Руководителю Филиала ФГУ ГБ МСЭ по субъекту Федерации
от (указать фамилию, имя, отчество заявителя)______
проживающего: __________(указать место проживания)
Заявление
Прошу Вас провести мне (лицу, законным представителем которого я являюсь):
(указать ф.и.о. представляемого и степень родства)
Документ, удостоверяющий личность: _________________
1. медико-социальную экспертизу;
2. разработать/скорректировать индивидуальную программу реабилитации.
Дата "__" __________ 2010 г. Подпись заявителя
