Заключение специалиста от 19.04.2010 г.

г. Омск 19 апреля 2010 г.

Заключение специалиста о наличии в медицинской и иной документации достаточных данных для обжалования вынесенного решения Федерального бюро медико-социальной экспертизы от 21.12.2009 г. об установлении третьей группы инвалидности с первой степенью ограничения способности к трудовой деятельности

На основании договора, заключенного между гражданином Петровым /далее Заказчик/ и ООО «Центр медицинского права» о составлении заключения специалиста проведено исследование следующей медицинской и иной документации Заказчика, отмеченный печатью общества и приложенных к Заключению:

1. Копия направления на медико-социальную экспертизу, ф.088/у-06 от 24.09.2009 г. из Московской городской онкологической больницы № 62 на имя Петрова.

2. Копия выписного эпикриза № 5162/09 ГКБ № 62 от 17.06.2009 г. на имя Петрова.

3. Копия справки об инвалидности сер МСЭ – 2007 № 3096137 от 25.09.2009 г. на имя Петрова.

4. Копия акта освидетельствования № 202 состава № 8 ФГУ ГБ МСЭ от 25.09.2009 г по г. Москве на имя Петрова.

5. Копия акта освидетельствования № 322 в ФГУ ФБ МСЭ от 21.12.2009 г. на имя Петрова.

6. Копия ИПР от 25.09.2009 г. на имя Петрова.

7. Копия справки № 8782/09 Московской онкологической больницы от 28.09.2009 г. на имя Петрова.

8. Копия заявления в Тимирязевский районный суд г. Москвы об оспаривании действий ФГУ «ФБ МСЭ» от 22.03.2010 г.

9. Копия решения суда от 11.12.2009 г.

10. Копия запроса ОАО «Капитал Страхование» в ФГУ ФБ МСЭ от 08.12.2009 г.

11. Копия производственной характеристики на имя Петрова.

12. Копия трудовой книжки на имя Петрова.

Настоящее исследование проводится в соответствии с действующим законодательством - Гражданским Кодексом РФ в части оказания услуг

Сведения о квалификации специалиста:

Специалист ...

Нормативные акты:

1. Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 (ред. от 07.04.2008) "О порядке и условиях признания лица инвалидом"

5. Условиями признания гражданина инвалидом являются:

а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;

б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);

в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.

9. Инвалидность I группы устанавливается на 2 года, II и III групп - на 1 год.

41. Переосвидетельствование инвалида ранее установленного срока проводится по его личному заявлению (заявлению его законного представителя), либо по направлению организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, в связи с изменением состояния здоровья, либо при осуществлении главным бюро, Федеральным бюро контроля за решениями, принятыми соответственно бюро, главным бюро.

2. Постановление Правительства РФ от 16.12.2004 N 805 "О порядке организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы"

7. Федеральное бюро выполняет следующие функции:

а) обеспечивает предоставление всем гражданам равных возможностей для прохождения ими освидетельствования в целях признания инвалидом в соответствии с Федеральным законом "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации";

….

д) проводит по собственной инициативе повторное освидетельствование граждан, прошедших освидетельствование в главных бюро, и при наличии достаточных оснований изменяет либо отменяет решения главных бюро;

3. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.08.2005 N 535 "Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы"

Извлечение

II. Классификации основных видов нарушений функций

организма и степени их выраженности

3. К основным видам нарушений функций организма человека относятся:

нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторных функций);

нарушения языковых и речевых функций (нарушения устной (ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия) и письменной (дисграфия, дислексия), вербальной и невербальной речи, нарушения голосообразования и пр.);

нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания, тактильной, болевой, температурной и других видов чувствительности);

нарушения статодинамических функций (двигательных функций головы, туловища, конечностей, статики, координации движений);

нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета;

нарушения, обусловленные физическим уродством (деформации лица, головы, туловища, конечностей, приводящие к внешнему уродству, аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов, нарушение размеров тела).

4. При комплексной оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма человека, выделяются четыре степени их выраженности:

1 степень - незначительные нарушения,

2 степень - умеренные нарушения,

3 степень - выраженные нарушения,

4 степень - значительно выраженные нарушения.

III. Классификации основных категорий жизнедеятельности

человека и степени выраженности ограничений этих категорий

5. К основным категориям жизнедеятельности человека относятся:

способность к самообслуживанию;

способность к самостоятельному передвижению;

способность к ориентации;

способность к общению;

способность контролировать свое поведение;

способность к обучению;

способность к трудовой деятельности.

6. При комплексной оценке различных показателей, характеризующих ограничения основных категорий жизнедеятельности человека, выделяются 3 степени их выраженности:

а) способность к самообслуживанию - способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе навыки личной гигиены:

1 степень - способность к самообслуживанию при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращении объема, с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

2 степень - способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

3 степень - неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и полная зависимость от других лиц;

б) способность к самостоятельному передвижению - способность самостоятельно перемещаться в пространстве, сохранять равновесие тела при передвижении, в покое и перемене положения тела, пользоваться общественным транспортом:

1 степень - способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

2 степень - способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

3 степень - неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;

в) способность к ориентации - способность к адекватному восприятию окружающей обстановки, оценке ситуации, способность к определению времени и места нахождения:

1 степень - способность к ориентации только в привычной ситуации самостоятельно и (или) с помощью вспомогательных технических средств;

