Заключение специалиста от 26.04.2010 г.

г. Омск

26 апреля 2010 г.

Заключение специалиста

на предмет наличия в медицинской и иной документации достаточных данных для обжалования вынесенного решения медико-социальной экспертизы по вопросам инвалидности

На основании договора, заключенного между гражданином Ивановым /далее Заказчик/ и ООО «Центр медицинского права» о составлении заключения специалиста проведено исследование следующей медицинской и иной документации Заказчика, отмеченный печатью общества и приложенных к Заключению:

1. Копия направления на медико-социальную экспертизу, ф.088/у-06 от 21.10.2010 г. из поликлиники № 1 гор. Больницы № 3 на имя Иванова.

2. Копия заключения консультативно-поликлинического отделения гематологического научного центра РАМН от 25.12.2009 на имя Иванова.

3. Копия выписки из истории болезни № Б 00733 от 26.03.04 на имя Иванова.

4. Копия акта освидетельствования № 2306 от 22.10.09-02.11.2009 г. в филиале № 19 ФГУ ГБ МСЭ по Владимировской области на имя Иванова.

5. Копия акта освидетельствования № 246/2 от 19.12.2009–28.12.2009 г. в составе № 2 ФГУ ГБ МСЭ по Владимировской области на имя Иванова.

6. Копия справки от 28.12.09 г. состава 2 № 2 ФГУ ГБ МСЭ по Владимировской области

7. Копия ответа от 25.01.10 руководителя ФГУ ГБ МСЭ по Владимировской области на имя Иванова.

8. Копия ответа руководителя филиала № 19 от 18.01.10 ФГУ ГБ МСЭ по Владимировской области Иванову на запрос о предоставлении информации

9. Копия заявления о предоставлении информации от 14.01.2010 на имя руководителя ФГУ ГБ МСЭ по Владимировской области.

10. Копия ответа от 27.01.10 г. руководителя ФГУ ГБ МСЭ по Владимировской области на имя Иванова.

11. Копия заявления на обжалование решения Главного бюро руководителю ФГУ ГБ МСЭ по Владимировской области от 14.01.10.

12. Копия выписного эпикриза из истории болезни № Б26929 от 27.11.09 ГУ Эндокринологический Научный Центр, отделение нейроэндокринологии.

Настоящее исследование проводится в соответствии с действующим законодательством - Гражданским Кодексом РФ в части оказания услуг.

Сведения о квалификации специалиста:

Специалист...

Нормативные акты:

1. Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 (ред. от 07.04.2008) "О порядке и условиях признания лица инвалидом"

Извлечение

5. Условиями признания гражданина инвалидом являются:

а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;

б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);

в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.

2. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.08.2005 N 535 "Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы"

Извлечение

……

II. Классификации основных видов нарушений функций

организма и степени их выраженности

3. К основным видам нарушений функций организма человека относятся:

нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторных функций);

нарушения языковых и речевых функций (нарушения устной (ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия) и письменной (дисграфия, дислексия), вербальной и невербальной речи, нарушения голосообразования и пр.);

нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания, тактильной, болевой, температурной и других видов чувствительности);

нарушения статодинамических функций (двигательных функций головы, туловища, конечностей, статики, координации движений);

нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета;

нарушения, обусловленные физическим уродством (деформации лица, головы, туловища, конечностей, приводящие к внешнему уродству, аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов, нарушение размеров тела).

4. При комплексной оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма человека, выделяются четыре степени их выраженности:

1 степень - незначительные нарушения,

2 степень - умеренные нарушения,

3 степень - выраженные нарушения,

4 степень - значительно выраженные нарушения.

III. Классификации основных категорий жизнедеятельности

человека и степени выраженности ограничений этих категорий

5. К основным категориям жизнедеятельности человека относятся:

способность к самообслуживанию;

способность к самостоятельному передвижению;

способность к ориентации;

способность к общению;

способность контролировать свое поведение;

способность к обучению;

способность к трудовой деятельности.

