Закрыть
Логин:
Пароль:
Забыли свой пароль?
  Войти      Регистрация
 

Заключение специалиста № 6 от 23.04.2010 г. 



Заключение специалиста N 6

23 апреля 2010 г.

На основании договора Баринов Е.Х. – доцент кафедры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава (МГМСУ), кандидат медицинских наук, врач судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории со стажем работы 25 лет;

провёл исследование представленных документов.

Перед специалистом поставлены следующие вопросы:

1. Проведено ли экспертное исследование трупа гр. П. 12.10.1961 г.р. в соответствие с требованиями Приказа Минздрава РФ от 24.04.2003 N 161 "Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы" ?

2. Отвечает ли судебно-медицинский диагноз, установленный в заключении эксперта N 2252 от 25 апреля 2008 года областного государственного учреждения здравоохранения Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы по уголовному делу N 835733 требованиям научной обоснованности и достоверности ?

3. Является ли вывод о том, что обнаруженная при экспертизе трупа П. 12.10.1961 г.р. травма головы расценивается как причинившая тяжкий вред здоровью и состоящая в прямой причинно-следственной связи с наступившей смертью научно обоснованным, основывающимся на положениях, дающих возможность проверить его обоснованность и достоверность на базе общепринятых научных и практических данных? Если нет, то каков вред здоровью, причиненный травмой головы, какова первоначальная причина смерти, непосредственная причина смерти и механизм наступления смерти (цепочка причинно - следственных связей между первоначальной причиной смерти и летальным исходом)?

4. Возможно ли образование в белом веществе (соответственно субарахноидальном кровоизлиянии) лобных и затылочных долей обоих полушарий головного мозга при получении удара тупым твердым предметом (палкой - дерево в коре с косо срубленным концом, длиной 140 см, диаметром 5-6 см, весом приблизительно 3 кг) без повреждения кожного покрова головы?

5. Возможно ли нарушение речи при кровоизлиянии в белом веществе (соответственно субарахноидальном) лобных и затылочных долей обоих полушарий?

6. Возможно ли получение закрытой ЧМТ при начавшемся эпиприступе с судорогами?

7. Возможно ли при эпиприступе получение повреждений мягких тканей рук, и перелома локтевой кости в средней трети?

8. Приводит ли к разрушению сосудов головного мозга и интенсивному развитию эпилепсии токсическое не прекращающееся воздействие алкоголя на головной мозг при эпилепсии, энцефалопатии и алкогольном делирии? Если да, то схожи ли эти симптомы с описанием кровоизлияний головного мозга в судебно-медицинской экспертизе № 2252?

В распоряжение специалистов представлено:

1. Цифровая копия «Заключения эксперта» № 1 из областного государственного учреждения здравоохранения Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы.

2. Цифровая копия «Заключения эксперта» № 2. из областного государственного учреждения здравоохранения Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы.

3. Цифровая копия медицинской карты № 3 на имя П.

4. Цифровая копия медицинской карты с шифром П-03-3041 на имя П.

5. Цифровая копия карты вызова Новосибирской муниципальной станции СМП № 28 (вызов к П..).

6. Цифровая копия карты вызова (далее неразборчиво) от 29.04.08 г. к П..

ИССЛЕДОВАНИЕ

Из «Заключения эксперта» № 1 следует, что труп гр. П.исследован судебно-медицинским экспертом С..(начало - в 11 часов 2 мая 2008 г.). На разрешение экспертизы были поставлены вопросы:

«1. Причина и давность смерти?

2. Наличие телесных повреждений, их характер, локализация, механизм образования, степень тяжести каждого телесного повреждения и причинная связь со смертью?

3. Возможно ли образование телесных повреждений при падении с высоты собственного роста?

4. Возможно ли совершение активных действий после причинения телесных повреждений и в течении какого времени?

5. Сопровождалось ли причинение повреждений кровотечением, было ли оно значительным?

6. Каково взаимное расположение потерпевшего и нападавшего в момент причинения повреждений?

7. В каком положении находился потерпевший в момент причинения телесных повреждений?

8. Не находился ли потерпевший в состоянии алкогольного опьянения?

9. Каков размер и форма орудия, которым причинения телесные повреждения, направление раневого канала?

10. Какие телесные повреждения состоят в прямой причинно-следственной связью со смертью?»

При исследовании трупа установлено:

«…Труп доставлен в морг без одежды, ноги связаны бинтом. Труп мужчины правильного телосложения, удовлетворительного питания, оволосение на теле по мужскому типу. Длина тела 176 см. Кожные покровы равномерно холодные на ощупь, обычной окраски, местами несколько бледноватые, со следами инъекций на руках – на наружных поверхностях плеч и в правой локтевой ямке, местами на фоне небольших синюшных кровоподтеков, местами под красно-коричневыми корочками на уровне окружающих тканей. Трупные пятна умеренно выраженного синюшно-фиолетового цвета, располагаются на заднебоковых поверхностях шеи, туловища, верхних и нижних конечностей, при дозированном давлении на них не бледнеют и не исчезают. Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах исследуемых мышц. Голова правильной формы, волосы темные с сединой, короткие, волнистые. Наружные слуховые проходы свободны. Лицо симметричное, усы и борода (щетина) русые с сединой. Кости лицевого черепа, хрящи носа и ушных раковин на ощупь целы. Глаза закрытые, слизистые век бледно-красноватые, роговицы несколько мутноватые, зрачки округлые, диаметром по 0,4 см. В носовых ходах вязкое слизистое содержимое. Рот сомкнут, язык в полости рта, на обеих челюстях с обеих сторон некоторые зубы под коронками из белого или желтого металла, некоторые задние отсутствуют, лунки которых заращены. Шея пропорциональна туловищу, патологической подвижности не имеет. Грудная клетка цилиндрической формы, упругая; на груди несколько участков подсыхания кожи кольцевидной формы, шириной 0,8 см, диаметром 8,5 см, местами прерывистого характера, накладывающиеся друг на друга. Живот на уровне реберных дуг, симметричный в области позвоночного столба, в проекции 4-5 поясничных позвонков под полоской лейкопластыря небольшая округлая ранка (след люмбальной пункции). Наружные половые органы сформированы правильно, задний проход сомкнут, кожа в его окружности чистая. Каких-либо повреждений в области половых органов и заднего прохода не обнаружено. Верхние и нижние конечности развиты правильно, на левой руке (предплечье) гипсовая повязка, по снятию которой деформация и патологическая подвижность локтевой кости в средней трети. Кости всех других конечностей на ощупь целы.