2 степень - способность к ориентации с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

3 степень - неспособность к ориентации (дезориентация) и нуждаемость в постоянной помощи и (или) надзоре других лиц;

г) способность к общению - способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации:

1 степень - способность к общению со снижением темпа и объема получения и передачи информации; использование при необходимости вспомогательных технических средств помощи;

2 степень - способность к общению при регулярной частичной помощи других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

3 степень - неспособность к общению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;

д) способность контролировать свое поведение - способность к осознанию себя и адекватному поведению с учетом социально-правовых и морально-этических норм:

1 степень - периодически возникающее ограничение способности контролировать свое поведение в сложных жизненных ситуациях и (или) постоянное затруднение выполнения ролевых функций, затрагивающих отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции;

2 степень - постоянное снижение критики к своему поведению и окружающей обстановке с возможностью частичной коррекции только при регулярной помощи других лиц;

3 степень - неспособность контролировать свое поведение, невозможность его коррекции, нуждаемость в постоянной помощи (надзоре) других лиц;

е) способность к обучению - способность к восприятию, запоминанию, усвоению и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и умениями (профессиональными, социальными, культурными, бытовыми):

1 степень - способность к обучению, а также к получению образования определенного уровня в рамках государственных образовательных стандартов в образовательных учреждениях общего назначения с использованием специальных методов обучения, специального режима обучения, с применением при необходимости вспомогательных технических средств и технологий;

2 степень - способность к обучению только в специальных (коррекционных) образовательных учреждениях для обучающихся, воспитанников с отклонениями в развитии или на дому по специальным программам с использованием при необходимости вспомогательных технических средств и технологий;

3 степень - неспособность к обучению;

ж) способность к трудовой деятельности - способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы:

1 степень - способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации;

2 степень - способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях труда с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц;

3 степень - неспособность к трудовой деятельности или невозможность (противопоказанность) трудовой деятельности.

7. Степень ограничения основных категорий жизнедеятельности человека определяется исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека.

IV. Критерии установления степени ограничения

способности к трудовой деятельности

8. Способность к трудовой деятельности включает в себя:

способность человека к воспроизведению специальных профессиональных знаний, умений и навыков в виде продуктивного и эффективного труда;

способность человека осуществлять трудовую деятельность на рабочем месте, не требующем изменений санитарно-гигиенических условий труда, дополнительных мер по организации труда, специального оборудования и оснащения, сменности, темпов, объема и тяжести работы;

способность человека взаимодействовать с другими людьми в социально-трудовых отношениях;

способность к мотивации труда;

способность соблюдать рабочий график;

способность к организации рабочего дня (организации трудового процесса во временной последовательности).

9. Оценка показателей способности к трудовой деятельности производится с учетом имеющихся профессиональных знаний, умений и навыков.

10. Критерием установления 1 степени ограничения способности к трудовой деятельности является нарушение здоровья со стойким умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к снижению квалификации, объема, тяжести и напряженности выполняемой работы, невозможности продолжать работу по основной профессии при возможности выполнения других видов работ более низкой квалификации в обычных условиях труда в следующих случаях:

при выполнении работы в обычных условиях труда по основной профессии с уменьшением объема производственной деятельности не менее чем в 2 раза, снижением тяжести труда не менее чем на два класса;

при переводе на другую работу более низкой квалификации в обычных условиях труда в связи с невозможностью продолжать работу по основной профессии.

11. Критерием установления 2 степени ограничения способности к трудовой деятельности является нарушение здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, при котором возможно осуществление выполнения трудовой деятельности в специально созданных условиях труда, с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц.

12. Критерием установления 3 степени ограничения способности к трудовой деятельности является нарушение здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к полной неспособности к трудовой деятельности, в том числе в специально созданных условиях, или противопоказанности трудовой деятельности.

V. Критерии установления групп инвалидности

13. Критерием для определения первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты:

способности к самообслуживанию третьей степени;

способности к передвижению третьей степени;

способности к ориентации третьей степени;

способности к общению третьей степени;

способности контролировать свое поведение третьей степени.

14. Критерием для установления второй группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты:

способности к самообслуживанию второй степени;

способности к передвижению второй степени;

способности к ориентации второй степени;

способности к общению второй степени;

способности контролировать свое поведение второй степени;

способности к обучению третьей, второй степеней;

способности к трудовой деятельности третьей, второй степеней.

15. Критерием для определения третьей группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению способности к трудовой деятельности 1 степени или ограничению следующих категорий жизнедеятельности в их различных сочетаниях и вызывающее необходимость его социальной защиты:

способности к самообслуживанию первой степени;

способности к передвижению первой степени;

способности к ориентации первой степени;

способности к общению первой степени;

способности контролировать свое поведение первой степени;

способности к обучению первой степени.

16. Категория "ребенок-инвалид" определяется при наличии ограничений жизнедеятельности любой категории и любой из трех степеней выраженности (которые оцениваются в соответствии с возрастной нормой), вызывающих необходимость социальной защиты.

4. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2007 N 77 (ред. от 28.10.2009) "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 12.03.2007 N 9089)

Извлечение

Медицинская документация

Форма N 088/у-06

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

..............................................................................................