6. При комплексной оценке различных показателей, характеризующих ограничения основных категорий жизнедеятельности человека, выделяются 3 степени их выраженности:

а) способность к самообслуживанию - способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе навыки личной гигиены:

1 степень - способность к самообслуживанию при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращении объема, с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

2 степень - способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

3 степень - неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и полная зависимость от других лиц;

б) способность к самостоятельному передвижению - способность самостоятельно перемещаться в пространстве, сохранять равновесие тела при передвижении, в покое и перемене положения тела, пользоваться общественным транспортом:

1 степень - способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

2 степень - способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

3 степень - неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;

в) способность к ориентации - способность к адекватному восприятию окружающей обстановки, оценке ситуации, способность к определению времени и места нахождения:

1 степень - способность к ориентации только в привычной ситуации самостоятельно и (или) с помощью вспомогательных технических средств;

2 степень - способность к ориентации с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

3 степень - неспособность к ориентации (дезориентация) и нуждаемость в постоянной помощи и (или) надзоре других лиц;

г) способность к общению - способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации:

1 степень - способность к общению со снижением темпа и объема получения и передачи информации; использование при необходимости вспомогательных технических средств помощи;

2 степень - способность к общению при регулярной частичной помощи других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

3 степень - неспособность к общению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;

д) способность контролировать свое поведение - способность к осознанию себя и адекватному поведению с учетом социально-правовых и морально-этических норм:

1 степень - периодически возникающее ограничение способности контролировать свое поведение в сложных жизненных ситуациях и (или) постоянное затруднение выполнения ролевых функций, затрагивающих отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции;

2 степень - постоянное снижение критики к своему поведению и окружающей обстановке с возможностью частичной коррекции только при регулярной помощи других лиц;

3 степень - неспособность контролировать свое поведение, невозможность его коррекции, нуждаемость в постоянной помощи (надзоре) других лиц;

е) способность к обучению - способность к восприятию, запоминанию, усвоению и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и умениями (профессиональными, социальными, культурными, бытовыми):

1 степень - способность к обучению, а также к получению образования определенного уровня в рамках государственных образовательных стандартов в образовательных учреждениях общего назначения с использованием специальных методов обучения, специального режима обучения, с применением при необходимости вспомогательных технических средств и технологий;

2 степень - способность к обучению только в специальных (коррекционных) образовательных учреждениях для обучающихся, воспитанников с отклонениями в развитии или на дому по специальным программам с использованием при необходимости вспомогательных технических средств и технологий;

3 степень - неспособность к обучению;

ж) способность к трудовой деятельности - способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы:

1 степень - способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации;

2 степень - способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях труда с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц;

3 степень - неспособность к трудовой деятельности или невозможность (противопоказанность) трудовой деятельности.

7. Степень ограничения основных категорий жизнедеятельности человека определяется исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека.

IV. Критерии установления степени ограничения

способности к трудовой деятельности

8. Способность к трудовой деятельности включает в себя:

способность человека к воспроизведению специальных профессиональных знаний, умений и навыков в виде продуктивного и эффективного труда;

способность человека осуществлять трудовую деятельность на рабочем месте, не требующем изменений санитарно-гигиенических условий труда, дополнительных мер по организации труда, специального оборудования и оснащения, сменности, темпов, объема и тяжести работы;

способность человека взаимодействовать с другими людьми в социально-трудовых отношениях;

способность к мотивации труда;

способность соблюдать рабочий график;

способность к организации рабочего дня (организации трудового процесса во временной последовательности).

9. Оценка показателей способности к трудовой деятельности производится с учетом имеющихся профессиональных знаний, умений и навыков.

10. Критерием установления 1 степени ограничения способности к трудовой деятельности является нарушение здоровья со стойким умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к снижению квалификации, объема, тяжести и напряженности выполняемой работы, невозможности продолжать работу по основной профессии при возможности выполнения других видов работ более низкой квалификации в обычных условиях труда в следующих случаях:

при выполнении работы в обычных условиях труда по основной профессии с уменьшением объема производственной деятельности не менее чем в 2 раза, снижением тяжести труда не менее чем на два класса;

при переводе на другую работу более низкой квалификации в обычных условиях труда в связи с невозможностью продолжать работу по основной профессии.

11. Критерием установления 2 степени ограничения способности к трудовой деятельности является нарушение здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, при котором возможно осуществление выполнения трудовой деятельности в специально созданных условиях труда, с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц.

12. Критерием установления 3 степени ограничения способности к трудовой деятельности является нарушение здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к полной неспособности к трудовой деятельности, в том числе в специально созданных условиях, или противопоказанности трудовой деятельности.