Повреждения: на правом плече (здесь и далее – см. схемы повреждений) – по передне-наружной поверхности с переходом на заднюю поверхность, в средней и нижней трети, обширный кровоподтек тускловатого синюшно-багрового цвета, по периферии с некоторым желтушным оттенком. На левом предплечье – по задне-внутренней поверхности с переходом на переднюю поверхность, в верхней и средней (в проекции перелома локтевой кости) трети, обширный кровоподтек тускловатого синюшно-багрового цвета, по периферии с некоторым желтушным оттенком. Лампасным разрезом рассечены мягкие ткани левого предплечья – определяется полный поперечный перелом локтевой кости в средней трети, с некоторым смещением отломков по ширине, края перелома на всех поверхностях относительно неровные, завальцованы; в мягких тканях в окружности перелома довольно выраженные насыщенные темно-красные с некоторым коричневатым оттенком кровоизлияния. На тыльной поверхности левой кисти небольшой разлитого характера тусклый багрово-синюшный кровоподтек. На передней поверхности левого коленного сустава, голени (с переходом на боковые и задние поверхности), голеностопного сустава имеются кровоподтеки (в количестве около 3-4) различной формы и размеров от 2,1х3,2 см до 6,3х9,4 см, сливающиеся между собой до более крупных, почти обширных размеров (на голени), синюшного, синюшно-багрового цвета, тускловатые, с умеренно выраженным желтушным оттенком по периферии. На фоне кровоподтека на передней поверхности голени в средней трети расположена ссадина полосовидной формы, в продольном направлении (по отношению к длине конечности) размером 2,1х9,3 см; покрытая плотноватой буро-коричневой корочкой возвышающейся над окружающими тканями, с выраженной гиперемией кожи по краям. На передней поверхности правой голени в нижней трети небольшой, размером 3,8х6,4 см синюшно-багровый кровоподтек с некоторым желтушным оттенком по периферии.

Других каких-либо изменений и повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.

Мягкие покровы головы красновато-коричневатого цвета, с небольшим размером 2,4х3,2 см темно-красным с некоторым коричневатым оттенком кровоизлиянием в левой лобно-теменной области, при крестообразном размере на 0,3 см толщины кожно-мышечного лоскута. Кости вода черепа целы. Толщина кости по линии распила черепа в лобной области 0,5 см, в затылочной 0,6 см. Твердая мозговая оболочка синюшно-цианотичного цвета, умеренно напряжена, легко отделяется от внутренней поверхности черепа, в пазухах ее умеренное количество темной жидкой крови. Мягкие мозговые оболочки влажные, прозрачные, сосуды их наполнены кровью; под ними на сферических поверхностях лобных и затылочных долях и обоих полушариях мозжечка небольшие ограниченного характера, местами сливного характера, кровоизлияния размерами от 1,4х2,1 см до 2,8х3,6 см, темно-красного цвета с некоторым коричневатым оттенком, расположенные на поверхности извилин. Сосуды основания головного мозга прозрачные, спавшиеся, свободно проходимы. Сосудистые сплетения темно-вишневые губчатого вида. Масса головного мозга 1230 г. Борозды головного мозга сглажены, извилины уплощены. По вскрытии головного мозга в желудочках его незначительное количество светлой прозрачной жидкости. В белом веществе (соответственно субарахноидальным кровоизлияниям) лобных и затылочных долей обоих полушарий мозга и в обоих полушариях мозжечка участки очаговых темно-красных кровоизлияний, местами на фоне некоторого размягчения мозговой ткани. Мозговая ткань в других отделах мозга на разрезах влажная, прилипает к ножу, имеет обычное анатомическое строение, граница серого и белого вещества различима, с поверхностей плоскостей разрезов выделяется кровь в виде точек и полос легко снимаемых при поглаживании обушком ножа. Мозжечок на разрезах древовидного строения. Кости основания черепа целы.

Мягкие ткани шеи, груди и живота красно-коричневатого цвета, без кровоизлияний, за ис­ключением небольшого темно-красного кровоизлияния в области поясничных позвонков (в месте люмбальной пункции). Подкожно-жировой слой на груди и животе умеренной толщины. В плевральных и брюшной полостях жидкости и спаек нет. Пристеночная плевра и брюшина влажные, гладкие, серовато-розоватого цвета. органы расположены правильно, неравномерно кровенаполнены, несколько дрябловатые на ощупь. Вход в пищевод свободен. Подъязычная кость и хрящи гортани и трахеи целы. Щитовидная железа на разрезе коричневая, обычного строения. Просвет пищевода свободен, слизистая его серовато-розоватая,

Продольная складчатость отчетливая. В просвете трахеи и крупных бронхов умеренное количество полу вязкого слизистого содержимого с незначительной примесью темной крови, слизистая оболочка серо-розоватая. Легкие свободно лежат в плевральных полостях, на ощупь тестовато-эластичные, поверхность их красновато-фиолетовой окраски, на разрезах легочная ткань более выраженного темно-красного цвета, с плоскостей разрезов стекает избыточное количество пенистой жидкости. В полости сердечной сорочки около 10 мл светло-желтоватой прозрачной жидкости. Сердце размерами 13x8x6 см, массой 370 гр. В полостях сердца и крупных сосудах темная жидкая кровь, клапаны тонкие эластичные. Сосочковые мышцы несколько утолщены, сухожильные нити не укорочены. Сердечная мышца ощупь дрябловатая, на разрезе красно-коричневая, с некоторым желтушным оттенком, местами с выраженным равномерным кровенаполнением. В толще сердечной мышцы имеются прожилки соединительной ткани сероватого цвета. Толщина стенки левого желудочка 1,5 см, правого О,3 см. Внутренняя оболочка венечных артерий белесовато-желтоватая, гладкая, с единичными мелкими атеросклеротическими бляшками, незначительно суживающие их просвет. Аорта эластичная, режется легко, интима ее гладкая желтоватая. Печень увеличена в размерах 32x 24x 17x11 CM, массой 1780гр, с поверхности гладкая желто-коричневого цвета, местами с участками более выраженной желтушной окраски; с плоскостей разрезов стекает умеренное количество темной жидкой крови из пересеченных сосудов. Желчные пути проходимы, желчный пузырь содержит около 20 мл темно-оливкового цвета вязкой желчи, слизистая желчного пузыря бархатистая. Селезенка значительно увеличена в размерах 18xI4x7,5 см, массой 610 г, капсула гладкая, ткань на разрезе темно вишневая, со слабым соскобом вещества. В желудке около 150 мл сероватого цвета полужидкого содержимого с примесью вязкой слизи, слизистая его сероватая, складчатость хорошо выражена. Поджелудочная железа на разрезе серовато-желтоватая, дольчатого строения. В просвете кишечника характерное для его отделов содержимое в небольшом объеме, слизистая кишечника сероватая, поперечная складчатость выражена. Надпочечники листовидной формы, корковый слой желтого, мозговой слой коричневого цвета. Почки бобовидной формы, размерами по llx8x5 см, общей массой 380 г. Собственная капсула снимается легко, обнажая ровную гладкую поверхность почек. Паренхима почек на разрезе красно-коричневая, граница коркового и мозгового слоя отчетливая, лоханки не расширены. В мочевом пузыре около 50 мл желтой прозрачной мочи, слизистая его бледная. Позвоночник, грудина, ключицы, лопатки, ребра и кости таза целы. При вскрытии от полостей и органов ощущался обычный трупный запах.

