Аннотация к документу
Проектом предлагается утвердить Требования, устанавливающие порядок организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
В приложениях приводятся формы документов, необходимых для реализации положений Требований.
Даты проведения общественного обсуждения: 21.09.2018 - 05.10.2018 Адрес электронной почты для приема заключений: BaryninaAA@rosminzdrav.ru.
Проект
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от "__" ________ г. N ___
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТРЕБОВАНИЙ К ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ
ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В соответствии со статьей 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442; 2012, N 26, ст. 3446) приказываю:
Утвердить требования к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности согласно приложению.
Министр
В.И.СКВОРЦОВА
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от ______ г. N ___
ТРЕБОВАНИЯ
К ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ
КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1. Настоящие Требования устанавливают порядок организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее - внутренний контроль).
2. Внутренний контроль осуществляется органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения (далее - медицинскими организациями) в соответствии с настоящими требованиями к его организации и проведению.
3. Задачами внутреннего контроля являются:
1) создание условий для обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности;
2) разработка и реализация мер по повышению качества медицинской помощи в медицинской организации;
3) совершенствование процессов медицинской деятельности для выявления и предотвращения рисков, создающих угрозу жизни и здоровью граждан, и минимизации последствий их наступления;
4) обеспечение рационального использования материально-технических, кадровых, информационных, финансовых ресурсов;
5) обеспечение соблюдения обязательных требований для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья.
4. Внутренний контроль включает:
1) контроль соблюдения медицинскими организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, прав граждан в сфере охраны здоровья;
2) контроль соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи;
3) контроль соблюдения порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований;
4) контроль соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, ограничений, применяемых к указанным лицам при осуществлении профессиональной деятельности;
5) оценку качества медицинской помощи по критериям оценки качества медицинской помощи в установленном законодательством Российской Федерации порядке;
6) контроль соблюдения требований к порядку создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации;
7) контроль обеспечения безопасности медицинской деятельности (приложения 1 - 11), в том числе:
а) безопасности при идентификации личности пациентов;
б) эпидемиологической безопасности (профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи);
в) лекарственной безопасности;
г) безопасности обращения медицинских изделий;
д) безопасности при организации экстренной и неотложной помощи;
е) преемственности оказания медицинской помощи, безопасности при организации перевода пациентов в рамках одной медицинской организации и/или трансфера в другие медицинские организации;
ж) хирургической безопасности, профилактики рисков, связанных с оперативными вмешательствами;
з) профилактики рисков, связанных с переливанием донорской крови и ее компонентов, препаратов из донорской крови;
и) безопасности среды в медицинской организации;
к) безопасности при организации ухода за пациентами, в том числе профилактики пролежней и падений;
л) безопасности медицинской деятельности в амбулаторных условиях, в том числе при организации профилактической работы и формирования здорового образа жизни среди населения; организации работы регистратуры; диспансеризации прикрепленного населения; организации диспансерного наблюдения за хроническими больными; использовании стационарзамещающих технологий;
м) иных направлений безопасности медицинской деятельности.
5. Внутренний контроль осуществляется посредством:
1) оценки качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации, ее структурных подразделений группой собственных и/или привлеченных специалистов в соответствии с направлениями внутреннего контроля, указанными в пункте 4 настоящих Требований (далее - Оценка);
2) сбора, обработки, регистрации и анализа показателей качества деятельности медицинской организации, а также неблагоприятных событий при оказании медицинской помощи (смерти пациента и (или) утраты трудоспособности вследствие оказания медицинской помощи, потребовавшей дополнительного лечения и (или) удлинения пребывания в медицинской организации) (далее - Мониторинг качества и безопасности медицинской деятельности).
6. Внутренний контроль осуществляется врачебной комиссией, структурным подразделением по качеству и безопасности медицинской деятельности (далее - Служба по качеству) и руководителем медицинской организации.
7. Врачебная комиссия в соответствии с утвержденным в медицинской организации планом-графиком заседаний врачебной комиссии осуществляет внутренний контроль посредством:
а) оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов;
б) направления сообщений в Федеральную службу по надзору сфере здравоохранения в целях осуществления мониторинга безопасности лекарственных препаратов о выявленных случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению лекарственного препарата, серьезных нежелательных реакций и непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов, в том числе послуживших основанием для назначения лекарственных препаратов;
в) направления сообщений в Федеральную службу по надзору сфере здравоохранения в целях осуществления мониторинга безопасности медицинских изделий о выявленных случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, нежелательных реакций при его применении, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации зарегистрированных медицинских изделий;
г) оценки соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации;
д) разработки мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов;
е) изучения каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента;
ж) анализа заболеваемости, в том числе матерей и новорожденных, внутрибольничными инфекциями, разработки и реализации мероприятий по профилактике заболеваемости внутрибольничными инфекциями;
з) взаимодействия в работе по вопросам, относящимся к компетенции врачебной комиссии, с территориальными фондами обязательного медицинского страхования, региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации, территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, со страховыми медицинскими организациями, иными органами и организациями;
и) рассмотрения обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи граждан в медицинской организации;
к) исполнения иных функций, предусмотренных федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации, федеральных органов исполнительной власти и органов государственной власти субъектов Российской Федерации.
8. Руководителем Службы по качеству медицинской организации является уполномоченное лицо по качеству и безопасности медицинской деятельности, организующее работу Службы по качеству в соответствии с пунктом 9 настоящих Требований.
9. Служба по качеству осуществляет внутренний контроль во взаимодействии с другими структурными подразделениями медицинской организации, а также в пределах своей компетенции со сторонними организациями посредством:
1) организации и проведения Оценки;
2) организации и проведения Мониторинга качества и безопасности медицинской деятельности;
3) реализации мер, принимаемых по результатам внутреннего контроля;
4) разработки и реализации мер по совершенствованию подходов к организации оказания медицинской помощи;
5) организационно-методического руководства, координации и контроля структурных подразделений медицинской организации по вопросам обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности;
6) участия в пределах своей компетенции в формировании системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг;
7) информирования врачей, среднего медицинского персонала и других сотрудников медицинской организации о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности и мерах, принимаемых для улучшения;
8) осуществление в пределах своей компетенции иных функций по решению руководителя медицинской организации.