V. Критерии установления групп инвалидности

13. Критерием для определения первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты:

способности к самообслуживанию третьей степени;

способности к передвижению третьей степени;

способности к ориентации третьей степени;

способности к общению третьей степени;

способности контролировать свое поведение третьей степени.

14. Критерием для установления второй группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты:

способности к самообслуживанию второй степени;

способности к передвижению второй степени;

способности к ориентации второй степени;

способности к общению второй степени;

способности контролировать свое поведение второй степени;

способности к обучению третьей, второй степеней;

способности к трудовой деятельности третьей, второй степеней.

15. Критерием для определения третьей группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению способности к трудовой деятельности 1 степени или ограничению следующих категорий жизнедеятельности в их различных сочетаниях и вызывающее необходимость его социальной защиты:

способности к самообслуживанию первой степени;

способности к передвижению первой степени;

способности к ориентации первой степени;

способности к общению первой степени;

способности контролировать свое поведение первой степени;

способности к обучению первой степени.

16. Категория "ребенок-инвалид" определяется при наличии ограничений жизнедеятельности любой категории и любой из трех степеней выраженности (которые оцениваются в соответствии с возрастной нормой), вызывающих необходимость социальной защиты.

3. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2007 N 77 (ред. от 28.10.2009) "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 12.03.2007 N 9089)

Извлечение

Медицинская документация

Форма N 088/у-06

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

...........................................................................................

(наименование и адрес организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,

ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

4. Приказ Минздрава СССР от 21.07.1988 N 579 (ред. от 25.12.1997) "Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов"

Извлечение

Приложение

к приказу Минздрава СССР

от 21 июля 1988 г. N 579

5. КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

СПЕЦИАЛИСТА ВРАЧА-ЭНДОКРИНОЛОГА

В соответствии с требованиями специальности врач-эндокринолог должен знать и уметь:

1. Общие знания

…..

2. Общие умения

….

3. Специальные знания и умения

Специалист-эндокринолог должен знать диагностику, клинику, лечение, профилактику, должен уметь диагностировать и оказывать необходимую помощь при следующих неотложных заболеваниях:

….

несахарный диабет;

…..

Использованная литература:

1. В.Г.Лейзерман, О.В.Бугрова, С.И.Красикова. Восстановительная медицина. Учебное пособие. Ростов-на-Дону. Феникс. 2008, с. 6.

Извлечение

….

Реабилитация (по ВОЗ) это комбинированное и координированное применение медицинских… мероприятий с целью подготовки и переподготовки (переквалификации) индивидуума на оптиум его трудоспособности

….

Методология исследования, руководящие принципы:

1.Сведения о состоянии здоровья гражданина находят отражение в данных, полученных в результате объективных обследований (клинических, инструментальных, функциональных, лабораторных и др.), на основании которых делается вывод о стойкости нарушения функций организма и степени их выраженности.

2.Ограничения жизнедеятельности являются производными от нарушения функции организма и степени их выраженности. Только стойкие умеренно выраженные нарушения могут приводить к ограничениям жизнедеятельности.

3.Необходимость медицинской реабилитации и ее содержание вытекает из степени нарушения функций организм, определяется возможностями медицинской науки и техники (разрешенными медицинскими технологиями), включающими в себя восстановительные медицинские мероприятия, реконструктивную хирургию, протезирование и ортезирование, санаторно-курортное лечение. Медицинская реабилитация направлена на восстановление или стабилизацию нарушенных функций систем и органов или (при невозможности восстановления) приспособления к самообслуживанию в соответствии с новыми, возникшими в результате болезни или травмы, условиями жизни.

Применяемые методы исследования: анализ, синтез, сравнение, экспертных оценок, моделирования.

Объект исследования – медицинская и иная документация Заказчика

ИССЛЕДОВАНИЕ

1. Данные акта освидетельствования № 2306 освидетельствования

ФГУ «ГБ МСЭ» филиал № 19 г. по Владимировской области.

Иванов был освидетельствован 22.10.09-02.11.2009 г. повторно на установление группы инвалидности. Основной диагноз: Гистиоцитоз Xb [1] (состояние после химиотерапевтического и лучевого лечения). Несахарный диабет [2] средней тяжести в стадии медикаментозной компенсации. Инвалидом не признан. Краткое обоснование экспертного решения: «при незначительных нарушениях функций органов внутренней секреции, не приводящих к ограничению жизнедеятельности оснований для признания лица инвалидом нет. Приказ 535 от 22.08.05».