Других особенностей или каких-либо иных болезненных изменений и повреждений при внутреннем исследовании трупа не обнаружено...

1. В судeбно-гистологическое отделение направлены кусочки тканей и органов (головной мозг - 6, мозжечок - 2, сердце - 4, легкие - 3, печень - 1, почки - 2, надпочечники - 2, селезенка - 1, желудок - l, поджелудочная железа - 1, мягкие ткани левого предплечья -1) для определения патоморфологических изменений.

2. В судебно-биологическое отделение направлены кровь и желчь для определения групповой принадлежности..

Выдано свидетельство о смерти (окончательное): А: Ушиб головного мозга. Б: Тупая закрытая травма головы. Шифр S 06.2Y 00.4…

Данные дополнительного исследования:

1. Заключение эксперта (судебно-гистологическая экспертиза) № 2684 от 13.05.2008г. Данные микроскопического исследования:

МОЗГ (5 срезов) – Структура различима, сосуды неравномерно распределены, полнокровны, просвет некоторых сосудов заполнен плазмой, клетками белой крови. В 3-х срезах кора полушарий, в других срезах глубокие отделы мозга, мозжечок. Под мягкой мозговой оболочкой полушарий мозга и мозжечка компактно лежат эритроциты желтоватой окраски, без четких контуров. В толще кровоизлияний просматриваются макрофаги, в том числе и наполненные пигментом, зернистые шары. В отдельных полях зрения вокруг нервных клеток, мелких сосудов отмечается резко выраженное расширение и просветление пространства. В некоторых полях зрения, в срезах коры полушарий и глубоких отделах мозга, вещество не сохраняет своей структуры, диффузно пропитано эритроцитами без четких контуров желтоватой окраски, по периферии кровоизлияний очаговое скопление макрофагов, зернистых шаров, клетки глии. Нервные клетки вокруг этих очагов в виде «теней», ядра их сморщены, отростки не просматриваются, отмечается очаговое выпадение нервных клеток. Стенка некоторых сосудов эозинофильной окраски. Бесструктурная вокруг сосудов просматриваются паравазальные кровоизлияния, округлой формы из различимых эритроцитов. Отмечается выраженный перифокальный отек.

СЕРДЦЕ (l срез) - Структура органа сохранена. Сосуды неравномерного кровенаполнения, вены расширены, полнокровны. Отдельные кардиомиоциты утолщены, ядра их деформированы, некоторые мышечные волокна фрагментированы. Отмечается разрастание волокнистой соединительной ткани в виде мелких очагов и по ходу сосудов.

ЛЕГКОЕ (2 среза) - Структура различима. Сосуды неравномерно полнокровны, некоторые содержат клетки белой крови, бронхи заполнены десквамированным эпителием. Альвеолярные перегородки тонкие, альвеолы разно великие, некоторые находятся в спавшемся состоянии. В просвете альвеол имеются единичные макрофаги, наполненные бурым пигментом. В некоторых полях вокруг бронхов и по ходу сосудов разрастание соединительной ткани, отложение угольного пигмента. В отдельных полях ткань легкого диффузно пропитана гемолизированной жидкостью.

ПЕЧЕНЬ (1 срез) - Структура органа различима. Сосуды центральных отделов долек неравномерного кровенаполнения. Гепатоциты содержат мелкие зернистые включения, глыбки буроватой окраски разновеликие оптически прозрачные вакуоли, округлой формы, ядро в них смещено к периферии. По ходу портальных трактов незначительная лимфогистиоцитарная инфильтрация, не выходящая за пределы терминальной пластинки. Балочное строение не нарушено.

ПОЧКА (I срез) – Структура органа различима. Сосуды коркового и мозгового слоя неравномерного кровенаполнения. Клубочки округлой формы, различной вeличины. Эпителий проксимальных канальцев мутный, набухший, местами слущен в просвет, ядра не везде просматриваются. В пpocвeтe некоторых канальцев гомогенные розовые массы.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА (I срез) - Структура слабо различима. Ткань железы базофильной окраски, контypы клеток и ядра не просматриваются. Дольки разновеликие, между ними выраженное разрастание соединительной ткани и отложе клетчатки. В некоторых полях зрения ткань железы диффузно пропитана желто-буроватыми массами.

МЯГКИЕ ТКАНИ ЛЕВОГО ПРЕДПЛEЧЬЯ (I срез) - В срезе соединительно-тканные и мышечные волокна; жировая клетчатка. Сосуды неравномерно наполнены кровью. В некоторых полях зрения в жировой клетчатке просматриваются очаговые кровоизлияния из плохо различимых эритроцитов желтоватой окраски. В толще кровоизлияния имеются единичные некоторые из которых наполнены пигментом, лимфоциты, фибробласты.

СУДЕБНО ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Кровоизлияния под мягкую мозговую оболочку полушарий мозга и мозжечка, очаговые кровоизлияния в веществе мозга в стадии резорбции. (Давность травмы, вероятно, не менее 4 суток, не более 2 недель) Ангионекроз, множественные диапедезные кровоизлияния в веществе мозга, без клеточной реакции. Глубокие дистрофические изменения нервной ткани. Неравномерно резко выраженный периваскулярный, перицеллюлярный и перифокальный отек мозга. Кровоизлияние в мягкие ткани левого предплечья с гемолизом эритроцитов и незначительной полиморфно-клеточной реакцией. Мелкоочаговый и стромальный кардиосклероз. Очагoвая гипертрофия и фрагментация кардиомиоцитов.. Жировая и белковая дистрофия печени. Неравномерное кровенаполнение и аутолитические изменения исследуемых органов.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основной: Тупая закрытая черепно-мозговая травма: кровоизлияние в мягкие ткани лобно-теменной области слева, ограниченные субарахноидальные кровоизлияния и очаги ушибов в лобных и затылочных долях головного мозга и обоих полушариях мозжечка, окрашенный кровью ликвор (по данным истории болезни).