(наименование и адрес организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,

ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

5. "Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)" (утв. Минздравом РФ N 2510/9362-34, ФСС РФ N 02-08/10-1977П от 21.08.2000)

Таблица 2

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ

(класс II по МКБ-10)

Код по МКБ-10	Номер строки по форме N 16-ВН	Наименование болезни по МКБ-10	Особенности клинического течения болезни, вида лечения и пр.	Ориентиро-вочные сроки ВН (в днях)
1	2	3	4	5
Злокачественные новообразования мочевых путей
С64	11,12	Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки	- II стадии - III-IV стадии	70-90 90-110, МСЭ

Таблица 4

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ПРИ БОЛЕЗНЯХ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ, РАССТРОЙСТВАХ ПИТАНИЯ И

НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

(класс IV по МКБ-10)

Код по МКБ-10	Номер строки по форме N 16-ВН	Наименование болезни по МКБ-10	Особенности клинического течения болезни, вида лечения и пр.	Ориентировочные сроки ВН (в днях)
1	2	3	4	5
Нарушения других эндокринных желез
Е27.1	15,16	Первичная недостаточность коры надпочечников	Хроническая недостаточность (обострение)	40-45, МСЭ

6. Общероссийский классификатор занятий /Утвержден Постановлением Госстандарта РФ от 30 декабря 1993 г. N 298 /

ОК 010-93

Дата введения 1 января 1995 года

БАЗОВАЯ ГРУППА 1315

РУКОВОДИТЕЛИ МАЛЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ,

РЕСТОРАНОВ И ГОСТИНИЦ

Руководители, образующие эту базовую группу, возглавляют предприятия общественного питания, рестораны и гостиницы всех форм собственности, относимые к разряду малых, и ведут дела от собственного имени или от лица владельца без чьей-либо помощи либо с помощью не более одного руководителя (своего заместителя).

Их обязанности включают:

- организацию, планирование и координацию деятельности малых предприятий общественного питания, ресторанов и гостиниц;

- управление текущей деятельностью, направленной на обеспечение своевременного и качественного предоставления полного набора гостиничных услуг, обеспечение питания;

- контроль за рациональным использованием материальных, финансовых и трудовых ресурсов, оценку результатов производственной деятельности и качества обслуживания клиентов;

- ведение переговоров, связанных с поставками, заказами на предоставление услуг;

- представление интересов предприятия общественного питания, ресторана или гостиницы и действия от его (ее) имени;

- организацию учета производимых работ и услуг, представление отчетности о производственной деятельности, в т.ч. владельцам предприятий общественного питания, ресторанов, гостиниц (при их наличии);

- осуществление подбора и расстановки кадров, контроль за их рациональным использованием;

- выполнение родственных по содержанию обязанностей;

- руководство работниками предприятия общественного питания, ресторана, гостиницы.

Примеры занятий (должностей), входящих в данную базовую группу:

Директор гостиницы

Директор ресторана.

Использованная литература:

1. В.Г.Лейзерман, О.В.Бугрова, С.И.Красикова. Восстановительная медицина. Учебное пособие. Ростов-на-Дону. Феникс. 2008, с. 6.

Извлечение

….

Реабилитация (по ВОЗ) это комбинированное и координированное применение медицинских… мероприятий с целью подготовки и переподготовки (переквалификации) индивидуума на оптиум его трудоспособности

….

2. Л.П.Храпылина. Реабилитация инвалидов.- М.: Издательство «Экзамен», 2006. – 415,

Извлечение

….

Приложение 6.1

Оценка дефектов функций для определения их выраженности и оценка с этих позиций факторов трудового значения

№	Дефект функции и ориентировочные критерии определения степени их выраженности	Оценка дефекта функции с позиции факторов трудового ограничения
20	Висцеральные* нарушения, выраженные с преимущественным поражением: органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, сосудов конечностей, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, крови и органов кроветворения, кожи (функциональный класс или степень недостаточности III)	Резкое снижение энергетического потенциала**. Уязвимость органа.

* Висцеральный (от лат. viscera - внутренности) - в анатомии внутренностный, относящийся к внутренним органам (Примечание специалиста)

**Под энергетическим потенциалом понимается устойчивость и способность организма человека длительно поддерживать деятельность на определенном уровне (Примечание специалиста)

Виды ограничения жизнедеятельности и социальные услуги при различных

нарушениях функций организма

Вид нарушения функции организма и степень их выраженности	Вид ограничения жизнедеятельности и степень их выраженности	Социальные услуги (ВТС и АПУ и П)
Висцеральные нарушения, выраженные с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, печени, почек, крови и органов кроветворения, кожи (функциональный класс или степень недостаточности II)	Самообслуживание, Передвижение, Обучение, Трудоустройство	Вспомогательно-технические средства для самообслуживания, периодическая посторонняя помощь, помощь в решении социально-правовых вопросов, трости опорные.

3. Временная и стойкая утрата трудоспособности у хирургических больных: Руководство для врачей /Под ред. Р.Т.Скляренко и В.С.Павлова.-Спб: Гиппократ, 1998.

Извлечение

….

Критерии групп инвалидности

…..

Выраженное стойкое ограничение жизнедеятельности (II группа инвалидности) возникает: - у радикально леченных больных с ближайшим сомнительным прогнозом…

Методология исследования, руководящие принципы:

1.Сведения о состоянии здоровья гражданина находят отражение в данных, полученных в результате объективных обследований (клинических, инструментальных, функциональных, лабораторных и др.), на основании которых делается вывод о стойкости нарушения функций организма и степени их выраженности.

