Право-мед.ру
ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА [1]
28 ноября 2013 г.
На основании договора № 18-ЗСМ, заключенного 19.11.2013 г. между гражданином
ХХХХХХХХХХХХХХХХХ и ООО «Центр медицинского права» о составлении заключения специалиста проведено исследование медицинской документации.
Настоящее исследование проводится в соответствии с действующим законодательством - Гражданским Кодексом РФ в части оказания услуг (ст. 779). Об ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст.307 УК РФ предупреждена:
специалист: подпись М.А. Шилова
Сведения о квалификации специалиста
Шилова Марина Алексеевна, врач судебно-медицинский эксперт, специальность – судебно-медицинская экспертиза, стаж работы по специальности 17 лет. Высшая квалификационная категория. Сертификат № 1786584 от 2012 года. Доцент кафедры судебной медицины с курсом правоведения ГБОУ ВПО Омской государственной медицинской академии МЗ РФ, кандидат медицинских наук.
ВОПРОСЫ, ПОСТАВЛЕННЫЕ ПЕРЕД СПЕЦИАЛИСТОМ В ОБЛАСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
1. Какова основная и непосредственная причина смерти гр-на С-ва А.М.?
2. Какие телесные повреждения имеются у С-ва А.М., их количество, локализация, давность и механизм образования. Степень тяжести вреда здоровью каждого их повреждений.
3. Имеется ли прямая причинно-следственная связь между выявленными повреждениями и наступлением смерти?
4. Какие морфологические признаки указывают на наличие травматического шока?
5. Выявлены ли при исследовании трупа какие-либо признаки, указывающие на возможность наступления смерти от общего переохлаждения и действия низких температур?
6. Какие методы исследования позволяют установить такую причину смерти как переохлаждение?
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ
Из представленных документов следует, что в марте месяца около подъезда дома был обнаружен труп С-а А.М. Накануне вечером он употреблял алкогольные напитки со своим знакомым. Других сведений нет.
В ходе проведенного судебно-медицинского исследования были установлены повреждения:
1. Периорбитальные кровоподтеки на веках правого и левого глаза.
2. Множественные (4) кровоподтеки и ссадины в области лба различной локализации.
3. Ушибленная рана затылочной области слева с кровоизлиянием в мягкие ткани головы в проекции раны.
4. На подбородке, лопатках, на спине, в области коленных суставах – множественные ссадины с кровоподтеками.
При внутреннем исследовании:
Выявлены множественные (с 3-11 ребра), не осложненные, двусторонние, симметричные переломы ребер по среднеподмышечным линиям.
На полюсе левой лобной доли обнаружено очаговое субарахноидальное кровоизлияние.
При судебно-химическом исследовании обнаружен этанол в крови 4,2%о, в моче – 3,9%.
Судебно-медицинским экспертом был выставлен судебно-медицинский диагноз:
Закрытая травма груди с множественными переломами ребер, множественные кровоизлияния в мягкие ткани груди. Ссадины спины. Множественные кровоподтеки и ссадины лица. Ушибленная рана головы с кровоизлияниями в мягкие ткани головы. Ушиб головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием. Травматический шок.
Сопутствующее: алкогольное опьянение.
Повреждения были расценены как причинившие тяжкий вред здоровью.
По результатам данного заключения было предъявлено обвинение гр-ну Х, он был задержан по обвинению в причинении повреждений, причинивших тяжкий вред здоровью. Его показания о том, что поздно вечером они расстались с умершим без каких-либо признаков травмы, не принимались во внимание.
Стороной защиты было вынесено ходатайство о проведении независимого исследования всех имеющихся материалов дела специалистом в области судебно-медицинской экспертизы для оценки имеющихся повреждений и установлению прямой причинно-следственной связи повреждений с наступлением смерти.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В ходе изучения представленных документов по судебно-медицинской экспертизе трупа при наружном исследовании выявлены следующие особенности, имеющие прямое отношение к причине смерти:
1. Трупные пятна синюшно-фиолетовые, сливные, обильные.
2. Подкожные мелко-точечные кровоизлияния (экхимозы)
3. Лицо одутловатое с синюшным оттенком
4. Носовые ходы, полость рта содержат слизь в большом количестве.
5. Субконьюктивальные экхимозы (кровоизлияния в склеру).
При внутреннем исследовании:
1. Выявлено острое венозное полнокровие всех внутренних органов.
2. Наличие в полостях сердца, в просвете легочной артерии и ее ветвей, в аорте – жидкая темная кровь
3. Признаки острой эмфиземы легких с субплевральными кровоизлияниями, острое венозное полнокровие органа.
4. Переполнение мочевого пузыря (600мл)
5. При судебно-химическом исследовании обнаружен этанол в крови 4,2%о, в моче – 3,9%.
Все описанные повреждения, в т.ч. множественные не осложненные переломы ребер, кровоизлияния в связочный аппарат органокомплекса и прочие повреждения, получили соответствующую экспертную оценку.