Медицинские манипуляции: Спинномозговая пyнкция от 27.04.2008г. Осложнения: Отек головного мозга.

Сопутствующий: Закрытый перелом левой локтевой кости со смещением отломков. Обширный кровоподтеки на правом плече, левом предплечье. Кровоподтек на правой кисти. Кровоподтеки на левой ноге в области коленного и голеностопного суставов, голени. Ссадина на левой голени. Кровоподтек на правой голени. Атеросклеротический кардиосклероз. Диффузный жировой гепатоз.

В Ы В О Д Ы

На основании судебно-медицинской экспертизы трупа, данных медицинских документов и дополнительных методов исследования, учитывая обстоятельства дела, прихожу к следующему:

1. При экспертизе трупа гр. П.В.В, 1961 г. рожд. обнаружена тупая закрытая черепно-мозговая травма: кровоизлияние в мягкие ткани лобно-теменной области слева, ограниченные субарахноидальные кровоизлияния (кровоизлияния под мягкие мозговые оболочки) и очаги ушибов в лобных и затылочных долях головного мозга и обоих полушариях мозжечка, окрашенный кровью ликвор (спинномозговая жидкость).

Данная травма головы могла образоваться от удара (ударов) твердым тупым предметом, индивидуальные особенности которого (которых) в повреждениях не отобразились - таким предметом могли быть нога, палка и т.п.

Давность возникновения травмы - в пределах некоторого периода времени (вероятно от 1 - 2 до 7­ суток) до поступления в лечебное учреждение (дата и время госпитализации 27.04.2008г. в 12-20 час.).

Указанная травма головы является опасным для жизни повреждением, а потому оценивается как тяжкий вред здоровью и состоит в прямой причинно-следственной связи с наступившей смертью.

2. Кроме того, на трупе имеются и другие телесные повреждения - закрытый перелом левой локтевой кости со смешением отломков; обширные кровоподтеки на правом плече, левом предплечье; кровоподтек на правой кисти, кровоподтеки на левой ноге в области коленного и голеностопного суставов, голени; ссадина на левой сопровождаться незначительным наружным кровотечением); кровоподтек на правой голени.

Все эти повреждения образовались от воздействия твердого тупого предмета (предметов) - от множественных (не менее 5-6) ударов кулаком, ногой и т.п., при этом вполне возможно, что многие из них могли возникнуть и при падении тела с высоты собственного роста с ударом (ударами) о твердую поверхность, различные предметы.

Давность их образования - вполне возможно в тот же срок, что и причиненная вышеуказанная травма головы.

Повреждение в виде перелома локтевой кости у живых лиц квалифицируется как вред здоровью СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ по признаку длительного его расстройства продолжительностью более 21 дня.

Все же другие повреждения (кровоподтеки и ссадина) у живых лиц обычно не расцениваются как вред здоровью и тяжесть их не определяется.

В причинно-следственной связи со смертью эти повреждения не состоят.

3. В момент причинения повреждений пострадавший мог находиться в любом положении и взаимное расположение его и лица, наносившего ему удары, так же могло быть различным.

4. После полученных повреждений (повлекших смерть) до наступления смерти не исключено, что в промежуток, исчисляемый часами, сутками пострадавший мог совершать активные целенаправленные передвигаться и т.п.

5. Смерть гр. П. последовала от тупой травмы головы в виде кровоизлияний под мягкие мозговые оболочки и в вещество головного мозга (ушиб мозга), осложнившейся отеком мозга.

Смерть наступила в 17 часов 30 минут 30 апреля 2008 года.

6. Каких-либо данных, свидетельствующих об алкогольном опьянении (либо его отсутствии) гр. П.при поступлении его в больницу, в истории болезни не имеется.

К заключению эксперта прилагаются три схемы с повреждениями.

25.05.08 г. Судмедэксперт С...».

При производстве дополнительной судебно-медицинской экспертизы №2. (выполненной на основании первичной) перед судебно-медицинским экспертом С.. были поставлены вопросы:

«1.Могла ли образоваться имеющаяся у П. черепно-мозговая травма при однократном падении с высоты собственного роста, или это исключено?

2. Имелось ли у П.повреждение в виде рваной раны правой руки? Если да, то каков характер, механизм образования, время образования, локализация и степень тяжести вреда здоровью указанного повреждения?»

Судебно-медицинским экспертом сделаны выводы:

«1. Маловероятно, что имевшаяся у трупа гр. П., 1061 г.р., тупая закрытая черепно-мозговая травма могла образоваться при однократном падении с высоты собственного роста, так как местом приложения силы явилась левая лобно-теменная область головы (кровоизлияние в мягкие ткани в данной области).

2. Имевшееся на теле пострадавшего повреждение в виде рваной раны на правой руке в области сгиба локтевого сустава (из протокола осмотра трупа) – след медицинского вмешательства (пункции локтевой вены).

25.08.08 г. Судмедэксперт С..»

В «Заключении эксперта» №1 приводятся данные медицинской документации: «…Из медицинской карты № 3 стационарного больного, составленной МКБ 2, на имя П., 1961 г.р. известно, что доставлен в травматологическое отделение бригадой С/П 27.04.08 в 12:20 с диагнозом: Ушиб головного мозга средней степени тяжести, субарахноидальное кровоизлияние. Закрытый перелом левой локтевой кости со смещением отломков. Ушибы, кровоподтеки туловища, конечностей. Токсическая энцефалопатия. Алкогольный делирий.

Первичный осмотр травматолога: жалобы на затруднение речи, тошноту, боль в области повреждений. Анамнез заболевания: со слов родственников 25.04.08. в состоянии алкогольного опьянения был избит неизвестными. Обратился в травмпункт, где была оказана мед. помощь, отправлен на амбулаторное лечение. В поликлинику не обращался. Локальный статус: левое предплечье в гипсовой повязке. Чувствительность на периферии сохранена.. В области левой голени подкожная гематома. В области гематомы свищевой ход с серозно-гнойным отделяемым. В области конечностей ушибы мягких тканей.

R-гp. черепа: костных повреждений нет.

R-гp. левого предплечья: перелом локтевой кости без смещения.

Диагноз: ЧМТ? Закрытый перелом левой локтевой кости без смещения в условиях гипсовой иммобилизации. Инфицированная гематома левой голени. Ушибы мягких тканей конечностей.