2.Ограничения жизнедеятельности являются производными от нарушения функции организма и степени их выраженности. Только стойкие умеренно выраженные нарушения могут приводить к ограничениям жизнедеятельности.

3.Необходимость медицинской реабилитации и ее содержание вытекает из степени нарушения функций организм, определяется возможностями медицинской науки и техники (разрешенными медицинскими технологиями), включающими в себя восстановительные медицинские мероприятия, реконструктивную хирургию, протезирование и ортезирование, санаторно-курортное лечение. Медицинская реабилитация направлена на восстановление или стабилизацию нарушенных функций систем и органов или (при невозможности восстановления) приспособления к самообслуживанию в соответствии с новыми, возникшими в результате болезни или травмы, условиями жизни.

Применяемые методы исследования: анализ, синтез, сравнение, экспертных оценок, моделирования.

Объект исследования – медицинская и иная документация Заказчика

ИССЛЕДОВАНИЕ

1. Данные из акта № 322 освидетельствования в Федеральном бюро медико-социальной экспертизы от 21.12.2009 г.

Петров освидетельствован первично 25.09.2009 г. в составе № 8 ФГУ ГБ МСЭ по г. Москве. Определена II группа инвалидности, ограничение способности к трудовой деятельности 2 степени, причина инвалидности – общее заболевание, сроком на 1 год.

По контролю освидетельствован в Федеральном бюро МСЭ 21.12.2009 г. Определена III группа инвалидности, ограничение способности к трудовой деятельности 1 степени, причина инвалидности общее заболевание, сроком на 1 год.

Основной диагноз: Рак левой почки, T3N0 M0 St III. Состояние после комбинированного лечения в 2009 г., нефрадреналэктомии слева от 9.06.2009 г. в процессе адьювантной иммунотерапии Рофероном. Лигатурные свищи п/операционные. Иссечение лигатурных свищей послеоперационной раны (16.09.2009 г.). Сопутствующий диагноз: ИБС стенокардия напряжения. ФК II ст. Блокада правой ножки Гиса НК I. Диффузный пневмосклероз. Киста правой почки. Язвенная болезнь 12 п.к., стадия ремиссии. Наружный и внутренний геморрой, стадия ремиссии.

Степени нарушения функций:

кровообращения – 1ст. – незначительные;

пищеварения - 1ст. – незначительные;

выделения – 1ст. – незначительные;

обмена веществ – 2ст. – умеренные;

внутренней секреции - 2ст. – умеренные;

иммунной системы - 2ст. – умеренные.

Категории и степень ограничения жизнедеятельности:

Ограничение способности к трудовой деятельности – 1 степени.

Из акта освидетельствования № 322 следует, что специалисты ФГУ ФБ МСЭ проводят оценку нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности на 21.12.2009 г., а не на 25.09.09 г., когда Петров освидетельствуется в составе № 8.

2. Анализ обоснованности решения, вынесенного ФГУ ФБ МСЭ

Обосновывая свое решение, специалисты ФГУ ФБ МСЭ не находят данных за стойкое нарушение функций организма Петрова.

Из приказа Минздравсоцразвития от 22.08.2005 г. № 535 «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» следует, что стойким нарушением функции организма признается нарушение, неустранимое разрешенными к применению лечебно-реабилитационными методами в ориентировочные сроки временной нетрудоспособности, установленные при наиболее распространенных заболеваниях и травмах.

Согласно "Ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)"(утв. Минздравом РФ N 2510/9362-34, ФСС РФ N 02-08/10-1977П от 21.08.2000) временная нетрудоспособность при злокачественных новообразованиях почки составляет 90-110 дней с последующим направлением граждан на медико-социальную экспертизу при превышении названного срока.

Петров болен с марта 2009 г., т.е. его временная нетрудоспособность выходит за ориентировочные сроков временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах, соответственно имеет место стойкое нарушение функций организма Петрова.

Раннее направление на МСЭ обусловлено сомнительным клиническим и реабилитационным прогнозом, указанным специализированным онкологическим учреждением, направившего Петрова на МСЭ. Специалисты ФГУ ФБ МСЭ также указывают на сомнительный [1] реабилитационный прогноз.

Реабилитационный прогноз – предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала и предполагаемый уровень интеграции инвалида в общество.

Реабилитационный прогноз оценивается как:

- благоприятный – при возможности полного восстановления нарушенных функций организма и категорий жизнедеятельности, полной социальной, в том числе профессиональной интеграции инвалида;

- относительно благоприятный - возможность частичного восстановления нарушенных функций организма и категорий ограничения жизнедеятельности, при уменьшении степени их ограничений или стабилизации, при расширении способности к интеграции и переходу от полной к частичной социальной поддержке;

- сомнительный (неопределенный) – неясный прогноз;

- неблагоприятный – невозможность восстановления или компенсации нарушенных функций организма и категорий ограничений жизнедеятельности.

Таким образом, у специалистов ФГУ ФБ МСЭ в названном акте имеется противоречие, т.к. очевидно, что при умеренных нарушениях функций и категорий жизнедеятельности прогноз должен быть относительно благоприятный.

То же самое можно сказать о подписанном в акте № 322 слове «относительно» удовлетворительный реабилитационный потенциал.