9) проведения экспертизы качества медицинской помощи по решению руководителя медицинской организации в части проведения мероприятий по выявлению нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
10. При осуществлении внутреннего контроля могут привлекаться научные и иные организации, ученые и специалисты;
11. По решению руководителя медицинской организации в целях выполнения отдельных задач внутреннего контроля, установленных пунктом 2 настоящих Требований, при Службе по качеству могут быть созданы профильные рабочие группы по отдельным направлениям деятельности.
12. Оценка осуществляется в плановом и внеплановом порядке;
13. Плановая Оценка осуществляется в соответствии с ежегодным планом, утверждаемым руководителем медицинской организации.
14. Внеплановая Оценка осуществляется по решению руководителя медицинской организации либо при наличии:
1) установленной по результатам Мониторинга качества и безопасности медицинской деятельности отрицательной динамики показателей качества деятельности медицинской организации и неблагоприятных событий при оказании медицинской помощи;
2) обоснованных (в т.ч. повторных) жалоб и обращений граждан, связанных с оказанием медицинской помощи.
15. Для проведения Оценки используются источники информации:
1) медицинская документация, в том числе медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, история развития ребенка, индивидуальная карта беременной и родильницы, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития новорожденного;
2) результаты анкетирования и устных опросов (интервьюирования) по заранее составленной форме пациентов и/или их законных представителей, результаты анализа жалоб и обращений граждан;
3) результаты анкетирования и устных опросов (интервьюирования) персонала;
4) прямое наблюдение за процессами медицинской деятельности.
16. По результатам Оценки в рамках внутреннего контроля Службой по качеству составляется отчет.
В отчете указывается:
1) порядок Оценки (плановый, внеплановый);
2) основание для проведения Оценки;
3) структурные подразделения, подлежащие Оценке;
4) дата, время и место проведения Оценки;
5) дата и номер приказа руководителя медицинской организации о проведении Оценки;
6) фамилии, имена, отчества и должности сотрудников, проводивших Оценку;
7) сведения о результатах Оценки по направлениям внутреннего контроля.
17. Мониторинг качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется по направлениям внутреннего контроля, установленным пунктом 4 настоящих Требований, в порядке, установленном руководителем медицинской организации, но не реже одного раза в квартал;
18. По результатам внутреннего контроля не реже одного раза за один календарный год формируется сводный отчет, утверждаемый руководителем медицинской организации, содержащий информацию о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности и о мерах, принятых по результатам внутреннего контроля.
Приложение 1
к Требованиям к организации
и проведению внутреннего
контроля качества и безопасности
медицинской деятельности, утвержденному
Министерством здравоохранения
Российской Федерации
от ______ г. N ___
Оценочный лист
по направлению "Безопасность при идентификации
личности пациентов"
N |
Группы показателей |
Показатели |
N |
Порядок оценки показателей |
Да |
Нет |
Примечания |
1. |
Организация идентификации личности пациента на всех этапах оказания медицинской помощи |
Наличие приказов по вопросам идентификации пациентов |
Проверить наличие приказов главного врача по вопросам идентификации личности пациента, включая следующие этапы оказания медицинской помощи: |
|
|
|
|
1.1 |
Обращение в медицинскую организацию, госпитализация, регистрация, ведение медицинской документации |
|
|
|
|||
1.2 |
Оказание медицинской помощи: диагностика, лечение |
|
|
|
|||
1.3 |
Перевод в другие отделения в пределах медицинской организации |
|
|
|
|||
1.4 |
Выписка, перевод в другую медицинскую организацию |
|
|
|
|||
Регулярная Оценка идентификации личности пациента |
1.5 |
Проверить наличие отчетов о результатах Оценки/регулярность, планов по устранению недостатков/ответственные/сроки |
|
|
|
||
1.6 |
Оценить регулярность информирования персонала по результатам Оценки - опросить не менее 5-и сотрудников из различных подразделений медицинской организации по результатам оценки |
|
|
|
|||
Обучение персонала по вопросам идентификации пациентов |
1.7 |
Оценить обучение персонала по вопросам идентификации личности, проверить наличие планов обучения, журналов обучения (охват персонала 100%), регулярность проведения тренингов |
|
|
|
||
2. |
Идентификация личности при поступлении пациента, находящегося в бессознательном состоянии |
Наличие алгоритма идентификации личности пациента, находящегося в бессознательном состоянии с документами и сопровождающими |
2.1 |
Проверить наличие алгоритма в приемном отделении |
|
|
|
2.2 |
Оценить знания алгоритма, опросить не менее 2-х сотрудников приемного отделения |
|
|
|
|||
Наличие алгоритма идентификации личности пациента, находящегося в бессознательном состоянии без документов и сопровождающих, включая порядок обращения в органы внутренних дел |
2.3 |
Проверить наличие алгоритма в приемном отделении |
|
|
|
||
2.4 |
Оценить знания алгоритма, опросить не менее 2-х сотрудников приемного отделения |
|
|
|
|||
3. |
Идентификация личности в процессе оказания медицинской помощи |
Исполнение алгоритмов идентификации пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи |
Исполнение алгоритмов идентификации пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, в т.ч.: |
|
|
|
|
3.1 |
Оценить исполнение алгоритма идентификации личности пациента при обращении в медицинскую организацию, проверить не менее 5 случаев поступления пациентов и оценить полноту, точность и аккуратность заполнения медицинской документации |
|
|
|
|||
3.2 |
Оценить методом наблюдения соблюдение алгоритма идентификации личности не менее 5 случаев обращения пациентов в медицинскую организацию |
|
|
|
|||
3.3 |
Оценить исполнение алгоритма идентификации личности пациента при оказании медицинской помощи методом наблюдения не менее 10 случаев в различных подразделениях медицинской организации, включая: выдачу лекарственных средств, проведение манипуляций и т.д. |
|
|
|
|||
3.4 |