Осмотр дежурного невролога: жалобы на затруднение речи, головная боль диффузного характера, общая слабость. Злоупотребляет алкоголем. 25.04.08. был избит, терял сознание или нет не помнит. Обращался в травм. пункт, перелом локтевой кости без смещения. 26.04. стал плохо разговаривать. Анамнез жизни: несколько лет приступы с потерей сознания (1-2 раза в месяц). Неврологический статус: Зрачки D<S, движения глазных яблок ограничены вправо. Язык по средней линии, рефлексы D>S, правосторонняя пирамидная недостаточность. Выраженная сенсомоторная афазия, небольшая ригидность мышц затылка. Больному выполнена люмбальная пункция. Диагноз: геморрагический инсульт в бассейне левой СМА. … моторной афазии. Правосторонняя пирамидная недостаточность. Токсическая энцефалопатия. Симптоматическая эпилепсия..

Параклинически:

- ОАК: Ег 3,2, Le 4,2, НЬ 93 г/л, сахар 6,0.

- Б/химия крови: билирубин общ. 32,4, билирубин прямой 8,1, мочевина 8,9, креатинин 102,0.

- Исследование системы гемостаза: повышенный уровень РФМК.

- ЭКГ: синдром ранней реполяризации желудочков.

- R-гр. черепа костных повреждений не определяется. Заключение: признаки внутричерепной гипертензии и нарушение гемодинамики.

- R-гр ОГК: б/о.

Осмотр терапевта: больной не критичен, не адекватен, элементы амнезии. Хронических заболеваний в анамнезе нет. Тоны сердца приглушены, ЧСС 92 в мин. ЧДД 17 в мин. Печень + 2 см. Диагноз: токсический гепатит? Токсическая энцефалопатия..

28.04.08. в 10.20. больной для дальнейшего лечения переводится травматологическое отделение.

29.04.08. осмотр психиатра: больной возбужден, речь невнятная. Психические нарушения. Считает что находится дома. Диагноз: Алкогольный делирий...

На R-гр н/з левого предплечья: перелом н/з диафиза левой локтевой кости с западением отломков по длине.

30.04.08 в 17.00. у больного ухудшение состояния, развилась дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Больной переведен на ИВЛ. Несмотря на проводимую интенсивную терапию состояние больного прогрессивно ухудшается, реанимационные мероприятия не эффективны. В 17-30 час. констатирована биологическая смерть.

Заключительный диагноз: Ушиб головного мозга средней степени тяжести, субарахноидальное кровоизлияние. Закрытый перелом левой локтевой кости с умеренным смещением отломков. Ушибы, кровоподтеки туловища, конечностей. Токсическая энцефалопатия. Алкогольный делирий. Острая сердечно-сосудистая недостаточность».

В этом же «Заключении» приводятся данные: «Из протокола осмотра трупа, составленного 01.05.2008г., известно, что труп находится в морге МУЗ ГКБ № 2, без одежды, со следами от различных медицинских манипуляций».

Дополнительно из представленной фотокопии медицинской карты № 3293:

«…27.04 – доставлен в ОРИТ, реаниматолог – состояние средней тяжести, жалобы на слабость, периодические головные боли.

27.04 – дежурный невролог – жалобы на головную боль диффузного характера, общую слабость. В анамнезе – злоупотребление алкоголем. 25.04 – избит. 26.04- стал плохо разговаривать. Зрачки – правый меньше левого, правосторонняя пирамидная недостаточность, (неразб.) афазия, ригидность мышц затылка. Выполнена люмбальная пункция – ликвор под давлением, розоватого цвета. Диагноз: Геморрагический инсульт в бассейне правой СМА ?(неразб.) правосторонняя пирамидная недостаточность. Токсическая энцефалопатия. Симптоматическая эпилепсия. Дифференцировать с ЗЧМТ.

Анализ СМЖ: кровянистая, после центрифугирования – слабо ксантохромная, мутная, после центрифугирования прозрачная. Цитоз 5,66х109 , п-14, м-3 (неразб.). Р-ция Нонне-Апельта – слабо пом.1, Панди – ясное пом.2. Эритроциты 33,1х1012 /л.

27.04 – осмотрен терапевтом – токсическая энцефалопатия, токсический гепатит.

Температура за сутки 37,5 – 37.

Выпито и инфузия 300+800, диурез 1000.

28.04 – невролог – состояние тяжелое, в сознании, головная боль, на вопросы отвечает правильно. Зрачки одинаковы, (неразб.) сохранены, рефлексы справа больше-равны левым.

28.04 – совместный осмотр – состояние тяжелое, в сознании, на вопросы отвечает. Зрачки – слева больше, нистагма нет, сглажена правая носогубная складка, язык по центру, сухожильные рефлексы с конечностей средней живости, справа больше-равны левым. Выраженная сенсо-моторная афазия, ригидность мышц затылка (неразб.).

Диагноз: Ушиб головного мозга средней степени тяжести, субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние в левой гемисфере с сенсо-моторной афазией, правосторонняя пирамидная недостаточность. Токсическая энцефалопатия, симптоматическая эпилепсия. Закрытый перелом левой локтевой кости…

28.04 – критика снижена, моторная афазия, зрачки одинаковы, язык отклоняется вправо, консультация нейрохирурга. Гемодинамика стабильна (130/80).

29.04 – осмотрен дежурным психиатром ССП, выставлен диагноз «Алкогольный делирий», назначено лечение.

29.04 – консультация нейрохирурга ГКБ-1.Состояние тяжелое, глубокое оглушение (на фоне мед. седатации), продуктивный контакт невозможен. Брадикардии нет. Зрачки одинаковы, фотореакции вялые, парезов нет, корнеальные и глоточные сохранены. Диф. мышечная гипертония, гиперрефлексия, тремор покоя. Ригидность мышц затылка 3-4 п/пальца.

Диагноз: Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. Алкогольный психоз. Убедительных данных за компрессию мозга нет.

30.04 – в сознании, психомоторное возбуждение несколько уменьшилось.

30.04 в 15-30 час. – состояние тяжелое, медикаментозно седатирован..(неразб.) фиксирован, кожные покровы бледные, сухие. Дыхание жесткое, АД 130/80, пульс 110, живот без особенностей.

В 16-00 час. – в сознании, не адекватен, не критичен, зрачки одинаковы, тоны сердца ясные, АД 130/80, пульс 100, дыхание жесткое, живот доступен для глубокой пальпации, неврологически – без ухудшения.

В 17-00 час. по монитору – асистолия. Реанимационные мероприятия без эффекта.

В 17-30 час. констатирована смерть.

Данные дополнительных исследований

Анализы мочи от 28.04 и 29.04 – ацетон ++.