2. Анализ обоснованности решения, вынесенного филиалом

№ 19 ФГУ ФБ МСЭ по Владимировской области

Обосновывая свое решение, филиал № 19 не говорит о стойкости нарушенных функций у Иванова. Из приказа Минздравсоцразвития от 22.08.2005 г. № 535 «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» следует, что стойким нарушением функции организма признается нарушение, неустранимое разрешенными к применению лечебно-реабилитационными методами в ориентировочные сроки временной нетрудоспособности, установленные при наиболее распространенных заболеваниях и травмах.

Из анамнеза известно, что Иванов болен с 1993 г., т.е. в течение 16 лет, поэтому даже если это незначительные нарушения функций, они являются стойкими. Специалисты филиала № 19 указывают на незначительные нарушения функций внутренней секреции Иванова, хотя подтверждения этому из акта освидетельствования не видно. Нельзя не обратить внимание на оформление направления на МСЭ. Уже то, что врач, направляющий на МСЭ Иванова пишет в анамнезе, что «несахарный диабет с детского возраста как следствие родовой травмы» - говорит о том, что врач совершенно не знает анамнез заболевания Иванова (болен с 1991 г. (возраст – 3 года), изначально заболевание протекало в локализованной форме эозинофильной гранулемы височной области слева). Нет элементарных обследований и специальных обследований, обязательно проводимых при данной патологии: общ. анализ мочи, проба Зимницкого, МРТ головного мозга, рентгенография черепа, офтальмологическое исследование (включая поля зрения, цветопериметрию), из биохимических анализов нет таких важных в плане диагностики обследований как б/хим. анализ крови на холестерин, альбумины, глобулины, бэталипопротеиды, осмолярность плазмы, мочевина, глюкоза, кровь на гомоны, включая ТТГ, Т4, кортизол, УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, не проведено экспериментально-психологическое обследование у психолога (оценить психо-физиологические возможности, позволяющие продолжать учебу Иванова).

Невролог ЛПУ в направлении в неврологическом статусе описывает неврологическую симптоматику (дрожательный гиперкинез левой кисти, мышечный ног повышен в ногах, сухожильные рефлексы живые S>D с рук и ног), который остается без внимания. Невролог выносит сопутствующий диагноз: Последствия перенесенной родовой травмы с гиперкинетическим синдромом легким. В данном случае необходимо было провести дообследование больного на предмет исключения неврологического заболевания. Иванову (согласно п. 33 акта освидетельствования) составлена программа дополнительного обследования, согласно которой он направлен на консультацию к обл. эндокринологу. Из этого же пункта: заключение обл. эндокринолога: Несахарный диабет в стадии медикаментозной компенсации. Никаким образом не проводится анализ приема Ивановым препарата минирина. Совсем непонятно, откуда в анамнезе заболевания запись (п. 28.6.4): «в 2009 г. с 23.11-27.11.09 в институте эндокринологии (в отделении эндокринологическом) DS: Центральный несахарный диабет средней степени тяжести, медикаментозная компенсация…», если освидетельствование в филиале № 19 закончено 02.11.09 г.

Очевидно, что акт оформлялся позже (примечание специалиста).И далее: п. 28.6.6 – запись: «N.B! У больного на 25.12.2009 г. назначена консультация гематолога в гематологическом центре РАМН. Ждем заключение». Еще раз подчеркиваю: акт закончен 02.11.2009 г. Ждем заключение, а решение вынесли 02.11.09 г. ЭТО КАК ПОНИМАТЬ??? (примечание специалиста).

Таким образом, т.к. Иванов совершенно не обследован и не представлены необходимые параклинические обследования, а которые есть в направлении, не отражают данное заболевание Иванова, то практически крайне сложно сделать вывод о нарушениях функций организма и степени их выраженности.

Косвенно подтверждение нарушения функций внутренней секреции может вытекать из:

1. жалоб, п 28.1 акта освидетельствования: суточный диурез 2-3 л сутки (нормальная суточная величина суточного диуреза взрослого 1200–1500 л;

2. постоянной заместительной терапии препаратом минирина в дозе 0,3 г в сутки (0,1×3 р/сутки). Данная дозировка говорит об умеренно выраженном нарушении функции внутренней секреции. При незначительно выраженном нарушении доза составляет 0,1–0,2 ×2 р/сутки.