Оценить исполнение алгоритма идентификации личности пациента в процессе лабораторной и инструментальной диагностики, проверить по 5 случаев направления и получения результатов, оценить полноту и аккуратность заполнения направлений и бланков с результатами |
|
|
|
|||
4. |
Идентификация личности пациентов при помощи браслетов |
Наличие браслетов у пациентов Наличие и исправность считывающего оборудования Регулярное техобслуживание оборудования |
4.1 |
Проверить наличие браслетов (указать какого типа браслеты используются) у пациентов в разных подразделениях медицинской организации, не менее 10 пациентов |
|
|
|
4.2 |
При использовании браслетов со штрих-кодом или чипом проверить наличие и исправность считывающего оборудования во всех подразделениях медицинской организации |
|
|
|
|||
4.3 |
Оценить мероприятия по контролю технического состояния оборудования, проверить наличие договоров с компаниями, осуществляющими техническое обслуживание оборудования, журналов проведения поверок, регулярность |
|
|
|
|||
5. |
Идентификация личности пациентов и обеспечение перевода при поступлении пациентов, не владеющих русским языком |
Организация перевода при поступлении пациентов, не владеющих русским языком |
5.1 |
Проверить наличие списков сотрудников (включая контактные данные), владеющих другими языками и имеющими возможность выступить в качестве переводчиков |
|
|
|
5.2 |
Проверить наличие списков и контактных данных переводчиков из местных национальных диаспор, наличие договоров об оказании услуг Проверить наличие списков и контактных данных переводчиков-волонтеров, сотрудничающих с медицинской организацией |
|
|
|
|||
5.3 |
Оценить исполнение алгоритма, опросить при помощи переводчиков не менее 2-х пациентов (если возможно), не владеющих русским языком, на предмет наличия перевода при поступлении, общении с медицинским работниками |
|
|
|
|||
5.4 |
Проверить наличие информационных материалов для пациентов и сопровождающих, переведенных на наиболее распространенные национальные языки |
|
|
|
Приложение 2
к Требованиям к организации
и проведению внутреннего
контроля качества и безопасности
медицинской деятельности, утвержденному
Министерством здравоохранения
Российской Федерации
от ______ г. N ___
Оценочный лист
по направлению "Эпидемиологическая безопасность
(профилактика инфекций, связанных с оказанием
медицинской помощи)"
N |
Группы показателей |
Показатели |
N |
Порядок оценки показателей |
Да |
Нет |
Примечания |
1. |
Организация обеспечения эпидемиологической безопасности |
Наличие приказов главного врача по вопросам эпидемиологической безопасности (профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи) |
Проверить наличие приказов главного врача по вопросам эпидемиологической безопасности (профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи) |
|
|
|
|
1.1 |
Программа обеспечения эпидемиологической безопасности в медицинской организации |
|
|
|
|||
1.2 |
Деятельность комиссии по эпидемиологической безопасности (профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи), включая поименный состав, наличие врача-эпидемиолога, помощника эпидемиолога, ответственного |
|
|
|
|||
1.3 |
Деятельность рабочих групп по разработке стандартных операционных процедур инвазивных процедур |
|
|
|
|||
1.4 |
Система выявления, учета и регистрации инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи |
|
|
|
|||
1.5 |
Микробиологический мониторинг |
|
|
|
|||
1.6 |
Использование антибиотиков в медицинской организации. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия |
|
|
|
|||
1.7 |
Дезинфекция и стерилизация |
|
|
|
|||
1.8 |
Гигиена рук |
|
|
|
|||
1.9 |
Профилактика инфицирования возбудителями гемоконтактных инфекций |
|
|
|
|||
1.10 |
Изоляция пациентов |
|
|
|
|||
1.11 |
Документы по обеспечению противоэпидемических мер при отдельных эпидемических ситуациях (возникновение случая кишечных инфекций, инфекций дыхательных путей, особо опасных инфекций, инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, др.) |
|
|
|
|||
2. |
Мероприятия по активному выявлению, учету и регистрации, анализу инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи среди пациентов и персонала |
Наличие перечня стандартных определений случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи для целей эпидемиологического надзора |
2.1 |
Проверить наличие утвержденного комиссией по эпидемиологической безопасности перечня стандартных определений случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, используемых в медицинской организации для целей эпидемиологического надзора |
|
|
|
2.2 |
Оценить знания персонала, опросить не менее 5 сотрудников из разных подразделений медицинской организации на предмет знания основных стандартных определений случаев |
|
|
|
|||
Наличие журналов регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи |
2.3 |
Проверить наличие журналов регистрации инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, аккуратность заполнения |
|
|
|
||
Проведение регулярных совещаний комиссии медицинской организации по вопросам выявления инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, разработка планов по устранению дефектов/ответственные/сроки, информирование персонала |
2.4 |
Проверить регулярность проведения совещаний комиссии по эпидемиологической безопасности по вопросам инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи Оценить разрабатываемые планы по устранению дефектов с наличием ответственных и сроков исполнение |
|
|
|
||
2.5 |
Опросить не менее 5 сотрудников из разных подразделений на предмет знаний основных показателей эпидемиологической безопасности в медицинской организации, включая частоту инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи |
|
|
|
|||
Сбор и анализ стратифицированных показателей заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи; Порядок анализа заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи на основе анализа показателей |
2.6 |
Оценить порядок анализа заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в медицинской организации, проверить регулярность сбора и анализа стратифицированных показателей заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи в медицинской организации |
|
|
|
||
Полнота выявления случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи |
2.7 |
Проверить не менее 20 историй болезни пациентов, находящихся на лечении в отделениях высокого риска возникновения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (хирургические, анестезиологические и реанимационные отделения, палаты интенсивной терапии и т.д.), а также 10 историй болезни, пациентов, выписанных из медицинской организации за последний месяц (месяцы) |