По результатам всех проведенных исследований специалистом был выставлен
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Острое отравление этанолом: наличие в крови 4,2%о и в моче 3,9%о этанола, одутловатость и синюшность лица, иньецированность склер и субконьюктивальные экхимозы, гиперсекреция желез внешней и внутренней секреции. Переполнение мочевого пузыря. Токсический отек головного мозга (1500г). Крупнокапельная жировая дистрофия печени.
Осложнение: острая дыхательная недостаточность – острое венозное полнокровие внутренних органов, жидкая темная кровь в полостях сердца и крупных сосудах, острая эмфизема легких, субсерозные кровоизлияния.
Сопутствующее: очаговое субарахноидальное кровоизлияние полюса левой лобной доли.
Ушибленная рана затылочной области справа с кровоизлиянием в мягкие ткани. Периорбитальные кровоподтеки, множественные кровоподтеки и ссадины лба.
Закрытая травма груди: симметричные, двухсторонние множественные симметричные переломы 3-11 ребер. Ссадины спины.
На основании исследования представленных документов следует сделать заключение:
ВОПРОС №1. Какова основная и непосредственная причина смерти гр-на С-ва А.М.?
Ответ
1. По данным исследования трупа - как выявленным в ходе наружного исследования, так и в ходе внутреннего исследования, а также с учетом результатов проведенных дополнительных лабораторных исследований – судебно-химических и судебно-гистологических, следует сделать вывод, что непосредственной причиной смерти явилось угнетение дыхательного центра с развитием острой дыхательной недостаточности, обусловленной прямым токсическим воздействием этанола, т.е. в качестве основной причины смерти является острое отравление этанолом с развитием острой дыхательной недостаточности.
2. За данную причину смерти указывают все выявленные экспертом, как при наружном, так и при внутреннем исследовании патогмоничные (специфические) признаки.
К таковым признакам следует отнести:
1. Трупные пятна синюшно-фиолетовые, сливные, обильные. Такой характер трупных пятен в данном случае, характерен для асфиктической смерти в условиях развития острой гипоксии вследствие тяжелого алкогольного опьянения.
2. Одутловатость лица с синюшным оттенком – наиболее часто встречающийся признак при тяжелом алкогольном опьянении и смерти от токсического
3. Иньецированность соединительных оболочек век, также отражает состояние тяжелого алкогольного опьянения перед наступлением смерти.
4. Наличие слизи в просвете носовых ходов – отражение гиперсекреции желез внешней секреции в результате токсического действия этанола.
При внутреннем исследовании выявлены признаки, отражающие наступление смерти от острой дыхательной недостаточности, а именно:
1. Острое венозное полнокровие всех внутренних органов.
2. Жидкая, тесная кровь в полостях сердца и крупных сосудах
3. Признаки острой эмфиземы легких, острое венозное полнокровие органа, субплевральные кровоизлияния.
4. При исследовании головного мозга выявлены морфологические признаки токсического отека головного мозга – масса мозга 1400г, острое полнокровие мозговой ткани, полнокровие сосудистых сплетений желудочков, влажность, дряблость вещества головного мозга.
5. Переполнение мочевого пузыря (500мл).
Основным доказательством данной причины смерти – острое отравление этанолом, являются результаты судебно-химического исследования и выявленная концентрация этанола в крови и моче. При судебно-химическом исследовании крови и мочи было выявлено наличие этанола в количестве 4,2% и 3,9% соответственно.
Данное количественное содержание этанола обычно у живых лиц, не привыкших к алкоголю, может соответствовать тяжелой степени алкогольного опьянения, приводящей к наступлению
смерти.
Анализируя разницу в концентрации этанола в крови и моче, следует заметить, что концентрация в моче выше таковых показателей в крови, что свидетельствует о фазе элиминации (выведения) этанола из организма. Значит, исходные количественные показатели этанола в крови были гораздо выше перед наступлением смерти, что также свидетельствует о наличии токсической дозы этанола в крови умершего и непосредственного прямого воздействия её на центральную нервную систему.
ВОПРОС № 2. Какие телесные повреждения имеются у С-ва А.М., их количество, локализация, давность и механизм образования. Степень тяжести вреда здоровью каждого их повреждений.
Ответ
Обнаруженная рана волосистой части головы, в затылочной области слева, является ушибленной по описанным морфологическим признакам. По признаку кратковременного расстройства здоровья данное повреждение может быть расценено как причинившие легкий вред здоровью.
Механизм образования данной раны – это травмирующие воздействие тупого твердого предмета без признаков его идентифицирующих свойств, как в условиях ударного воздействия тупым твердым предметом с ограниченной контактной поверхностью, так и в условиях не координированного падения с высоты собственного роста и соударением с преобладающей поверхностью тупого твердого предмета.
