Блог Алексея Тихомирова
Компания: Некоммерческое партнерство Информационно-правовой центр «ЮрИнфоЗдрав»
Должность: Главный редактор

Печально я смотрю…

28.11.2018 08:55 Комментариев: 0 211
Как обычно, Яндекс навязывает всяко-разное, что – мимо, а тут взгляд остановил заголовок: «Ситуация в медицине настолько плохая, что сделать ее хуже почти невозможно». Врач Артём Охотин рассказал на Facebook о когнитивных искажениях, которые допускаются при обсуждении очередных уголовных дел против медицинских работников и при попытках их защитить (оригинал тут).

Мне категорически не интересны рассуждения врачей о своем видении права, но тут оказалось главное, чего не хватало прочим – правда жизни, пропущенная через боль осознания.

Доктор не стал делать ошибок примитива, свойственных коллегам. Он рассуждает о причинах и следствиях явления (или комплекса явлений) с точки зрения заинтересованного наблюдателя изнутри практической медицины. Это экспертный взгляд одного из равных. Он ограничился рамками профессиональной состоятельности, сознательно не выходя за них. Такой ракурс взгляда и его оправданная зауженность пределами компетенции наблюдателя, но зато на горизонт бесспорного знания, безусловно, делает ему честь.

И подумалось: а ведь именно этого не хватает нынешним “экспертам” – масштаба.

Масштаба широты. Масштаба глубины. Основательности мыслей, состоятельности подходов, добротности суждений. В рамах. Границах. Пределах. За которыми начинается дилетантизм. Я бы назвал их рубежами достоинства. Рубежами самоуважения посвященных.

И вот только в контексте такого отношения к позиции автора можно перейти к конкретике содержания его топика.

На свой горизонт понимания ситуации доктор все правильно написал, толково расставил акценты, констатируя status praesens. Но, обобщая ошибки коллег, автор делает ошибки свои, которые таковыми не считает именно в силу когнитивных пределов. И в фундамент логических построений невольно закрадывается искажение сути (против чего выступает он сам, замечая это у других), стирая неявную грань между реальностью и бредом, делая правильные выводы из неправильных посылок.

Действительно, врач в своей деятельности сталкивается с осложнениями. Эти осложнения неизбежны. Известна их статистическая частота, повторяемость, воспроизводимость. Но почему-то допущение таких осложнений автор считает врачебной ошибкой, которая якобы не должна быть подсудной, а не то что уголовно наказуемой. То есть танцы с бубнами начинаются от врачебной ошибки, а не от фактических действий врачей.

“Врачебная ошибка, даже приведшая к смерти больного, это не уголовное преступление, у нее нет ни мотива, ни намерения”. Оступился доктор не в своей колее – единственный раз, но детерминирующий все последующее. Он в этом далеко не один: “Врачебная ошибка – это добросовестное заблуждение врача, это не халатность, и это не какие-то злостные криминальные действия. Если мы посмотрим высказывания всех выдающихся врачей всех веков, и нашего века в том числе – нет таких врачей, которые бы не ошибались”, – сказала министр в прямом эфире телеканала “Россия-24” (ВГТРК) в понедельник. Ну этой-то простительно: если истина не совпадает с ее мнением – тем хуже для истины.

Но как вор должен сидеть в тюрьме, так и каждый причинитель вреда должен понести наказание. Это – аксиома. Только почему-то – не для врачей. У них – свой глобус. Дескать, плоды их рук – не вред, а если и вред, то – не подлежащий ответственности как ненамеренный, а если и подлежащий – то не уголовной. Эту корпоративную позицию озвучил патриарх всея медицинского ларька. Он тоже далеко не один: ее же воспроизвел самоназванный всероссийский староста пациентов, призывающий по этой причине зажать врачей в административные клещи.