|
|
|
||
Порядок проведения эпидемиологического обследования очага инфекции |
2.8 |
Проверить наличие карты эпидемиологического обследования очага инфекции в медицинской организации |
|
|
|
||
2.9 |
Оценить знания персонала порядка проведения эпидемиологического обследования очага инфекции, опросить не менее 2 ответственных сотрудников на предмет знания порядка |
|
|
|
|||
3. |
Проведение микробиологических исследований (включая случаи подозрения на инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи) |
Наличие микробиологической лаборатории в медицинской организации |
3.1 |
Проверить наличие микробиологической лаборатории в медицинской организации |
|
|
|
Наличие договора со сторонней микробиологической лабораторией, при отсутствии собственной |
3.2 |
При отсутствии собственной микробиологической лаборатории проверить наличие договора со сторонними организациями |
|
|
|
||
Доступность микробиологических исследований 24/7/365 |
Оценить доступность микробиологических исследований 24/7/365, включая: |
|
|
|
|||
3.3 |
Проверить наличие исправного стационарного термостата |
|
|
|
|||
3.4 |
Проверить наличие исправных переносных термостатов |
|
|
|
|||
3.5 |
Проверить наличие расходных материалов для забора материала в расчетных количествах |
|
|
|
|||
Наличие алгоритмов медицинской организации, описывающих показания и процедуру забора материала для микробиологического исследования |
3.6 |
Проверить наличие алгоритмов в подразделениях медицинской организации |
|
|
|
||
3.7 |
Оценить знания алгоритмов персоналом, опросить не менее 5 сотрудников в различных подразделениях медицинской организации |
|
|
|
|||
Забор материала в соответствии с алгоритмами |
3.8 |
Оценить выполнение алгоритма проведения микробиологического обследования, проверить не менее 10 историй болезни пациентов, которым было показано проведение микробиологического исследования в соответствии с алгоритмами медицинской организации |
|
|
|
||
Своевременное получение результатов исследований |
3.9 |
Оценить порядок получения результатов исследований, в том числе сроки (норматив - 72 - 96 часов, в зависимости от вида возбудителя и исследуемого материала), проверить не менее 10 историй болезни пациентов со сменой антибиотиков |
|
|
|
||
4. |
Микробиологический мониторинг |
Проведение микробиологического мониторинга, включая: - Мониторинг устойчивости к антимикробным препаратам (антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам и др.) - Мониторинг циркулирующих в медицинской организации штаммов микроорганизмов |
|
Оценить мероприятия по микробиологическому мониторингу, включая: |
|
|
|
4.1 |
Мониторинг устойчивости к антимикробным препаратам: проверить наличие возможности/ответственных//программы/результатов |
|
|
|
|||
4.2 |
Мониторинг циркулирующих в медицинской организации штаммов микроорганизмов: проверить наличие возможности/ответственных/результатов/плана действий |
|
|
|
|||
4.3 |
Наличие направленного мониторинга эпидемически значимых микроорганизмов (метициллинрезстентные Staphylococcus aureus (MRSA), полирезистентные P.aureginosa, мультирезистентные Acinetobacter baumanii (MRAB) Ванкомицин-резистентный Enterococcus (VRE) и др.) |
|
|
|
|||
Наличие программного обеспечения микробиологического мониторинга и ведение базы данных (результатов) |
4.4 |
Проверить наличие программного обеспечения микробиологического мониторинга и ведение базы данных (результатов) |
|
|
|
||
Наличие внутривидового типирования микроорганизмов |
4.5 |
Проверить наличие проведения внутривидового типирования микроорганизмов по фило- и генотипическим характеристикам |
|
|
|
||
5. |
Организация стерилизации МИ в МО |
Наличие централизованного стерилизационного отделения, в соответствии с п. 10.20 СанПиН 2.1.3.2630-10 |
5.1 |
Проверить наличие центрального стерилизационного отделения и соответствие СанПиН 2.1.3.2630-10 (включая наличие трех зон: грязной, чистой и стерильной) |
|
|
|
Наличие паровых форвакуумных стерилизаторов |
5.2 |
Проверить наличие паровых форвакуумных стерилизаторов |
|
|
|
||
Наличие техники для стерилизации эндоскопического оборудования и ее организация в соответствии с СанПиНом П 3.1.3263-15 |
5.3 |
Проверить наличие техники для стерилизации эндоскопического оборудования Проверить организацию обработки эндоскопического оборудования в соответствии с СанПиНом П 3.1.3263-15 (если применимо) |
|
|
|
||
Наличие порядка обеспечения организации стерильными материалами в случае отсутствия центрального стерилизационного отделения |
5.4 |
Проверить порядок обеспечения организации стерильными материалами в случае отсутствия центрального стерилизационного отделения |
|
|
|
||
Контроль качества стерилизации |
5.5 |
Оценить наличие контроля качества стерилизации и его результаты в соответствии нормативными документами |
|
|
|
||
Упаковка, хранение и использование стерильных материалов |
5.6 |
Проверить соответствие упаковки, условий и сроков хранения, соблюдение асептики при работе со стерильными материалами, наличие индивидуальных стерильных укладок. |
|
|
|
||
Регулярная оценка стерилизации медицинских изделий |
5.7 |
Оценить порядок контроля стерилизации медицинских изделий: Наличие отчетов о результатах оценки/регулярность Наличие планов по устранению дефектов/ответственные/сроки |
|
|
|
||
6. |
Обеспечение эпидемиологической безопасности среды |
Наличие и исправность специального оборудования, включая - Моечно-дезинфекционные машины - Судно-моечные машины - Дезинфекционные камеры |
6.1 |
Проверить наличие и соответствие расчетным потребностям моечно-дезинфекционных машин/исправность |
|
|
|
6.2 |
Проверить наличие и соответствие расчетным потребностям судно-моечных машин/исправность |
|
|
|
|||
6.3 |
Проверить наличие и соответствие расчетным потребностям дезинфекционных камер/исправность |
|
|
|
|||
Проведение камерной дезинфекции постельных принадлежностей |
6.4 |
Проверить журнал камерной дезинфекции постельных принадлежностей, сравнить количества выписанных пациентов и комплектов постельных принадлежностей, подвергнутых камерной дезинфекции за определенный срок (последнюю полную неделю) |
|
|
|
||
Регулярный оценка дезинфекционных мероприятий |
6.5 |