По ограничению жизнедеятельности согласно акта освидетельствования можно говорить об ограничении способности:

1) к самообслуживанию (удовлетворение основных физиологических потребностей, управление физиологическими отправлениями, выполнение повседневных бытовых потребностей) при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращения объема);

2) к обучению 1 степени - способности к обучению, а также к получению образования определенного уровня в рамках государственных образовательных стандартов в образовательных учреждениях общего назначения с использованием специальных методов обучения, специального режима обучения (Иванов обучается на заочном отделении как раз по состоянию здоровья);

3) способности к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении напряженности, уменьшения объема работы (т.к. Иванов не имеет квалификации, то в отношении него необходимо руководствоваться понятием общая трудоспособность, под которой понимают наличие у человека физических, психофизических, возрастных и других качеств, определяющих способность к труду, не требующему специальной подготовки).

Что касается необходимости в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, специалисты филиала № 19 не придают значение тому, что Иванов самостоятельно приобретает дорогостоящее лекарство – минирин. На 1 месяц лечения тратится в среднем пять тысяч рублей. Достоверно известно, какие проблемы бывают с бесплатным препаратом. Поэтому инвалидность при данной патологии – это гарантированное приобретение препарата, который Иванов обязан принимать всю оставшуюся жизнь, как заместительную терапию.

В заключение, проведя анализ данных, изложенных в акте освидетельствования филиала № 19, очень важным моментом следует отметить отсутствие в филиале эндокринолога, т.к. очевидно, что специалисты филиала № 19 не обладают познаниями ни в области несахарного диабета, ни в области гистиоцитоза X.

3. Данные акта освидетельствования № 246/2 составом

№ 2 ФГУ «ГБ МСЭ» г. по Владимировской области

Иванов был освидетельствован 19.12.2009-28.12.2009 г. по обжалованию. Основной диагноз: Несахарный диабет в стадии медикаментозной компенсации. Инвалидом не признан. Краткое обоснование экспертного решения: «при незначительном нарушении функции кроветворения и внутренней секреции, не приводящих к ограничению основных категорий жизнедеятельности для признания лица инвалидом нет. Приказ 535 от 22.08.05. Решение филиала не изменено. Порядок обжалования решения ГБ разъяснен».

4. Анализ обоснованности решения, вынесенного составом

№ 2 ФГУ ФБ МСЭ по Владимировской области

Следует отметить, что Иванов освидетельствуется в составе № 2 уже после стационарного обследования (с 23.11.09 по 27.11.09) в условиях специализированного эндокринологического отделения Эндокринологического научного центра г. Москвы. Какой-либо анализ обследованиям состав № 2 совершенно не дает: не интерпретируются лабораторные данные, параклинические обследования. Даже диагноз не выносится соответственно выписному эпикризу. Создается впечатление, что состав № 2 полностью проигнорировал выписной эпикриз Эндокринологического научного центра г. Москвы, т.к. в акте об этом нигде не отражено, в т.ч. и в п. 33 (документы, послужившие основанием для вынесения экспертного решения). Не взята во внимание и проигнорирована консультация гематологического научного центра РАМН от 25.12.2009 г. Осмотры специалистов состава № 2 носят формальный характер, записи в акте освидетельствования состоят из нескольких строк, такие осмотры не проводят врачи-эксперты!!!

В кратком обосновании экспертного решения состав № 2 указывает на незначительные нарушения функции кроветворения и внутренней секреции. Каким образом функция кроветворения страдает - не понятно. Специалисты состава № 2 ГБ МСЭ точно так же, как и филиал № 19 не говорят о стойкости нарушенных функций у Иванова. Незначительные нарушения функции кроветворения и внутренней секреции ничем не подтверждаются.

По ограничению жизнедеятельности согласно акту освидетельствованиясостава № 2 можно говорить тоже самое, как и по акту освидетельствования филиала № 19, т.е. об ограничении способности к самообслуживанию, обучению и трудовой деятельности 1 степени.

Очень важным моментом так же следует отметить отсутствие в составе эндокринолога, т.к. очевидно, что специалисты состава № 2 не обладают познаниями ни в области несахарного диабета, ни в области гистиоцитоза X.

5. Исследование иных документов.