В комментариях к рассматриваемому материалу отметился другой автор, врач-журналист, который заострил вопрос: и…(?) На своих ресурсах (тут и тут) он изложил свое видение ситуации, причем именно в смысле “что делать”. Предложение сводится к тому, чтобы давать корпоративный отпор тем правоохранителям, которые, не желая докапываться до причин, ограничиваются формальными поводами, позволяющими отравить жизнь привлекаемым клиницистам. И это – тоже правильно. На горизонт понимания ситуации этим автором. Но опять же – в особом ракурсе.

Что это – прицел у врачей сбился, весь остальной мир просто идет не в ногу и ошибочно придерживается не их системы координат? Откуда странная иллюзия возможных локальных побед, когда все свидетельствует об обратном?

Что уж тут говорить о новоявленных медицинских юристах, даже магистрах медицинского права, присоединяющихся к этому нестройному хору мейнстрима (перечислять излишне, гугл в помощь).

И тогда что удивляться тому, что граждане высказались за независимый контроль медучреждений? Шариковы со швондерами хотят окоротить медицинскую вольницу, и это никого из согласных не удивляет и не останавливает. Они тоже вправе – на горизонт своего понимания ситуации. Впереди – выборность пациентами главврачей? А дальше – тот врач, кто быстрее оденет халат?

Отнюдь не претендуя на лавры оракула восьмидесятого уровня, скажу лишь банальность, что нельзя построить десятый этаж, не возведя предшествующих девяти.

Но почему-то применительно к медицине эта истина попросту игнорируется. Каждый довольствуется своими горизонтами понимания, и они соответствуют друг другу как “голубое” и “высокое”. У каждого – своя система координат, и каждый притязает на ее исключительную правильность – и неважно, начиная с какого этажа и соответствуя ли самой конструкции здания.

Ведь, если абстрагироваться, совершенно очевидно, что для начала нужно выразить в праве понятие вреда применительно к медицине. А для этого необходимо понимание, что медицина имеет дело со здоровьем. На договорных (квази-договорных) – и никаких иных – основаниях. В силу чего возникают обязательства по поводу здоровья. Исполнение которых и составляет содержание и объем медицинской помощи.

Оказание медицинской помощи составляет устранение или упреждение вреда от той или иной патологии. Ценой меньшего вреда (от медицинской помощи) достигается устранение или упреждение вреда большего (от патологии) – и никак иначе.

Медицинской является деятельность, объектом которой сразу и договорных, и внедоговорных обязательств является здоровье. Распорядителем собственного здоровья является пациент. Врач рискует не своим здоровьем, а здоровьем правообладателя – в этом суть врачебного риска. Врач хранит доверенную ему пациентом информацию в качестве врачебной тайны – это не тайна самого врача.

Такой является цивилистическая, гражданско-правовая модель отношений по поводу здоровья. Это – модельная конструкция для создания всех прочих регулятивов. Когда и если такие регулятивы между собой не конгруэнтны, тогда это уже не право, а направо. То же – если нет единой отправной точки для унификации подходов к правовому регулированию. И то, что деятельность в гражданском обороте по поводу объекта неотъемлемых прав гражданина исходно регулируется нормами гражданского права, думаю, возражений вызвать не может в силу очевидности.

Власть к отношениям по поводу здоровья не причастна и причастной быть не может (за исключением регулирования). Будучи социальным, государство финансирует охрану здоровья. Собственно же охрана здоровья осуществляется не в государстве, а в обществе. И врачи, и пациенты встречаются друг с другом ради отношений по поводу здоровья не в государстве – эти отношения складываются в гражданском обороте. Если государство оплачивает медицинские услуги, то – не в публичном, а в гражданско-правовом качестве. В качестве плательщика в пользу граждан. На основе договорных (гражданско-правовых) обязательств. А обязательства из причинения вреда при оказании медицинской помощи (медицинских услуг) возникают не перед государством, а перед пострадавшим.