Оценить контроль дезинфекции Наличие отчетов о результатах оценки/регулярность Наличие планов по устранению дефектов/ответственные/сроки |
|
|
|
||
Наличие алгоритма выбора дезинфицирующих средств и тактики дезинфекции (или системы дезинфекции) |
6.6 |
Проверить наличие алгоритма выбора, проверить обоснованность выбора дезинфицирующих средств и тактики дезинфекции |
|
|
|
||
Расчет потребности медицинской организации в дезинфицирующих и антисептических средствах |
6.7 |
Проверить расчет потребности медицинской организации в дезинфицирующих и антисептических средствах, опросить не менее 2 ответственных сотрудников |
|
|
|
||
Наличие дезинфицирующих и антисептических средств в соответствии с расчетными показателями |
6.8 |
Проверить наличие дезинфицирующих и антисептических средств в соответствии с расчетными показателями во всех подразделениях медицинской организации |
|
|
|
||
Наличие оборудования для дезинфекции в соответствии с нормативными документами |
6.9 |
Проверить наличие и соответствие количества оборудования для дезинфекции |
|
|
|
||
Клининг |
6.10 |
Оценить мероприятия по клинингу (работающих на принципах аут- и инсорсинга), включая наличие стандартных операционных процедур уборки помещений различных видов |
|
|
|
||
6.11 |
Оценить качество уборки помещений методом наблюдения во всех подразделениях МО в соответствии со стандартными операционными процедурами |
|
|
|
|||
Оценка обращения с отходами в соответствии с нормативными документами |
6.12 |
Оценить обращение с отходами и соответствие нормативным документам |
|
|
|
||
7. |
Обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских технологий (при инвазивных вмешательствах) |
Наличие и регулярное обновление стандартных операционных процедур (инвазивных процедур) |
Проверить наличие стандартных операционных процедур: |
|
|
|
|
7.1 |
Катетеризация периферических сосудов |
|
|
|
|||
7.2 |
Катетеризация центральных сосудов |
|
|
|
|||
7.3 |
Катетеризация мочевого пузыря |
|
|
|
|||
7.4 |
Искусственная вентиляция легких |
|
|
|
|||
7.5 |
Бесконтактные перевязки |
|
|
|
|||
7.6 |
Внутримышечные и внутривенные инъекции |
|
|
|
|||
7.7 |
Инфузии и гемотрансфузии |
|
|
|
|||
7.8 |
Оценить соответствие стандартных операционных процедур федеральным клиническим рекомендациям/ протоколам/ стандартам, регулярность обновления |
|
|
|
|||
Наличие и исполнение алгоритма профилактики инфекции при катетеризации сосудов |
7.9 |
Оценить знания (опросить не менее 10 ответственных сотрудников в разных подразделениях медицинской организации) алгоритма профилактики инфекции при катетеризации сосудов в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями, включая этапы: - Постановка катетера - Уход за катетером - Уход за повязкой - Смена и удаление катетера - Антибиотикопрофилактика |
|
|
|
||
7.10 |
Оценить навыки персонала методом наблюдения 5 (при возможности) случаев катетеризации сосудов в разных подразделениях |
|
|
|
|||
Наличие и исполнение алгоритма профилактики инфекции при катетеризации мочевого пузыря |
7.11 |
Оценить знания (опросить не менее 10 ответственных сотрудников в разных подразделениях медицинской организации) алгоритма профилактики инфекции при катетеризации мочевого пузыря, включая этапы: - Постановка катетера - Использование закрытой дренажной системы (или прерывистой катетеризации) - Уход за катетером - Смена и удаление |
|
|
|
||
7.12 |
Оценить навыки персонала методом наблюдения 5 (при возможности) случаев катетеризации мочевого пузыря |
|
|
|
|||
Наличие и исполнение алгоритма профилактики инфекции при оперативных вмешательствах |
7.13 |
Оценить знания (опросить не менее 10 ответственных сотрудников в разных подразделениях медицинской организации) алгоритма профилактики инфекции при оперативных вмешательствах, включая этапы: - Подготовка операционного поля - Обработка операционного поля - Обработка рук персонала - Ограничение передвижений персонала в операционных - Снижение длительности операций |
|
|
|
||
7.14 |
Оценить навыки персонала методом наблюдения 5 (при возможности) случаев оперативных вмешательств |
|
|
|
|||
Наличие и исполнение эпидемиологически безопасного алгоритма ухода за послеоперационной раной |
7.15 |
Оценить знания (опросить не менее 5 ответственных сотрудников в разных подразделениях медицинской организации) алгоритмов ухода за послеоперационной раной, методики бесконтактных перевязок |
|
|
|
||
7.16 |
Оценить навыки персонала методом наблюдения 5 (при возможности) перевязок |
|
|
|
|||
Наличие и исполнение эпидемиологически безопасного алгоритма профилактики инфекции при искусственной вентиляции легких |
7.17 |
Оценить знания (опросить не менее 5 ответственных сотрудников в разных подразделениях медицинской организации) алгоритма профилактики инфекции при искусственной вентиляции легких, включая этапы: - Показания к интубации/экстубации - Положение пациента - Аспирация содержимого ротоглотки/санация трахеобронхиального дерева - Уход за аппретурой/расходные материалы |
|
|
|
||
7.18 |
Оценить навыки персонала методом наблюдения 5 (при возможности) случаев искусственной вентиляции легких |
|
|
|
|||
8. |
Сокращение длительности пребывания в стационаре |
Амбулаторное обследование для плановой госпитализации в соответствии с клиническими рекомендациями |
8.1 |
Проверить не менее 10 историй болезни пациентов, поступивших в плановом порядке на предмет отсутствия дополнительных (или дублирования) исследований при плановой госпитализации |
|
|
|
Наличие гостиницы или пансионата для размещения пациентов, не требующих госпитализации |
8.2 |
Проверить наличие гостиницы или пансионата |
|
|
|
||
Госпитализация пациентов для проведения плановых операций/вмешательств за сутки или в день операции |
8.3 |
Проверить не менее 10 историй болезни пациентов с плановыми оперативными вмешательствами При наличии нескольких хирургических отделений - по 10 историй болезни в каждом |
|
|
|
||
Осуществление ранней выписки/перевода на амбулаторное лечение (в соответствии с алгоритмами медицинской организации) |
8.4 |
Оценить сроки выписки из стационара, проверить не менее 10 историй болезни и их соответствие минимальной длительности пребывания в соответствии с алгоритмами медицинской организации/стандартами |
|
|
|
||
9. |
Порядок оказания помощи пациентам, требующим изоляции (с инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем, опасными инфекциями) |