Реабилитационный потенциал, как известно, может быть [2]:

- высокий (полное восстановление здоровья, всех обычных для человека видов жизнедеятельности, трудоспособности и социального положения);

- удовлетворительный (неполное выздоровление с сохранением умеренно выраженного нарушения функции, выполнение основных видов деятельности с трудом в ограниченном объеме или с помощью технических вспомогательных средств);

- низкий (прогрессирующее течение заболевания, выраженное нарушение функций, выраженное снижение трудоспособности и способности к социальной интеграции, потребность в социальной поддержке).

Как можно понять «относительно удовлетворительный»? На мой взгляд, следует понимать как градацию, соответствующую промежуточному варианту реабилитационного потенциала вызванного нарушениями функций организма между умеренной и выраженной степенью. Обращает на себя внимание тот факт, что специалисты ФГУ ФБ МСЭ указывают на сомнительный клинический прогноз, т.е. неясное течение заболевания.

Если определена III группа инвалидности, то клинический прогноз должен быть относительно благоприятный (но его вообще нет в акте освидетельствования /примечание специалиста/), но исходя из неписанных канонов и правил медицины благоприятный клинический прогноз – это полное выздоровление и компенсация нарушенных функций, т.е. ситуация, когда освидетельствуемый инвалидом изначально не признается; относительно благоприятный – неполное выздоровление с частичной компенсацией нарушенных функций, т.е. инвалидность III группы; сомнительный – неясное течение заболевания, при котором определяют II группу инвалидности; неблагоприятный клинический прогноз – невозможность стабилизации состояния здоровья и уменьшения степени нарушенных функций, т.е. инвалидность I группы.

Таким образом, указывая на сомнительный клинический прогноз специалисты ФГУ ФБ МСЭ фактически оперируют признаками II группы инвалидности, т.к. в противном случае должны были указать «относительно благоприятный» клинический прогноз. Следует отметить, что онкологическая больница № 62 в направлении на МСЭ указывает сомнительный клинический прогноз, низкий реабилитационный потенциал, сомнительный реабилитационный прогноз, т.е. указывает на выраженные нарушения функций с выраженной степенью нарушенных функций, неясным течением заболевания.

Специалисты ФГУ ФБ МСЭ выделяют основным заболеванием заболевание почек, но, тем не менее, указывают в акте на нарушения:

-функций кровообращения 1 ст. – незначительные (вероятно, имея ввиду ИБС, стенокардию напряжения, ФК II, геморрой наружный и внутренний, ст. ремиссии);

-функций пищеварения 1 ст. – незначительные (вероятно имея ввиду язвенную болезнь 12 п.к., ст. ремиссии);

-функций выделения – незначительные;

-функций обмена веществ и энергии 2 степени – умеренные;

-функций внутренней секреции 2 ст. – умеренные, как обусловленные удалением надпочечника;

- функций иммунной системы – умеренные. Весьма непонятно, чем это решение обусловлено. Заболевания иммунной системы – это, например, склеродермия, системная красная волчанка и т.д. Возможно специалисты ФГУ ФБ МСЭ имели ввиду вторичный иммунодефицит после нефроадреналэктомии, но отнесение данного патологическое состояние к нарушению функций иммунной системы весьма и весьма сомнительно, также равновероятно, что специалисты посчитали нейтрофильный сдвиг влево [3] как иммунный ответ организма (?)

При заболеваниях почек выделяют следующие соответствующие им нарушения функций организма: выделения, внутренней секреции (нефроадреналэтомия – удаление надпочечника, который перестает продуцировать различные гормоны: альдостерон, кортикостерон, дезоксикортикостерон, кортизол, кортикостерон, половые гормоны), в свою очередь недостаток гормонов ведет к нарушению обмена веществ и энергии. Нарушения функции кровообращения бывает часто, но не в данном случае (например, при артериальной гипертензии, обусловленной почечной патологией).

Вид и степень нарушение всех функций организма освидетельствуемого Петрова в акте освидетельствования ничем не обоснованны.

Выделяя незначительные нарушения функций выделения, специалисты ФГУ ФБ МСЭ не берут во внимание:

1) наиболее важные лабораторные параметры у больных раком почки, как показатель СОЭ, являющимся при данной патологии прогностическими факторами: например, на 15.06.09 СОЭ у Петрова была 54 (норма 2-15), на 17.09.09 СОЭ 23. Такой важный показатель, как креатинин, характеризующий функциональное состояние почек у Петрова на 8.06.09 составляет 148 (норма 40-130), на 17.09.09. – 124 (вариант нормы креатинина после операции у пациентов с одной почкой до 170 Ед/л);

2) наличие симптоматики (жалобы, клиническая картина) рака у Петрова также говорит о выраженных нарушениях функций и неблагоприятном (сомнительном) клиническом прогнозе (и наоборот бессимптомное течение рака почки имеет лучший прогноз онкоспецифической и безрецидивной выживаемости);

3) размер опухоли 55×74×70 мм – (опухоль свыше 5 мм является большой), которая прорастает в лоханку, имеется диффузная инфильтрация параметрия, что так же говорит о выраженных нарушениях функций и неблагоприятном (сомнительном) клиническом прогнозе.

Из категорий ограничений жизнедеятельности специалисты ФГУ ФБ МСЭ указывают только на ограничение способности к трудовой деятельности 1 степени, ссылаясь на производственную характеристику Петрова. Данное решение выносится по состоянию на 21.12.2009, а не на 25.09.2009 г., когда он освидетельствовался в составе № 8, т.е. через два месяца после операции. Не берется во внимание содержание трудовой функции руководителя, возглавляющего предприятие общественного питания /ресторана/ и противопоказанные факторы для осуществления трудовой деятельности.