Анализ крови от 27.04 – эритроциты 3,2, лейкоциты 4,2, палочки 6, сегменты 78, лимфоциты 18, моноциты 3. Сахар – 6 мМ/л.

Анализ крови от 28.04 – сахар 10,8 мМ/л, от 29.04 – сахар – 6,4 мМ/л.

Анализ мочи от 29.04 – амилаза 12,6 мг/с/л.

Анализ крови от 29.04 – билирубин общий 32,4, билирубин прямой 8,1, белок 67, мочевина 8,9, креатинин 102,0, глюкоза 5,9, АлАТ 0,53, АсАТ 0,52, калий 3,6, натрий 145,3.

Анализ крови от 29.04 – гемостаз в пределах нормы, от 30.04 – нормокоагуляция, нормоаггрегация.

Анализ крови от 30.04 – билирубин общий 29, билирубин прямой 8,9, мочевина 12,5, креатинин 139, глюкоза 4,9, АлАТ 0,56, АсАТ 0,75, калий 3,9, натрий 154.

ЭКГ от 30.04 – ухудшение процессов реполяризации.

Рентгенография черепа от 28.04 – костных повреждений не определяется.Основно-теменной синус расширен, подчеркнут рисунок сосудистых борозд и обогащен, турецкое седло с порозной стенкой. Заключение – признаки внутричерепной гипертензии и нарушения гемодинамики.

Рентгенография органов грудной клетки от 28.04 – легкие эмфизематозны, корни нечеткие, сердце и аорта – норма, диафрагма опущена.

Рентгенография левого предплечья от 30.04 – перелом нижней трети левой локтевой кости с выхождением отломков по длине. Ось кости во фронтальной плоскости не изменена.

Диагноз заключительный клинический: Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. Закрытый перелом левой локтевой кости с умеренным смещением отломков. Ушибы, кровоподтеки туловища, конечностей. Токсическая энцефалопатия. Алкогольный делирий. Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.»

Из фотокопии карты вызова Новосибирской муниципальной станции скорой помощи № 28: «…доезд к больному 27.04 в 11-52, доставка больного в медицинское учреждение в 12-20 час. Указаны жалобы – на боли в области ушиба левого предплечья, боли в левой голени. Сегодня были судороги 2 раза с потерей сознания. На левой руке – гипсовая повязка. Объективные данные:…зрачки равны, реакция живая, нистагма нет, язык по средней линии, сила мышц справа и слева одинакова, речь – заикание, ригидности мышц затылка нет, с-м Кернига отрицательный. На левой голени – ушибленная рана с отечностью окружающих тканей, с кровянистым и сукровичным выделением, крепитации подлежащей кости нет…» Иных наружных повреждений – не описано.

Специалист

..... Баринов Е.Х.



Нормативные акты:

1. "Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации" от 18.12.2001 N 174-ФЗ (принят ГД ФС РФ 22.11.2001) (ред. от 18.07.2009)

Извлечение

«Статья 80. Заключение и показания эксперта и специалиста

3. Заключение специалиста - представленное в письменном виде суждение по вопросам, поставленным перед специалистом сторонами.»

2. Приказ МЗ РФ от 24.04.03 г. № 161 «Об утверждении инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы».

3. Приказ МЗ СССР от 11.12.78 г. № 1208 «О введении в практику «Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений».

4. Методические рекомендации к трактовке и экспертной оценке клинического диагноза сотрясения и ушиба головного мозга (утв. Минздравом СССР 21.11.1975 N 10-8/60)

Извлечение:

«В зависимости от тяжести ушибы головного мозга могут быть:

а) легкой степени;

б) средней тяжести;

в) тяжелой степени.»

Использованная литература:

1. В.Л. Попов. Травматология: Национальное руководство / под редакцией академика РАМН Г.П. Котельникова, академика РАМН С.П. Миронова, М., ГЭОТАР-Медиа, 2008, - 808с., - (Серия «Национальные руководства»)

Извлечение

«Ушиб головного мозга – черепно-мозговая травма, характеризующаяся очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества».

«Субарахноидальное кровоизлияние – скопление крови в подпаутинном пространстве не дающие локального сдавления головного мозга.

2. «Медицинская энциклопедия». Электронное издание. РАМН.. 2003

Извлечение

Отёк головного мозга — патологический процесс, характеризующийся избыточным накоплением жидкости в ткани мозга.

При прогрессирующем развитии отека возможна смерть больного вследствие нарушения жизненно важных функций в связи с ущемлением ствола мозга в отверстии мозжечкового намета или дислокации полушарий при неравномерном увеличении их объема.

Танатогенез (thanatogenesis; греч. thanatos смерть + genesis зарождение, происхождение) — динамика клинических, биохимических и морфологических изменений в процессе умирания

3. А.А. Ивин. Логика: для юристов : Учебное пособие. – М.: Гардарики, 2004 , с. 63

Извлечение

«Смысл, выражаемый грамматически правильным предложением, называется суждением».

4. Толковый словарь русского языка Ушакова. Под ред. Ушакова Д. Н., издание 1935-40 г.г. © Яндекс (электронная версия), 2007

Извлечение

«Достоверный - подлинный, несомненный, не вызывающий сомнений.»

«Обоснование - основа чего-нибудь, положение, подкрепленное доказательствами»

5. "Комментарий к Федеральному закону "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" (постатейный) (под ред. В.П. Кашепова)

("Юстицинформ", 2003)

Научная состоятельность означает использование экспертом разработанных наукой общепринятых и непротиворечивых методик, проверенных практическими исследованиями.

Специалист

..... Баринов Е.Х.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При изучении медицинских документов, предоставленных в распоряжение специалиста с учетом поставленных для разрешения вопросов, прихожу к следующим выводам:

Вопрос:

1. Проведено ли экспертное исследование трупа гр. П.12.10.1961 г.р. в соответствии с требованиями Приказа Минздрава РФ от 24.04.2003 N 161 "Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы" ?