Наличие изоляторов (с отрицательным давлением внутри палаты), п. 3.12 СанПиН 2.1.3.2630-10) |
9.1 |
Наличие изолятора/ов в соответствии с п. 3.12 СанПиН 2.1.3.2630-10, проверить исправность оборудования для поддержания отрицательного давления внутри палаты |
|
|
|
Наличие боксов/боксированных палат |
9.2 |
Наличие боксированных палат в соответствии с профилем отделения |
|
|
|
||
Наличие алгоритма изоляции пациента при отсутствии изолятора |
9.3 |
Наличие алгоритма изоляции пациентов в случае отсутствия или нехватки изоляторов, оценить знания алгоритма, опросить не менее 2 ответственных сотрудников |
|
|
|
||
Наличие индивидуальных средств защиты в достаточном количестве |
9.4 |
Проверить наличие индивидуальных средств защиты в достаточном (расчетном) количестве во всех подразделениях медицинской организации |
|
|
|
||
Наличие алгоритмов и правильное использование персоналом индивидуальных средств защиты при уходе за пациентами, требующими изоляции |
9.5 |
Проверить наличие алгоритмов использования индивидуальных средств защиты при уходе за пациентами, требующими изоляции Опросить не менее 5 ответственных сотрудников по правилам использования средств индивидуальной защиты Оценить исполнение алгоритмов методом прямого наблюдения (при возможности) |
|
|
|
||
Регулярная оценка системы оказания помощи пациентам, требующим изоляции |
9.6 |
Оценить оказание помощи пациентам, требующим изоляции: Наличие отчетов о результатах Оценки/регулярность Наличие планов по устранению дефектов /ответственные/сроки |
|
|
|
||
10. |
Наличие полностью оборудованных мест для мытья и обработки рук |
Наличие полностью оборудованных мест для мытья рук: - Отдельная раковина - Кран с локтевым смесителем - Горячая вода - Схема мытья рук - Жидкое мыло - Антисептик - Одноразовые полотенца - Ведро с крышкой с ножным механизмом открывания |
Проверить наличие стандартно оборудованных мест для мытья рук во всех подразделениях медицинской организации, местах общего пользования и т.д. Включая: |
|
|
|
|
10.1 |
В операционном блоке |
|
|
|
|||
10.2 |
В отделениях интенсивной терапии (анестезиологическом и реанимационном отделениях, отделении реанимации и интенсивной терапии, палате интенсивной терапии и т.д.) |
|
|
|
|||
10.3 |
Клинических отделениях/палатах для пациентов |
|
|
|
|||
10.4 |
Туалетах для персонала |
|
|
|
|||
10.5 |
Туалетах для пациентов |
|
|
|
|||
10.6 |
Лаборатории |
|
|
|
|||
Наличие дополнительных дозаторов с антисептиком: |
Проверить наличие дополнительных дозаторов с антисептиком во всех подразделениях медицинской организации: |
|
|
|
|||
10.7 |
В коридорах, в шлюзах |
|
|
|
|||
10.8 |
При входах в отделения, в лифты |
|
|
|
|||
10.9 |
При входах в палаты |
|
|
|
|||
10.10 |
У кроватей в реанимационных отделениях, палатах интенсивной терапии, послеоперационных палатах |
|
|
|
|||
Порядок контроля исправности оборудования для мытья рук, наличия расходных материалов и их соответствия расчетному количеству |
10.11 |
Оценить порядок контроля исправности оборудования для мытья рук, наличия расходных материалов и их соответствия расчетному количеству, опросить ответственных во всех подразделениях |
|
|
|
||
11. |
Соблюдение правил гигиены рук персоналом, пациентами и посетителями/ухаживающими. |
Регулярный контроль качества гигиены рук (плановые и внеплановые проверки) |
11.1 |
Проверить наличие журналов с результатами плановых и неплановых проверок, оценить регулярность, объем проводимых проверок |
|
|
|
Соблюдение персоналом правил гигиены рук во всех случаях: 1. Перед контактом с пациентов 2. Перед процедурой 3. После процедуры 4. После контакта с пациентом 5. После контакта с предметами окружающей среды |
11.2 |
Оценить методом наблюдения соблюдение персоналом правил гигиены рук (не менее 10 случаев в разных подразделениях медицинской организации) |
|
|
|
||
Исполнение алгоритма мытья и обработки рук в соответствии со стандартами и федеральными клиническими рекомендациями |
11.3 |
Оценить методом наблюдения соблюдение алгоритма обработки рук (не менее 10 случаев в разных подразделениях медицинской организации), |
|
|
|
||
Предметы украшений на руках у персонала (браслеты, кольца, перстни), накладные ногти, повреждения кожных покровов и т.д. |
11.4 |
Проверить наличие у персонала украшений, накладных ногтей, повреждений кожных покровов и т.д. |
|
|
|
||
Регулярное обучение персонала |
11.5 |
Оценить обучение персонала, наличие плана, журнала с результатами тестирования, охват персонала (норматив 100%) |
|
|
|
||
Информирование пациентов и посетителей о правилах гигиены рук |
11.6 |
Оценить качество информирования пациентов и посетителей о правилах гигиены рук, опросить не менее 10 пациентов и посетителей, особенно в отделениях интенсивной терапии и хирургического профиля |
|
|
|
||
12. |
Соблюдение персоналом алгоритма использования индивидуальных средств защиты |
Наличие и исполнение персоналом алгоритмов использования индивидуальных средств защиты |
12.1 |
Проверить наличие алгоритмов по использованию индивидуальных средств защиты, включая: - Перчатки (стерильные и нестерильные) - Средства защиты лица и глаз - Маски - Респираторы - Халаты и фартуки - Униформа и обувь |
|
|
|
12.2 |
Оценить методом наблюдения соблюдение алгоритмов по использованию средств индивидуальной защиты персоналом во всех подразделениях медицинской организации |
|
|
|
|||
Наличие средств индивидуальной защиты в отделениях в достаточном количестве |
12.3 |
Оценить наличие средств индивидуальной защиты во всех подразделениях медицинской организации в количестве, в соответствии с расчетными потребностями |
|
|
|
||
12.4 |
Оценить наличие средств индивидуальной защиты в расчетном количестве/ответственные |
|
|
|
|||
13. |
Система профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у медицинского персонала |
Наличие алгоритмов действий при аварийной ситуации (случаев контакта с биологическими жидкостями, при повреждении кожных покровов и слизистых оболочек и др.) |
13.1 |
Проверить наличие алгоритмов действий при аварийных ситуациях |
|
|
|
13.2 |
Оценить знания персонала алгоритмов действий при чрезвычайных ситуациях, включая порядок оповещения/регистрации, опросить не менее 5 сотрудников из разных подразделений медицинской организации |
|
|
|
|||
Регистрация и учет аварийных ситуаций |
13.3 |
Проверить наличие журналов регистрации аварийных ситуаций, аккуратность заполнения/ответственные |
|
|
|
||