Все остальные повреждения – кровоподтеки и ссадины на лице, являются признаками неоднократного травмирующего воздействия тупого твердого предмета с ограниченной контактной поверхностью, которые могли образоваться как в условиях ударного воздействия, так и в условиях не координированного неоднократного падения и соударения о поверхность тупого твердого предмета.
Все указанные повреждения, как в совокупности, так и в отдельности вреда здоровью не причиняют, отношения к смерти не имеют (Приказ МЗСР РФ№194-н).
Обнаруженное на полюсе левой лобной доли ограниченное субарахноидальное кровоизлияние обычно у живых лиц могут вызвать кратковременное расстройство здоровья в связи с чем, оно расценивается как причинившие легкий вред здоровью. Однако, учитывая наличие ушибленной раны и кровоизлияния в мягкие ткани головы в проекции раны, можно заключить, что описанное субарахноидальное кровоизлияние является зоной противоударного повреждения, сформировавшегося в условиях падения на плоскость и соударением левой затылочной областью. Все описанные повреждения имеют единый срок образования до 12 часов до момента наступления смерти.
Обнаруженные повреждения в области спины в виде ссадин имеют единый механизм образования - скольжение, трение по преобладающей поверхности тупого твердого предмета, могут являться признаками волочения тела по таковому предмету и судя по преимущественном вертикальной ориентации, в прямом направлении.
Однако образование данных ссадин не исключает возможности от касательного контактного взаимодействия с травмирующей поверхностью тупого твердого предмета в условиях трения последнего по поверхности спины преимущественно вертикальном направлении.
Выявленные двухсторонние переломы ребер являются не осложненными, без повреждения висцеральной плевры, возникли незадолго до наступления смерти (до 12 часов) от воздействия на грудь тупого твердого предмета в направлении травмирующей силы, либо, спереди назад, либо сзади наперед в условиях сдавления (грудь – спина, спина - грудь.)
Обычно при жизни такие повреждения вызывают длительное расстройство здоровья - свыше 21 дня и по этому признаку должны квалифицироваться как повреждения причинившие средний вред здоровью.
Какой либо причинно - следственной связи с наступлением смерти данные повреждения не находятся и отношение к последней не имеют.
Кровоизлияния в связочный аппарат указывает на признаки сотрясения тела в условиях падения и соударения тупого твердого предмета. Возможно и в условиях первичного ускорения тела при падении с достаточной высоты. Данное повреждение отношения к смерти не имеет.
ВОПРОС № 3. Имеется ли прямая причинно-следственная связь между выявленными повреждениями и наступлением смерти?
Ответ
При исследовании и анализе всех выявленных повреждений, как входе наружного исследования трупа, так и в ходе внутреннего исследования, прямой причинно-следственной связи между повреждениями и наступлением смерти нет.
ВОПРОС № 4. Какие морфологические признаки указывают на наличие травматического шока?
Ответ
Т.к. при судебно-медицинском исследовании трупа не выявлено каких-либо повреждений, способных обусловить возникновение травматического шока, говорить о наличии такового не предоставляется необходимым. Более того, в морфологических признаках, отражающих танатогенез (механизм наступления смерти), имеет место преимущественно признаки угнетения дыхательной деятельности, обусловленной прямым токсическим воздействием этанола на центральную нервную систему.
ВОПРОС № 5. Выявлены ли при исследовании трупа какие-либо признаки, указывающие на возможность наступления смерти от общего переохлаждения и действия низких температур?
Ответ
При исследовании трупа не выявлено никаких признаков, указывающих на действие низких температур и наступление смерти от общего переохлаждения, а именно:
- наличие розовых трупных пятен с феноменом «гусиная кожа»;
- наличие смешанных свертков крови в полостях сердца;
- светлая окраска крови в левых отделах сердца;
- розовый оттенок легочной ткани;
- наличие кровоизлияний в слизистую оболочку желудка (пятна Вишневского);
- наличие кровоизлияний в слизистую лоханок почек (признак Фабрикантова);
ВОПРОС № 6. Какие методы исследования позволяют установить такую причину смерти как переохлаждение?
Ответ
Достоверным и доказательным методом диагностики смерти от общего переохлаждения является проведение биохимического исследования на наличие гликогена в тканях печени, миокарде и скелетной мышце. Однако, данного исследования не проводилось экспертом в связи с отсутствием каких-либо признаков, указывающих на возможность данной причины смерти.
Таким образом, по изучению имеющихся документов, следует, что все обнаруженные повреждения не имеют какой-либо причинно-следственной связи с наступлением смерти. Основной причиной смерти является острое отравление этанолом с развитием токсического угнетения и паралича дыхательного центра, что подтверждается морфологическими данными и результатами судебно-химического исследования.
Примечание: по результатам проведенного исследования материалов дела и заключению специалиста обвинения были сняты, обвиняемый отпущен.
[1] Приводится с сокращениями.