1. В выписном эпикризе из истории болезни № Б26929, согласно которому Иванов находился на обследовании с 23.11.09 по 27.11.09 обращает на себя внимание следующие моменты:

- общий анализ крови: верхняя граница показателей красной крови: эритроциты 5,5 (норма 3,7-4,7), гемоглобин 160 (норма 120-140), тромбоциты 325 (норма 180-320), гематокрит 49,1 (норма 36,0-42,0) – что говорит за полиурию – дегидратацию, обезвоживание (и это на фоне приема миринина); кортизол 528 (норма 60-413), хотя ниже врач делает пометку, что высокий уровень кортизола связан с неточным определением объема суточной мочи.

- МРТ головного мозга: МР - признаки нарушения функции нейрогипофиза, (нейрогипофиз — (eurohypophysis; нейро- + гипофиз; син.: гипофиз нервный, доля гипофиза задняя, доля гипофиза нервная) задняя часть гипофиза, развивающаяся из вентральной стенки переднего мозга и выделяющая окситоцин и антидиуретический), что является достоверным диагностическим признаком имеющего у Иванова заболевания.

- Краниография - усиление сосудистого рисунка в теменной области на рентгенограмме косвенно подтверждает признаки внутричерепной гипертензии, которая может при каком-либо процессе в головном мозге (воспалительном, сосудистом и т.д.).

- Периметрия – сужение полей зрения на белый и цвета (причинами являются опухоли, например, опухоли гипофиза, кровоизлияния, воспалительные заболевания головного мозга различной этиологии. Таким образом, еще одно подтверждение патологического процесса у Иванова в головном мозге.

- Фиброгастроскопия с консультацией гастроэнтеролога - недостаточность кардии. Эрозивный эзофагит. Поверхностный антральный гастрит. Поверхностный бульбит (H.pylory+) - как следствие недостатка вазопрессина и полиурии, которые влияют на желудочную секрецию, желчеобразование и моторику желудочно-кишечного тракта - нарушение функций пищеварения.

- Рекомендации больному при выписке: «Препарат необходим пациенту по жизненным показаниям! Пациент нуждается в направлении на МСЭК для определения группы инвалидности».

2. Консультация гематологического научного центра РАМН Москва, проф. Б.А. Лукиной: у больного подтвержден диагноз несахарного диабета, который является стойким, необратимым последствием гистиоцитоза X, нарушающим трудоспособность больного и требующим постоянного медикаментозного лечения.

Таким образом, ведущие учреждения России, не только указывают на стойкие необратимые нарушения функций организма, которые ограничивают трудоспособность, но и рекомендуют освидетельствование больного на МСЭ и определение группы инвалидности.

3. В своем ответе на жалобу Иванова, руководитель ФГУ ГБ МСЭ по Владимировской области Козырева З.Ю. отвечает, что «по представленным медицинским документам и результатам экспертно-реабилитационной диагностики…». В направлении на МСЭ[3] указано: клинический прогноз: сомнительный, реабилитационный потенциал: низкий, реабилитационный прогноз: относительно благоприятный.

Ни филиал № 19, ни состав № 2 не берут это во внимание. Сомнительный клинический прогноз – неясное течение заболевания. Низкий реабилитационный потенциал - (прогрессирующее течение заболевания, выраженное нарушение функций, выраженное снижение трудоспособности и способности к социальной интеграции, потребность в социальной поддержке). Реабилитационный прогноз – предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала и предполагаемый уровень интеграции инвалида в общество. Относительно благоприятный - возможность частичного восстановления нарушенных функций организма и категорий ограничения жизнедеятельности, при уменьшении степени их ограничений или стабилизации, при расширении способности к интеграции и переходу от полной к частичной социальной поддержке. О какой тогда экспертно-реабилитационной диагностике идет речь? Из актов филиала № 19 и состава № 2 этого вообще не видно. И далее руководитель ГБ пишет, что проведение медико-социальной экспертизы другим составом нецелесообразно. Это при том, что фактически освидетельствования составом № 2 не было.

6. О наличии в объекте исследования данных о нарушениях здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами /согласно решению филиала № 19 от 02.11.2009, состава № 2 ФГУ ГБ МСЭ по Владимировской области от 28.12.2009 г. и исследования, проведенного специалистом/.