Ответ на вопрос:

При ознакомлении с «Заключениями эксперта» №1и №2 обращает на себя внимание несоответствие проведения данных судебно-медицинских экспертиз и составления «Заключений» требованиям нормативных документов, а именно:

1. Имеет место нарушение требований приказа МЗ РФ от 24.04.2003 № 161 "Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы":

- п.2.2.4 – не проведено исследование позвоночника и спинного мозга, что является обязательным при черепно-мозговой травме (и тем более – при наличии повреждений в области мозжечка);

- п. 2.2.4.8 – исследование головы при черепно-мозговой травме проведено в неполном объеме и необъективно: не описана симметричность полушарий, отсутствие или наличие полос давления от отростков твердой мозговой оболочки, не описан рисунок строения ткани мозга и не указано на наличие или отсутствие каких-либо изменений в стволовой его части (описания ствола мозга в заключении вообще не имеется);отсутствуют конкретные указания на локализацию субарахноидальных кровоизлияний и конкретные размеры кровоизлияний соответственно их расположению; нет конкретного описания очагов повреждения ткани головного мозга – ни четкой локализации, ни размеров, ни глубины и распространенности, ни состояния окружающей ткани мозга, ни объективного описания указанных в заключении очагов «некоторого размягчения (?) мозговой ткани»;

- п. 2.3.1.14 – на судебно-гистологическое исследование не направлен материал из стволовой части мозга, что является обязательным при черепно-мозговой травме;

- п. 2.2.6. – оформление Заключения эксперта не соответствует Федеральному закону "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ.

2. Оформление «Заключения эксперта» не соответствует требованиям ст. 25 («Заключение эксперта или комиссии экспертов и его содержание») Федерального закона от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации":

- не указаны объекты и материалы дела, представленные эксперту для производства судебной экспертизы;

- не указаны примененные судебно-медицинским экспертом методы исследования;

- выводы судебно-медицинского эксперта не обоснованы нормативными документами (в части определения причиненного вреда здоровью), объективными данными исследования трупа и результатами лабораторных методов исследования (в части определения причины смерти, наличия сопутствующей патологии, давности причинения повреждений), экспертом не указаны основная и непосредственная причина смерти П., локализация повреждений в диагнозе и выводах не соответствует описательной части заключения (по отношению к кровоподтеку на левой? правой? кисти). Вывод эксперта по механизму образования раны в локтевом сгибе правой руки («Заключение» №2) вообще лишен объективности и доказательности – поскольку в протокольной части исследования трупа не имеется описания какого-либо повреждения в этой области правой руки, а сведения об этой «рваной ране» из протокола осмотра трупа в заключении не приведены.

3. Указанный судебно-медицинским экспертом причиненный вред здоровью не соответствует требованиям приказа МЗ СССР от 11.12.78 г. № 1208 «О введении в практику «Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» (действовали на момент причинения травмы 25.04.2008 года гр-ну П.) соответственно которому к тяжкому вреду здоровью по признаку опасности для жизни, в частности, отнесены:

а) ушиб головного мозга тяжелой степени как со сдавлением так и без сдавления головного мозга; ушиб головного мозга средней тяжести при наличии симптомов поражения стволового отдела;

б) эпидуральное, субдуральное или субарахноидальное внутричерепное кровоизлияние при наличии угрожающих жизни явлений.

Примечание. При судебно - медицинской оценке степени тяжести сотрясения и ушиба головного мозга следует руководствоваться методическими рекомендациями "К трактовке и экспертной оценке клинического диагноза сотрясения и ушиба головного мозга", утвержденными Министерством здравоохранения СССР 21 ноября 1975 г.

В данном случае имел место ушиб головного мозга средней степени тяжести с правосторонней пирамидной недостаточностью (вызванной локализацией очагов ушиба головного мозга в прилегающих к прецентральной извилине полях лобной доли) без наличия симптомов поражения стволового отдела (двигательных ядер черепных нервов) и нарушения витальных функций – т.е. данное повреждение не имеет признаков опасности для жизни, указанных в «Правилах…».

Вопрос:

2. Отвечает ли судебно-медицинский диагноз, установленный в заключении эксперта N 2252 от 25 апреля 2008 года областного государственного учреждения здравоохранения Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы по уголовному делу N 835733 требованиям научной обоснованности и достоверности ?

Ответ на вопрос:

Судебно-медицинским экспертом не диагностированы и не вынесены в диагноз патологические изменения со стороны головного мозга и внутренних органов, вызванные хронической алкогольной интоксикацией(что объективно установлено данными медицинской документации, результатами судебно-медицинского исследования трупа и данными судебно-гистологического исследования), а также не указана роль этой патологии в танатогенезе.

В данном случае судебно-медицинский диагноз должен выглядеть следующим образом:

Основное заболевание. Комбинированное основное заболевание:

1. Закрытая черепно-мозговая травма: кровоизлияние в мягкие ткани лобно-теменной области слева, ограниченно-диффузные субарахноидальные кровоизлияния и очаги ушибов в лобных и затылочных долях головного мозга и обоих полушариях мозжечка.

2. Хроническая алкогольная интоксикация: токсическая (алкогольная) энцефалопатия с развитием алкогольного делирия (консультация психиатра (29.04.08 г.), алкогольная кардиомиопатия, жировая дистрофия печени, хронический панкреатит (вне обострения).

Осложнение: Отек головного мозга.

Сопутствующие: Закрытый перелом левой локтевой кости со смещением отломков. Кровоподтеки на правом плече, левом предплечье, левой кисти, в области левого коленного сустава, левой голени, левого голеностопного сустава, правой голени. Ссадина на левой голени.

Вопрос:

3. Является ли вывод о том, что обнаруженная при экспертизе трупа П.12.10.1961 г.р. травма головы расценивается как причинившая тяжкий вред здоровью и состоящая в прямой причинно-следственной связи с наступившей смертью научно обоснованным, основывающимся на положениях, дающих возможность проверить его обоснованность и достоверность на базе общепринятых научных и практических данных? Если нет, то каков вред здоровью, причиненный травмой головы, какова первоначальная причина смерти, непосредственная причина смерти и механизм наступления смерти (цепочка причинно - следственных связей между первоначальной причиной смерти и летальным исходом)?

Ответ на вопрос:

Недостатки исследования головного мозга, указанные выше (п. 1 «Заключения специалиста»), не позволяют объективно и обоснованно высказаться о непосредственной причине смерти П.

Согласно представленной медицинской документации и результатам судебно-медицинской экспертизы трупа у потерпевшего П. действительно имела место закрытая черепно-мозговая травма с кровоизлияниями в мягкие ткани головы, под мягкую мозговую оболочку, в вещество головного мозга - при этом сам факт наличия очаговых кровоизлияний и повреждений ткани мозга подтвержден микроскопическим исследованием, но не имеет полного и объективного макроскопического описания, позволяющего решить вопрос об объеме травмы. Данная закрытая черепно-мозговая травма сопровождалась явлениями отека мозга, который:

- не повлек за собой смещения (дислокации) мозга;

- не повлек за собой ущемления или сдавления долей головного мозга отростками твердой мозговой оболочки;

- не повлек за собой вклинения стволовой части в большое затылочное отверстие;

- не вызвал нарушения гемодинамики в стволовой части мозга.