Преступлениями применительно к таким отношениям по поводу здоровья могут быть только маргинальные отклонения от цивилистической модели, имеющие уголовно-правовое значение для государства. Строго говоря, преступлением является деликт с тяжкими последствиями.

Правовая формула, как видим, достаточно проста, и должна такой быть. Чтобы быть эффективной. И потому – применимой.

Но живем в России. Пост-тоталитарной. Здесь и сейчас происходит все не так, как подсказывает естественная логика, а так, как это диктуется революционной целесообразностью по Кагановичу, дабы оставить неприкосновенными прежние институты. Ставятся заплатки на ранее истлевшие заплатки на зияющие дыры постсоветского институционального наследия. В том числе, в здравоохранении.

А это исключает какую бы то ни было систематику. Любой дальнейший социальный импульс определяется тем, где очередной раз прохудилось то, что покрывается очередной заплаткой. Движение общества не доступно предвидению. Тем более в отсутствие государственного курса. Жизнь каждого становится непрогнозируемой.

И, действительно, у нас власть, бюрократия – сама по себе, а подвластные, граждане, общество – само по себе. Право само по себе, медицина – сама по себе. Гражданское право – само по себе, уголовное – само по себе. Все – в отрыве от всего.

Поэтому и уголовное право у нас окуклилось в необходимости соответствия самому себе, пусть даже вопреки несоответствию цивилистике. И обсуждается не как гармонизировать нормы права, касающиеся медицины, между собой, а как наплодить уголовные новые. Неважно, “бьются” ли они с медициной. Неважно, будут ли они работать. Неважно, как и насколько они усложнят жизнь, о соответствии их которой никто и не думает.

Как пресловутый закон об основах охраны здоровья граждан. Министерская инструкция, возведенная в ранг закона. Не регулирования общественных отношений ради, а удобства отраслевой бюрократии для. Этакое законотворческое плацебо “чтобы было”. Пустышка-погремушка. А занимает место правового закона. Нужного. Но отсутствующего. Потому что есть этот. Никакой, но существующий. “Но сегодня. Но по пять”.

И пока все это так, право и закон будут здорово различаться. Неправовой закон в качестве регулятора работать неспособен, а право – не выполняет свою регуляторную функцию за отсутствием правового закона, в котором может быть выражено. По существу, возникает правовая неопределенность, когда приходится обращаться к обычаям или к “понятиям”. И горе, если еще и обычаи не те или не сформировались.

“Общечеловеческие свободы — это как вайфай или тараканы, они распространяются сами, помимо воли конкретных людей”. Свободы-то, может, и распространяются, только вот в отсутствие норм права нет возможности ими пользоваться. И даже при наличии норм права, если последние не выполняют регулирующую роль.

Поэтому прав доктор Охотин: “Медицину все равно придется строить заново”. Вопрос лишь в том, как это делать.

По логике вещей, возможен путь, который прошли все цивилизованные страны. Там медицина развивается в диалоге между медицинским сообществом и государством, между медицинским сообществом и пациентскими финансовыми образованиями (больничными кассами). Медицинское сообщество при этом обладает необходимой автономией, чтобы быть субъектом такого диалога. Медики образуют медицинское сообщество (союзы, ассоциации), не администрируемое отраслевым министерством, с которым состоят в диалоге на равных.

У нас медицинского сообщества нет. Как правильно подметил в комментах к рассматриваемому материалу доктор Замесин: “В России за прошедшие 25-30 лет «медицинской вольницы» сами медики не сумели выйти из под крыла государства и сформировать медицинское сообщество”. Действительно, медики у нас – медработники. Т.е. сотрудники медицинской организации. А не носители профессии: это вообще не имеет значения, если соблюдены образовательные формальности. Главное: медик – медработник. Ну, и какое может быть общественное объединение тех, кто разъединен по признаку трудоустройства в соответствующей медицинской организации? Очередная тусовка функционеров администрации учреждений здравоохранения? Т.е. тех самых медработников как бы представляют назначенцы работодателя, да еще состоящие в номенклатуре органов управления здравоохранением? Разумеется, нет.