Согласно критериям ограничения жизнедеятельности применительно к МСЭ (временная и стойкая утрата трудоспособности у хирургических больных под ред. Р.Т.Скляренко, 1998 г.): II степень ограничения способности к трудовой деятельности возникает: при раке почки II Б ст. и выше, перенесшие радикальное хирургическое лечение в объеме нефрадреналэктомии, либо при сомнительном клиническом прогнозе. У Петрова III ст. злокачественного новообразования, сомнительный клинический, а также реабилитационный прогноз.

Специалисты ФГУ ФБ МСЭ не берут во внимание, что на момент освидетельствования в составе № 8 25.09.2009 г. Петров находится на стационарном лечении в онкологической больнице (с 16.09.2009 по 28.09.2009 г.) с незажившейся послеоперационной раной, где ему 16.09.2009 г. проводится иссечение лигатурных свищей, которые так же описываются врачом-онкологом во время освидетельствования в ФБ.

Специалисты ФГУ ФБ МСЭ проводят оценку нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности освидетельствуемого Петрова на 21.12.2009 г., а не на 25.09.09 г. Вместе с тем п. 41 постановления правительства РФ от 20.02.2006 N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" устанавливает, что переосвидетельствование инвалида ранее установленного срока проводится Федеральным бюро в порядке контроля за решениями, принятыми соответственно бюро, главным бюро.

3. Исследование иных документов.

Проведя анализ многочисленной специальной литературы можно утверждать, что у Петрова имели место сомнительный клинический и реабилитационный прогноз, низкий реабилитационный потенциал, которые выражались в следующем:

1. Локализация опухоли в левой почке.

При локализации первичной опухоли в левой почке возрастает вероятность ретроградного распространения опухолевого тромба из почечной вены. Это может объясняться особенностями венозного оттока от левого надпочечника (левая надпочечниковая вена впадает в почечную вену).

2. Размер опухоли 55×74×70 мм.

Размеры опухоли почки оказывает влияние на вероятность метастатического поражения. Естественно, что чем больше опухоль, тем больше эта вероятность.

3. III стадия опухолевого процесса.

По данным разных авторов, неблагоприятным прогностическим фактором в плане поражения надпочечника является стадии Т3а–Т4. Пациенты с III стадией относятся к группе высокого риска, т.к. болезнь изначально не была ограничена только почкой, а уже имела распространение за ее пределы.

4. Киста правой почки у Петрова.

Особенно тщательная диспансеризация необходима больным кроме наличия неблагоприятных факторов прогноза, а также имеющим исходно функционально неполноценную контралатеральную почку, в частности наличие кисты в правой почке у Петрова.

5. Наблюдение и тщательный контроль онколога при лечении Рофероном (противовирусный и противоопухолевый препарат)

При применении данного лекарственного препарат наблюдаются изменения функционального состояния многих органов и систем организма человека. Очень часто общие симптомы: гриппоподобный синдром (вялость, повышение температуры, озноб, потеря аппетита, мышечные и головные боли, боли в суставах, потливость). Со стороны органов ЖКТ: часто у 2/3 онкологических больных — анорексия, у половины — тошнота. Довольно часто — рвота, изменение вкусовых ощущений, сухость во рту, похудание, диарея, слабые или умеренные боли в животе, запор, метеоризм, усиление перистальтики и изжога, обострение язвенной болезни, желудочно-кишечное кровотечение. При легком и умеренном нарушении функции почек больных необходимо тщательно контролировать.

Учитывая содержание трудовой функции руководителя малых предприятий общественного питания, ресторанов и гостиниц, вытекающее, из Общероссийского классификатора занятий /Утвержден Постановлением Госстандарта РФ от 30 декабря 1993 г. N 298/ можно сделать вывод, что Петров может работать в специально созданных условиях.

4. О наличии в объекте исследования данных о нарушениях здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами / согласно решения ФГУ ФБ МСЭ от 21.12.2009 г. и исследования, проведенного специалистом/

Таблица N 1. Характеристики стойкости и выраженности стойких нарушений функций организма

