил все обстоятельства, имеющих значение для правильного рассмотрения дела (ч.1 ст.133 АПК РФ).
Апелляционная инстанция могла и обязана была исправить допущенные ошибки и предложит сторонам дополнительно представить доказательства в отношении существенных обстоятельств, оставленных без внимания судом 1-й инстанции (ч.1 ст.268 АПК РФ). Но она этого не сделала, поэтому вынесенное с нарушением процессуального права постановление является незаконным.
Ну и кассация оказалась тоже "не на высоте", поскольку не изменила судебный акт апелляционной инстанции, хотя "независимо от доводов, содержащихся в кассационной жалобе, арбитражный суд кассационной инстанции проверяет, не нарушены ли арбитражным судом первой и апелляционной инстанций нормы процессуального права..." (ч.2 ст.286 АПК РФ).
Арбитражный суд Калужской области при подготовке дела к судебному разбирательству не определил все обстоятельства, имеющих значение для правильного рассмотрения дела (ч.1 ст.133 АПК РФ).
Апелляционная инстанция могла и обязана была исправить допущенные ошибки и предложит сторонам дополнительно представить доказательства в отношении существенных обстоятельств, оставленных без внимания судом 1-й инстанции (ч.1 ст.268 АПК РФ). Но она этого не сделала, поэтому вынесенное с нарушением процессуального права постановление является незаконным.
Ну и кассация оказалась тоже "не на высоте", поскольку не изменила судебный акт апелляционной инстанции, хотя "независимо от доводов, содержащихся в кассационной жалобе, арбитражный суд кассационной инстанции проверяет, не нарушены ли арбитражным судом первой и апелляционной инстанций нормы процессуального права..." (ч.2 ст.286 АПК РФ).