Тогда кто от имени практической медицины может вести диалог с кем бы то ни было? Уж не карманная же ларьковая монополька доктора Рошаля по назначению Минздрава.

Пока – никто. Пока медработники не обретут самостоятельную гражданскую правосубъектность. А то, действительно, странно: как уголовная ответственность – так “при осуществлении профессиональной деятельности” (ч.2 ст.ст.109, 118 УК РФ), а как профессиональная самостоятельность – так только в рамках трудового положения. Либо статус государственного служащего, либо положение индивидуального предпринимателя. Что-то одно и однозначно ясное. Без нынешнего зависания в неопределенности слегка беременных. А какие еще варианты?

Тогда и только тогда становится возможным создание медицинского сообщества, представленное общественными объединениями профессионально самостоятельных медиков в качестве его органов.

Тогда и только тогда становится возможным диалог медицинского сообщества, в том числе, с государством.

И вот в этом случае профессиональное сообщество может не только предлагать, но и полновесно отстаивать что-то, что полагает действительно значимым. В частности, по поводу ответственности врача при осуществлении профессиональной деятельности.

И тогда становится понятным, что стержневыми являются существующие положения названных статей УК РФ – без всяких искусственных построений типа ст.238 УК РФ ради удлинения процессуальных сроков.

Другое дело, что необходимо полностью переиначить правоприменительную практику касательно медицинских дел. Вместо недоразумений типа врачебных ошибок следует сосредоточиться на следующих обстоятельствах.

Первое – это то, что в медицине далеко не все зависит от действий врача. И серьезность патологии, и реактивность организма вносят свою лепту в наступление вреда. Следовательно, далеко не всегда в случае его наступления возможно возбуждение дела, а возбужденное дело должно быть закрыто за отсутствием самого события преступления. Врач не может нести ответственность за то, на что не способна сама медицина при современном уровне ее развития.

Второе – это то, что объектом правовой квалификации является соответствие действий врача не тем или иным стандартам и другим унификатам, а тем или иным обстоятельствам конкретной ситуации – и, прежде всего, прогнозируемым осложнениям – патологии, врачебного пособия – и порокам реактивности организма пациента.

Проще говоря, чтобы не было, как в известной интермедии покойного Задорнова про американского шпиона, которому попеняли, что слово the table нужно произносить так, как это предусмотрено инструкцией ВЦСПС.

В англо-американской процессуальной практике, как это я неоднократно писал, используется на подобный случай так называемый the test for negligence: в суд приглашается специалист сравнимых параметров (квалификации, опыта и т.д.), которому предлагается квест в заданных обстоятельствах, в которых оказался ответчик (подсудимый). Возможно, это решение – и для нас.

Третье – это то, что судебно-медицинская экспертиза по медицинским делам призвана устанавливать величину и происхождение вреда, а не судить о правильности или неправильности действий врача, как сейчас. Комиссии СМЭ надлежит удовлетворять потребности правовой процедуры, а не клинической практики. Более того, потребности – состязательной процедуры, а не сугубо обвинения или плательщика за проведение экспертизы (или за искажение ее результатов, как в известном случае с “пьяным мальчиком”).

Есть еще много что сказать по этому поводу. Здесь – только малая часть нужного, но невостребованного. Потому что до сих пор медицинская общественность (а вовсе не мифическое медицинское сообщество), как в анекдоте, ищет не там, где потеряла, а там, где светло. Ведь так удобнее. Весь мир шагает не в ногу, и только российские врачи – в ногу. Правда вот миру это – параллельно. Но наших врачей это не останавливает.

Лошадь-сдохла-слезь-3.jpg

“Боливар не выдержит двоих!”

Источник
Просмотров: 211 Комментариев: 0 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.