Таблица N 1. Выявление данных о стойких нарушениях функций организма

Виды нарушенных функции организма	Решение филиала № 19	Решение состава № 2	Данные исследования специалиста
	Данные медицинской и иной Заказчика документации
Нарушение функций внутренней секреции	Заболевание, последствие травм, дефект
	Гистиоцитоз X (состояние после химиотерапевтического и лучевого лечения). Несахарный диабет средней тяжести в стадии медикаментозной компенсации	Несахарный диабет в стадии медикаментозной компенсации	Центральный несахарный диабет, средней степени тяжести, медикаментозная компенсация. Гистиоцитоз X после химиотерапевтического и лучевого лечения. Недостаточность кардии. Эрозивный эзофагит. Поверхностный антральный гастрит. Поверхностный бульбит (H.pylory +)
	Стойкость нарушения функций организма
	Нет	Нет	Стойкое нарушение Согласно выписному эпикризу ГУ Эндокринологического центра, г. Москва: болен с 1991 г. (возраст 3 года). Диагноз Гистиоцитоз X установлен в 1992 г., подтвержден гистологически. В этом же году выявлен несахарный диабет, болезнь Хэнда-Шуллера-Крисчена [4]. Получал химиотерапевтическое и лучевое лечение. В последующие годы – постоянная заместительная терапия минирином.
	Степень стойкого нарушения функций организма: 1 степень – незначительные. 2 степень - умеренные 3 степень - выраженные 4 степень – значительно выраженные
	1 степень – незначительные: ничем не подтверждается	1 степень – незначительные: ничем не подтверждается	2 степень – умеренные нарушения функций внутренней секреции согласно: 1) жалоб (Выписной эпикриз № 26929 ФГУ Эндокринологический Научный центр, г. Москва): усталость (преимущественно в утренние часы), жажду и полиурию (до 8-10 литров/сутки), тошноту, сухость кожных покровов в отсутствии приема минирина, снижение остроты зрения – соответствует средней степени тяжести заболевания; 2) лабораторные данные: общий анализ крови (выписной эпикриз ГУ Эндокринологического центра, г. Москва): верхняя граница показателей красной крови: эритроциты 5,5 (норма 3,7-4,7), гемоглобин 160 (норма 120-140), тромбоциты 325 (норма 180-320), гематокрит 49,1 (норма 36,0-42,0) – что говорит за полиурию – дегидратацию, обезвоживание (и это на фоне приема миринина); 3) МРТ головного мозга (Выписной эпикриз № 26929 ФГУ Эндокринологический Научный центр г. Москва): МР – признаки нарушения функции нейрогипофиза; 4) краниография (Выписной эпикриз № 26929 ФГУ Эндокринологический Научный центр, г. Москва) сосудистый рисунок усилен в теменной доле; 5) глазное дно (Выписной эпикриз № 26929 ФГУ Эндокринологический Научный центр, г. Москва): OS: сужение полей зрения на белый цвет и цвета. Заключение: Признаки внутричерепной гипертензии; 6) заключение гематологического научного центра РАМН, Москва, проф. Б. А. Лукиной: у больного подтвержден диагноз несахарного диабета, который является стойким, необратимым последствием гистиоцитоза X, нарушающим трудоспособность больного и требующим постоянного медикаментозного лечения; 7) прием минирина 0,3 в/сутки говорит об умеренных нарушениях функций; 8) рекомендации отделения нейроэндокринологии Эндокринологического Научного Центра г. Москва: «Препарат необходим пациенту по жизненным показаниям!Пациент нуждается в направлении на МСЭК для определения группы инвалидности». Как следствие недостатка вазопрессина и полиурии, которые влияют на желудочную секрецию, желчеобразование и моторику желудочно-кишечного тракта - нарушение функций пищеварения согласно: 1) жалоб: «голодные» боли в околопупочной области, проходящие в течение 30 минут после приема пищи, изжогу, отрыжку (преимущественно после приема жирной пищи); 2) фиброгастроскопии (Выписной эпикриз № 26929 ФГУ Эндокринологический Научный центр, г. Москва): недостаточность кардии. Эрозивный эзофагит. Поверхностный антральный гастрит. Поверхностный бульбит (H.pylory +).
Нарушения функции кроветворения	Заболевание, последствие травм, дефект
	Нет	Неизвестно	Нет
	Стойкость нарушения функций организма
	Нет	Нет	Нет
	Степень стойкого нарушения функций организма: 1 степень – незначительные. 2 степень - умеренные 3 степень - выраженные 4 степень – значительно выраженные
	Нет	1 степень: незначительные: ничем не подтверждается	Нет

Вывод: сравнение данных из медицинской и иной документации Заказчика с градациями степеней нарушения функций организма позволяет считать, что у Иванова имеются данные, свидетельствующие о стойких умеренно выраженных нарушениях функций внутренней секреции.