Виды нарушенных функции организма	Решение ФГУ ФБ МСЭ от 21.12.2009 г.	Данные исследования специалиста
	Данные медицинской и иной документации Заказчика
Нарушения функций выделения	Заболевание, последствие травм, дефект
	Рак левой почки, T3N0 M0 St III. Состояние после комбинированного лечения в 2009 г., нефрадреналэктомии слева от 9.06.2009 г. в процессе адьювантной иммунотерапии Рофероном. Лигатурные свищи п/операционные. Иссечение лигатурных свищей послеоперационной раны (16.09.2009 г.).	Рак левой почки, T3N0 M0 St III. Состояние после комбинированного лечения в 2009 г., нефрадреналэктомии слева от 9.06.2009 г. в процессе адьювантной иммунотерапии Рофероном. Лигатурные свищи п/операционные. Иссечение лигатурных свищей послеоперационной раны (16.09.2009 г.).
	Стойкость нарушения функций организма
	Нет	Стойкое нарушение - неустранимое в ориентировочные сроки временной нетрудоспособности. Согласно МКБ-10 и ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах временная нетрудоспособность при данном заболевании 90-110 дней, с последующим направлением на МСЭ. Петров болен с марта 2009 г., т.е. выходит за рамки временной нетрудоспособности.
	Степень стойкого нарушения функций организма: 1 степень – незначительные. 2 степень - умеренные 3 степень - выраженные 4 степень – значительно выраженные
	1 степень – незначительные: ничем не подтверждаются	3 степень – выраженные: имеет подтверждение: 1) клинически (жалобы: боли в области послеоперационной раны и отделяемое из нее, учащенное мочеиспускание (почти каждый час) /Копия направления на медико-социальную экспертизу, ф.088/у-06 от 24.09.2009 г. из Московской городской онкологической больницы № 62 на имя Петрова/ 2) размер опухоли 55×74×70 мм – на МРТ от 25.05.09, прорастает в лоханку, имеется диффузная инфильтрация параметрия; 3) осмотр онколога /Копия направления на медико-социальную экспертизу, ф.088/у-06 от 24.09.2009 г. из Московской городской онкологической больницы № 62 на имя Петрова/: послеоперационная срединная рана около 15 см с признаками нагноения, дренирована, онколога ФБ: на передней брюшной стенке, п/рубце – 1 лигатурный свищ, покрытый корочкой; 4) лабораторные методы исследования: - общ. ан крови от 15.06.2009 г.: лейкоциты 14,4 (норма 4,0-9,0), нейтрофилы 67 (норма-), СОЭ 54 (норма 2-15), - общ. ан. крови от 17.09.2009 г.: лейкоциты 11,0 (норма 4,0-9,0), нейтрофилы 58 (норма-), СОЭ 23 (норма 2-15); - общ. ан. мочи от 17.09.2009 г.: относит. плотность 1,010 (норма 1020-1025), уробилиноиды 0,2 (3,2 16); - б/хим. ан. крови 08.06.09: креатинин 148 (норма 53-97); 5) микроскопическое исследование: умеренно дифференцированный (G – 2) почечноклеточный, светлоклеточный рак с инвазией за пределы капсулы почки, без признаков инвазии в чашечно-лоханочную систему; 6) паталогогистологическое заключение: умеренно дифференцированный (G – 2) почечноклеточный, светлоклеточный рак; 7) микроскопическое исследование: умеренно дифференцированный (G – 2) почечноклеточный, светлоклеточный рак с инвазией за пределы капсулы почки, без признаков инвазии в чашечно-лоханочную систему. Надпочечник обычного гистологического строения; 8) УЗИ: по медиальному краю правой почки субкапсулярная киста до 9 мм в Д; 9) онколог 16.09.2009: нагноение послеоперационной раны, иссечение лигатурных свищей, проводятся перевязки!!!
Нарушения функций внутренней секреции	Заболевание, последствие травм, дефект
	Рак левой почки, T3N0 M0 St III. Состояние после комбинированного лечения в 2009 г., нефрадреналэктомии слева от 9.06.2009 г. в процессе адьювантной иммунотерапии Рофероном.	Рак левой почки, T3N0 M0 St III. Состояние после комбинированного лечения в 2009 г., нефрадреналэктомии слева от 9.06.2009 г. в процессе адьювантной иммунотерапии Рофероном. Частичное выпадение гормональной функции коры надпочечников.
	Стойкость нарушения функций организма
	Нет	Стойкое нарушение - неустранимое в ориентировочные сроки временной нетрудоспособности. Согласно МКБ-10 и ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах временная нетрудоспособность при обострении хр. надпочечниковой недостаточности: 40-45 дней. Дата операции 09.06.2009 г.
	Степень стойкого нарушения функций организма: 1 степень – незначительные. 2 степень - умеренные 3 степень - выраженные 4 степень – значительно выраженные
	2 степень – умеренные	3 степень - выраженные: 1) жалоб: на слабость, выраженную отрыжку, во время которой очень сильная боль за грудиной, вздутие живота, газообразование (/Копия направления на медико-социальную экспертизу, ф.088/у-06 от 24.09.2009 г. из Московской городской онкологической больницы № 62 на имя Петрова/, акт № 322 освидетельствования в Федеральном бюро медико-социальной экспертизы от 21.12.2009 г.); 2) инструментальным методам исследования: ФГДС 13.05.2009: нерезко выраженная лимфофолликулярная гиперплазия слизистой луковицы 12 – перстной кишки.
Нарушения функций пищеварения	Заболевание, последствие травм, дефект
	Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ст. ремиссии	Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ст. ремиссии
	Стойкость нарушения функций организма
	Нет	Стойкие
	Степень стойкого нарушения функций организма: 1 степень – незначительные. 2 степень - умеренные 3 степень - выраженные 4 степень – значительно выраженные
	1 степень – незначительные	1 степень – незначительные
Нарушения функций кровообращения	Заболевание, последствие травм, дефект
	ИБС: стенокардия напряжения ФК II. Наружный и внутренний геморрой, стадия ремиссии	ИБС: стенокардия напряжения ФК II. Наружный и внутренний геморрой, стадия ремиссии
	Стойкость нарушения функций организма
	Нет	Стойкие
	Степень стойкого нарушения функций организма: 1 степень – незначительные. 2 степень - умеренные 3 степень - выраженные 4 степень – значительно выраженные
	1 степень – незначительные	1 степень – незначительные
Обмена веществ и энергии	Заболевание, последствие травм, дефект
	Неизвестно	Нет
	Стойкость нарушения функций организма
	Нет	Нет
	Степень стойкого нарушения функций организма: 1 степень – незначительные. 2 степень - умеренные 3 степень - выраженные 4 степень – значительно выраженные
	2 степень - умеренные	Нет
Иммунной системы	Заболевание, последствие травм, дефект
	Нет данных	Нет данных
	Стойкость нарушения функций организма
	Нет данных	Нет данных
	Степень стойкого нарушения функций организма: 1 степень – незначительные. 2 степень - умеренные 3 степень - выраженные 4 степень – значительно выраженные
	2 степень - умеренные	Нет

