Заявление о проведении повторной медико-социальной экспертизы

                                                  Руководителю Филиала ФГУ ГБ МСЭ по субъекту Федерации
                                                  от (указать фамилию, имя, отчество заявителя)________
                                                  проживающего: _____________(указать место проживания)

                                                Заявление

В связи с несогласием с экспертным решением ФГУ “Главное бюро медико-социальной экспертизы по субъекту
Федерации ” (Филиала бюро № ) от “___ ”  __________2010 г. прошу освидетельствовать меня в Главном бюро
ФГУ ГБ МСЭ по субъекту Федерации / направить мои документы в Федеральное бюро/

Дата       (подпись заявителя)