Таблица N 2. Выявление данных об ограничениях жизнедеятельности при нарушении функции внутренней секреции

Категории жизнедеятельности	Решение филиала № 19	Решение Состава № 2	Данные исследования специалиста
Способность к самообслуживанию 1 степень 2 степень 3 степень	- - -	- - -	1 степени: способность к самообслуживанию (удовлетворение основных физиологических потребностей, управление физиологическими отправлениями, выполнение повседневных бытовых потребностей) при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращения объема.
Способность к обучению 1 степень 2 степень 3 степень	- - -	- - -	1 степени: способность к обучению, а также к получению образования определенного уровня в рамках государственных образовательных стандартов в образовательных учреждениях общего назначения с использованием специальных методов обучения, специального режима обучения
Способность к трудовой деятельности. 1 степень 2 степень 3 степень	- - -	- - -	1 степени: способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении напряженности, уменьшения объема работы

Вывод: стойкое умеренно выраженное нарушение функций внутренней секреции организма Иванова приводит к следующим ограничениям жизнедеятельности:

- способности к самообслуживанию первой степени;

- способности к обучению первой степени;

- способности к трудовой деятельности первой степени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Вынесенное решение составом № 2 ФГУ ГБ МСЭ по Владимировской области от 28.12.2009 г. подтверждение Иванову решения филиала № 19 ФГУ ГБ МСЭ по Владимировской области от 02.11.2009 г. о снятии группы инвалидности и непризнании инвалидом является необоснованным, т.к. в «Направлении на медико-социальную экспертизу (форма 088-У-06), медицинской и иной документации Иванова имеются данные, свидетельствующие:

- О стойком умеренно выраженном нарушении функции внутренней секреции организма (Таблица 1)

- Об ограничениях способности к самообслуживанию 1 степени, обучению 1 степени, трудовой деятельности 1 степени (Таблица 2)

Совокупность вышеназванных условий дает основание для обжалования вынесенных решений филиала № 19, состава № 2 ФГУ ГБ МСЭ по Владимировской области на предмет необоснованности отказа ФГУ ГБ МСЭ по Владимировской области в признании Иванова инвалидом (продлении третьей группы инвалидности).

Приложение: медицинская и иная документация Заказчика на двадцати семи листах, отмеченная оттиском печати общества.

Специалист .....

Подпись специалиста заверяю.

Управляющий ООО «Центр медицинского права» ..... /А.В.Панов/

26 апреля 2010 г.

---

[1] Гистиоцитоз X (икс) - группа заболеваний с невыясненной до конца этиологией, при котором патологические иммунные клетки, называемые гистиоцитами и эозинофилы, активно размножаются, особенно в лёгких и костях, что вызывает формирование рубцовой ткани. Предполагаются, что в основе гистиоцитоза X лежит некий иммунопатологический процесс, способствующий пролиферации гистиоцитов (примечание специалиста)

[2] Несахарный диабет — очень редкое заболевание (примерно 1 на 100 000), связанное с нарушением функции гипоталамуса, либо гипофиза, которое характеризуется полиурией (выделение 6-15 литров мочи в сутки) и полидипсией (жажда). В основе центрального несахарного диабета, как правило, лежит нарушение синтеза, транспортировки или высвобождения вазопрессина (антидиуретического гормона, являющимся самым важным регулятором водно–электролитного обмена в организме человека (примечание специалиста)

[3] П.31 Направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь/ утверждена приказом Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2007 N 77 (ред. от 28.10.2009) "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь"

[4] Болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена (входит в группу гистиоцитозов), может поражать детей в любом возрасте. Характерны дефекты костей черепа, таза, экзофтальм, несахарный диабет, ожирение, отставание в физическом развитии, гепатомегалия, лимфаденопатия, петехиальная сыпь, себорея, изменения в лёгких, стоматиты (примечание специалиста).