Вывод: сравнение данных из медицинской и иной документации Заказчика с градациями степеней нарушения функций организма позволяет считать, что у Петрова имеются данные, свидетельствующие о стойких выраженных нарушениях функции выделения, стойких выраженных нарушениях функций внутренней секреции по состоянию на 25.09.2009 г.

5. О взаимосвязи нарушенных функций организма и их влияния

на ограничение жизнедеятельности.

Таблица N 2. Выявление данных об ограничениях жизнедеятельности при нарушении функции выделения

Категории жизнедеятельности	Решение ФГУ ФБ МСЭ	Данные исследования
Способность к самообслуживанию 1 степень 2 степень 3 степень	- - -	2 степени: способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; согласно критериям ограничения жизнедеятельности применительно к МСЭ: II степень ограничения способности к самообслуживанию определяется у больных при раке почки II Б ст. и выше, перенесших радикальное хирургическое лечение в объеме нефрадреналэктомии, либо при сомнительном клиническом прогнозе.
Способность к трудовой деятельности. 1 степень 2 степень 3 степень	1 степени: Способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении напряженности, уменьшения объема работы	2 степени: способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях труда, с использованием вспомогательных средств и (или) с помощью других лиц (согласно критериям ограничения жизнедеятельности применительно к МСЭ): 2 степень ограничения способности к трудовой деятельности возникает у больных при раке почки II Б ст. и выше, перенесших радикальное хирургическое лечение в объеме нефрадреналэктомии, либо при сомнительном клиническом прогнозе.

Таблица N 3. Выявление данных об ограничениях жизнедеятельности при нарушении функции внутренней секреции

Категории жизнедеятельности	Решение ФГУ ФБ МСЭ	Данные исследования
Способность к самообслуживанию 1 степень 2 степень 3 степень	- - -	2 степени: способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; согласно критериям ограничения жизнедеятельности применительно к МСЭ: II степень ограничения способности к самообслуживанию определяется у больных при раке почки II Б ст. и выше, перенесших радикальное хирургическое лечение в объеме нефрадреналэктомии, либо при сомнительном клиническом прогнозе.
Способность к трудовой деятельности. 1 степень 2 степень 3 степень	- - -	2 степени: способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях труда, с использованием вспомогательных средств и (или) с помощью других лиц (согласно критериям ограничения жизнедеятельности применительно к МСЭ): 2 степень ограничения способности к трудовой деятельности возникает у больных при раке почки II Б ст. и выше, перенесших радикальное хирургическое лечение в объеме нефрадреналэктомии, либо при сомнительном клиническом прогнозе.

ВЫВОД ПО ДАННЫМ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Стойкое выраженное нарушение функции выделения, стойкое выраженное нарушение функции внутренней секреции организма Петрова приводит к следующим ограничениям жизнедеятельности:

- способности к самообслуживанию второй степени;

- способности к трудовой деятельности второй степени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

1. Вынесенное решение ФГУ ФБ от 21.12.2009 г. об изменении Петрову 2 группы инвалидности со 2 степени ограничения способности к трудовой деятельности на 3 группу инвалидности с 1 степенью способности к трудовой деятельности, проведенное в порядке контроля является необоснованным, т.к. в «Направлении на медико-социальную экспертизу (форма 088-У-06), медицинской и иной документации Петрова по состоянию на 25.09.2009 имеются данные, свидетельствующие:

О стойком выраженном нарушении функции выделения, о стойком выраженном нарушении функции внутренней секреции организма (Таблица 1)

Об ограничениях способности к самообслуживанию 2 степени, трудовой деятельности 2 степени (Таблица 2, 3)

Совокупность вышеназванных условий противоречит критериям установления 3 группы инвалидности с 1 степенью способности к трудовой деятельности по состоянию на 25.09.2009 г. и даёт основания для обжалования вынесенного решения Федерального бюро медико-социальной экспертизы от 21.12.2009 г. об установлении третьей группы инвалидности с первой степенью ограничения способности к трудовой деятельности

Приложение: медицинская и иная документация Заказчика на тридцати четырех листах, отмеченная оттиском печати общества.

Специалист ..... 

Подпись специалиста заверяю.

Управляющий ООО «Центр медицинского права» ..... /А.В.Панов/

19 апреля 2010 г.

---

[1] Сомнительный, т.е. неясный, неопределенный (примечание специалиста)

[2] П.31 Направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь /утверждена приказом Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2007 N 77 (ред. от 28.10.2009) "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь"

[3] Сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением процента «юных» форм, указывающий на усиление продукции нейтрофилов костным мозгом - это самый первый ответ на бактериальные и многие другие инфекции.