Отсутствие указанных макроскопических проявлений и неполнота исследования трупа, по-видимому, и не позволили судебно-медицинскому эксперту указать в своем заключении непосредственную причину смерти П..

Тем не менее, согласно данным медицинской документации и результатам судебно-медицинской экспертизы трупа возможно считать, что непосредственной причиной смерти П. мог стать отек головного мозга с вторичными нарушениями гемодинамики в его стволовой части и развитием дыхательной недостаточности. Однако вследствие отсутствия полного и объективного исследования ствола мозга достоверно подтвердить этот факт не представляется возможным.

Отек головного мозга у потерпевшего П. был вызван как травмой головы, так и сопутствующей патологией (а именно – хронической алкогольной интоксикацией с висцеральными проявлениями – токсическим поражением головного мозга с развитием глубоких дистрофических изменений и внутренних органов, с развитием алкогольного делирия).

Согласно п. 31 «Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» (приказ МЗ СССР от 11.12.78 г. № 1208 ) «…Обострение предшествующих заболеваний после причинения телесных повреждений, а также другие последствия телесных повреждений, возникающие в силу случайных обстоятельств, индивидуальных особенностей организма или дефектов при оказании медицинской помощи и т.п., сами по себе не должны служить основанием для изменения квалификации тяжести телесных повреждений..»

Поэтому вред здоровью потерпевшего П., причиненный закрытой тупой травмой головы, как не имеющий признаков опасности для жизни, является вредом здоровью средней тяжести по признаку длительности расстройства здоровья свыше 21 дня (обоснование данного вывода дано в п.2 «Заключения специалиста»).

Непосредственной прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти П. полученная им закрытая черепно-мозговая травма не имеет, поскольку наступление его смерти обусловлено случайным стечением обстоятельств (сочетанием хронической патологии и внешнего воздействия).

Вопрос:

4. Возможно ли образование в белом веществе (соответственно субарахноидальном кровоизлиянии) лобных и затылочных долей обоих полушарий головного мозга при получении удара тупым твердым предметом (палкой - дерево в коре с косо срубленным концом, длиной 140 см, диаметром 5-6 см, весом приблизительно 3 кг) без повреждения кожного покрова головы?

Ответ на вопрос:

Получение потерпевшим закрытой черепно-мозговой травмы (кровоизлияния в мягкие ткани головы в теменно-лобной области слева, кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки и подлежащее вещество головного мозга) в результате одного травмирующего воздействия указанным выше предметом без повреждения целостности кожных покровов головы возможно. Однако, более подробно, по имеющимся данным высказаться об индивидуальных особенностях травмирующего предмета не представляется возможным, так как его характерологические (следообразующие) особенности не отобразились в обнаруженных повреждениях.

Вопрос:

5. Возможно ли нарушение речи при кровоизлиянии в белом веществе (соответственно субарахноидальном) лобных и затылочных долей обоих полушарий?

Ответ на вопрос:

Нарушение речи (моторная афазия) возникает у лиц, имеющих повреждение головного мозга в определенной зоне правого полушария, локализующейся в проекции третьей лобной извилины.

При судебно-медицинской экспертизе трупа П. отмечено наличие повреждений мозга в этой области (кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки и белое вещество головного мозга на сферической поверхности лобных долей справа и слева).

Вопрос:

6. Возможно ли получение закрытой ЧМТ при начавшемся эпилептическом приступе с судорогами?

Ответ на вопрос:

Получение черепно-мозговой травмы больным с начавшимся генерализованным припадком вполне возможно, такого рода травмы могут иметь место в начале эпилептического припадка при внезапном падении больного с высоты собственного роста и ударом головой о твердую поверхность или о выступающие твердые тупые предметы.

Вопрос:

7. Возможно ли при эпилептическом приступе получение повреждений мягких тканей рук и перелома локтевой кости в средней трети?

Ответ на вопрос:

Сам по себе эпилептический припадок не ведет к повреждению мягких тканей или костей рук. При падении больного с высоты собственного роста в начале эпиприступа у него вполне возможно образование кровоподтеков или ссадин на различных частях тела (в результате удара о какие-либо твердые тупые предметы).

Получение поперечного перелома локтевой кости в средней трети при падении на плоскость исключается – такого рода переломы возникают только в результате прямого травматического воздействия, при падении «на руку» переломы локтевой кости имеют другую локализацию (в нижней трети кости или в области локтевого отростка).

Вопрос:

8. Приводит ли к разрушению сосудов головного мозга и интенсивному развитию эпилепсии токсическое не прекращающееся воздействие алкоголя на головной мозг при эпилепсии, энцефалопатии и алкогольном делирии? Если да, то схожи ли эти симптомы с описанием кровоизлияний головного мозга в судебно-медицинской экспертизе № 2252?

Ответ на вопрос:

Длительный прием алкоголя сопровождается определенными изменениями сосудистой стенки на микроскопическом уровне, однако непосредственного нарушения целостности сосудистой стенки алкоголь не вызывает (даже у лиц, страдающими эпилепсией, энцефалопатией или хроническим алкоголизмом с развитием алкогольного делирия).

Возникновение генерализованных тонико-клонических припадков вполне возможно у лиц, длительно принимающих алкоголь и страдающих хроническим алкоголизмом (так называемая симптоматическая эпилепсия), такого рода припадки чаще всего развиваются в период абстиненции - т.е. спустя 10-48 часов после последнего приема алкоголя. В представленной медицинской документации не описано объективных клинических проявлений этих приступов у П. (диагноз «Симптоматическая эпилепсия» в данном случае поставлен на основании слов больного и указаний на длительный прием им алкоголя).

Перед дачей заключения мне разъяснены права и обязанности специалиста, предусмотренные ст. 58 УПК РФ, в том числе, что специалист вправе:

1) отказаться от участия в производстве по уголовному делу, если он не обладает соответствующими специальными знаниями;

2) задавать вопросы участникам следственного действия с разрешения дознавателя, следователя, прокурора и суда;

3) знакомиться с протоколом следственного действия, в котором он участвовал, и делать заявления и замечания, которые подлежат занесению в протокол;

4) приносить жалобы на действия (бездействие) и решения дознавателя, следователя, прокурора и суда, ограничивающие его права.

..... Баринов Е.Х.




Назад в раздел
  
Информационно-аналитический портал «Мед-услуга.ру»
Ваше мнение
Какой размер заработной платы участкового врача - терапевта следует считать достойным (адекватным) ?







Ассоциация медицинских юристов