Оценка аварийных ситуаций |
13.4 |
Проверить наличие отчетов о результатах оценки/регулярность, наличие планов по устранению дефектов/ответственные/сроки |
|
|
|
||
13.5 |
Оценить регулярность информирования персонала по результатам Оценки - опросить не менее 5 сотрудников из различных подразделений медицинской организации (не входящих в комиссию) на предмет знания результатов |
|
|
|
|||
Экспресс-тестирование пациентов на ВИЧ в соответствии с алгоритмами при наличии показаний |
13.6 |
Проверить наличие экспресс-тестов на ВИЧ в расчетном количестве |
|
|
|
||
13.7 |
Оценить доступность тестов 24/7/365 |
|
|
|
|||
13.8 |
Оценить навыки персонала проведения экспресс-тестирования на ВИЧ, опросить не менее 5 ответственных сотрудников |
|
|
|
|||
13.9 |
Проверить не менее 10 историй болезни на наличие полностью оформленного информированного согласия на проведение тестирование на ВИЧ-инфекцию |
|
|
|
|||
13.10 |
Оценить качество пред-тестового консультирования пациентов, опросить не менее 5 пациентов из разных подразделений медицинской организации |
|
|
|
|||
Наличие и исполнение алгоритмов профилактики ВИЧ |
13.11 |
Проверить наличие антиретровирусных препаратов в расчетном количестве |
|
|
|
||
Наличие и доступность антиретровирусных препаратов для профилактики |
13.12 |
Оценить доступность антиретровирусных препаратов 24/7/365 |
|
|
|
||
Программа вакцинации персонала против инфекций в соответствии с национальным календарем прививок |
13.13 |
Проверить наличие журнала вакцинации персонала против гепатита В, соответствие числа вакцинированных сотрудников расчетным |
|
|
|
||
Наличие и доступность вакцины против гепатита В и иммуноглобулина для проведения экстренной профилактики |
13.14 |
Проверить наличие вакцины и иммуноглобулина против гепатита для проведения экстренной профилактики в расчетном количестве |
|
|
|
||
13.15 |
Оценить доступность вакцины и иммуноглобулина 24/7/365 |
|
|
|
|||
Регулярное обучение персонала методам профилактики заражения инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи |
13.16 |
Оценить мероприятия по регулярному обучению персонала, наличие плана обучения, журнала с результатами тестирования, охват персонала (100%) |
|
|
|
||
14. |
Рациональное использование антибактериальных лекарственных средств для профилактики и лечения |
Наличие алгоритмов антибиотикопрофилактики и терапии (в соответствии с профилем отделения) |
14.1 |
Проверить наличие алгоритмов антибиотикопрофилактики и терапии в соответствии с профилем отделения, соответствие клиническим рекомендациям Минздрава России |
|
|
|
Наличие и исполнение алгоритма периоперационной антибиотикопрофилактики и других алгоритмов применения антибиотиков |
14.2 |
Проверить наличие антибиотиков в алгоритмах в соответствующих подразделениях медицинской организации, в расчетных количествах |
|
|
|
||
14.3 |
Оценить исполнение алгоритма антибиотикопрофилактики методом наблюдения (в операционной) |
|
|
|
|||
14.4 |
Проверить не менее 10 историй болезни пациентов, которым в соответствии с алгоритмами должна была проведена антибиотикопрофилактика, оценить соответствие алгоритму профилактики |
|
|
|
|||
14.5 |
Оценить качество консультирования пациентов по вопросам проведения антибиотикопрофилактики, опросить не менее 10 пациентов, которым была проведена антибиотикопрофилактика |
|
|
|
|||
Назначение антибиотиков в терапевтических дозировках с лечебной целью обосновано в истории болезни и соответствует алгоритмам |
14.6 |
Проверить не менее 10 историй болезни пациентов, которым были назначены антибиотики в терапевтических дозах на предмет соответствия алгоритмам лечения, включая: - Первоначальное назначение эмпирической схемы в соответствии с алгоритмами, разработанными в МО - Показания к смене препаратов при неэффективности - Перевод на пероральные формы приема антибиотиков - Алгоритм отмены антибиотиков |
|
|
|
||
Регулярная оценка использования антибиотиков в медицинской организации |
14.7 |
Проверить наличие отчетов о результатах Оценки/регулярность, наличие планов по устранению недостатков /ответственные/сроки |
|
|
|
||
14.8 |
Оценить регулярность информирования персонала по результатам Оценки - опросить не менее 5 сотрудников из различных подразделений медицинской организации на предмет подтверждения проведения информирования |
|
|
|
|||
Наличие алгоритмов профилактики и терапии другими антимикробными препаратами (антисептиками, бактериофагами и пр.) |
Проверить наличие алгоритмов профилактики и терапии другими антимикробными препаратами (антисептиками, бактериофагами и пр.) |
|
|
|
|||
15. |
Наличие информации по вопросам профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи |
Наличие постеров, брошюр, памяток для пациентов и персонала |
Проверить наличие информационных материалов во всех подразделениях медицинской организации (уточнить какие), включая темы: |
|
|
|
|
15.1 |
Гигиена рук |
|
|
|
|||
15.2 |
Профилактика гемоконтактных инфекций |
|
|
|
|||
15.3 |
Профилактика инфекций, передающихся воздушно-капельным путем |
|
|
|
|||
15.4 |
Профилактика особо опасных инфекций |
|
|
|
|||
15.5 |
Другие (указать какие) |
|
|
|
|||
16. |
Комплекс противоэпидемических мероприятий при возникновении случая инфекции в медицинской организации |
Проведение комплекса противоэпидемических мероприятий при возникновении случая инфекции в соответствии с нормативными документами по данной инфекции, включая Изоляцию Диагностику и лечение инфекции у заболевшего пациента Текущую и заключительную очаговую дезинфекцию Клиническое наблюдение, диагностика и экстренная профилактика у контактных |
16.1 |
Проверить полноту и своевременность проведения комплекса противоэпидемических мероприятий в очагах инфекций в соответствии с нормативными документами путем оценки карт эпидемиологического обследования очага инфекции в медицинской организации Проверить не менее 5 историй болезни пациентов с выявленными инфекциями и контактных с ними пациентов |
|
|
|
Показатели
мониторинга качества и безопасности медицинской деятельности
по направлению "Эпидемиологическая безопасность
(профилактика инфекций, связанных с оказанием
медицинской помощи)"
Количественные показатели |
Расчет показателя |
Частота вентилятор-ассоциированных пневмоний |
1/1000 пациенто/часов |
Частота катетер-ассоциированных инфекций кровотока |
1/1000 пациенто/часов |
Частота катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей |
1/1000 пациенто/часов |
Частота инфекций послеоперационных ран |
1/1000 пациенто/часов |
Частота ИСМП |
1/1000 госпитализаций |
Частота случаев превышения определенных стандартами длительности пребывания в стационаре (скрытые ИСМП) |
1/100 госпитализаций |
Количество инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, новорожденных, в том числе количество генерализованных форм (остеомиелит, менингит, перитонит, сепсис) |
1/1000 родившихся живыми |
Количество инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, новорожденных, в том числе количество генерализованных форм (остеомиелит, менингит, перитонит, сепсис) |
1/1000 родившихся недоношенными |
Доля детей, получавших антибактериальную терапию |
|
Количество инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, родильниц, в том числе количество генерализованных форм (перитонит, сепсис) |
1/1000 родов |
Количество инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, родильниц, в том числе количество генерализованных форм (перитонит, сепсис) |
1/1000 оперативных родов (операций кесарево сечение) |
|
Норматив |
Дезинфекция постельных принадлежностей |
100% |
Обеспечение микробиологическим исследованием клинического материала от пациентов с инфекционными, в том числе гнойными заболеваниями |
100% |
Охват персонала вакцинацией против гепатита В |
100% |
Охват персонала вакцинацией против гриппа |
100% |
Своевременность выписки новорожденных и родильниц |
Не более 3-х суток после естественных родов, не более 6-и суток после оперативных родов |
Приложение 3
к Требованиям к организации
и проведению внутреннего
контроля качества и безопасности
медицинской деятельности, утвержденному
Министерством здравоохранения
Российской Федерации
от ______ г. N ___
Оценочный лист
по направлению "Лекарственная безопасность"
N |
Группы показателей |
Показатели |
N |
Порядок оценки показателей |
Да |
Нет |
Примечания |
1 |
Обеспечение лекарственной безопасности в медицинской организации |
Наличие приказов главного врача по вопросам обеспечения лекарственной безопасности |
Проверить наличие приказов главного по вопросам лекарственной безопасности |
|
|
|
|
1.1 |
Организация работы по обеспечению лекарственной безопасности в медицинской организации: основные направления, ответственные за направления и по подразделениям. |
|
|
|
|||
1.2 |
Закупка лекарственных средств |
|
|
|
|||
1.3 |
Контроль качества лекарственных средств, производимых в медицинской организации (если применимо) |
|
|
|
|||
1.4 |
Информационная система наличия лекарственных препаратов в медицинской организации |
|
|
|
|||
1.5 |
Контроль утилизации лекарственных средств с истекшим сроком годности |
|
|
|
|||
1.6 |
Хранение лекарственных средств в аптеке медицинской организации/в подразделениях медицинской организации |
|
|
|
|||
1.7 |
Обеспечение лекарственными препаратами, в том числе в ночные часы и выходные и праздничные дни |
|
|
|
|||
|
Организация и контроль за безопасным и эффективным применением лекарственных препаратов |
|
|
|
|||
1.8 |
Регистрация и сбор информации о серьезных и непредвиденных нежелательных реакциях в медицинской организации и передачи сведений о них в Росздравнадзор/ответственные |
|
|
|
|||
Регулярная оценка лекарственной безопасности |
1.9 |
Проверить наличие отчетов о результатах оценки/регулярность Проверить наличие планов по устранению недостатков/ответственные/сроки |
|
|
|
||
Обучение персонала по вопросам лекарственной безопасности |
1.10 |
Оценить обучение персонала по вопросам лекарственной безопасности, проверить наличие планов обучения, журналов обучения (охват персонала 100%), регулярность проведения тренингов |
|
|
|
||
Информирование персонала о новых лекарственными препаратами |
1.11 |
Информирование персонала о новых лекарственных средствах, проверить наличие протоколов конференций, совещаний, ответственные, опросить не менее 2-х сотрудников на предмет подтверждения информирования (конференции, собрания и т.д.) |
|
|
|
||
2. |
Регистрация и сбор информации о серьезных и непредвиденных нежелательных реакциях в медицинской организаций и передачи сведений о них в Росздравнадзор |
Наличие в медицинской организаций утвержденного порядка (включая ответственных) сбора и направления в АИС Росздравнадзора и/или территориальные органы Росздравнадзора сведений о выявленных нежелательных реакциях |
2.1 |
Проверить наличие порядка (включая ответственных: указать ФИО, должность) |
|
|
|
Наличие алгоритма взаимодействия медицинской организации с территориальным органам Росздравнадзора, включая знание контактных данных ответственных специалистов по фармаконадзору |
2.2 |
Проверить наличие алгоритма, включая контактные данные территориального органа Росздравнадзора |
|
|
|
||
2.3 |
Оценить знания персонала, опросить ответственных сотрудников медицинской организаций |
|
|
|
|||
Наличие стандартных извещений о нежелательной реакции (в электронной форме или на бумажном носителе) |
2.4 |
Проверить наличие стандартных извещений |
|
|
|
||
Наличие навыков заполнения извещений |
2.5 |
Оценить навыки персонала по заполнению извещений, попросить не менее 2-х сотрудников заполнить извещение |
|
|
|
||
Использование алгоритмов Наранжо, Karch или ВОЗ при оценке причинно-следственной связи между применением лекарственного препарата и развитием нежелательной реакции |
2.6 |
Оценить значения и навыки использования одного из алгоритмов, опросить не менее 2-х ответственных сотрудников |
|
|
|
||
Порядок сбора информации/журнал/база данных |
2.7 |
Оценить порядок сбора информации, включая наличие журнала, базы данных |
|
|
|
||
Регулярное информирование персонала о результатах оценки, регулярное обсуждение вопросов фармаконадзора |
2.8 |
Оценить информирование персонала, опросить не менее 5 сотрудников из разных подразделений медицинской организации |
|
|
|
||
3 |
Организация внутреннего производственного контроля (обеспечение качества лекарственных препаратов) |
Определен и соблюдается порядок закупки лекарственных препаратов |
Оценить мероприятия по закупкам лекарственных препаратов, включая: |
|
|
|
|
3.1 |
Определение надежных поставщиков, включая контроль достоверности данных поставщика (реестр лицензий), контроль лекарственных средств по показателям: "Описание", "Упаковка", "Маркировка" по нормативной документации производителей; скрининг лекарственных препаратов с использованием актуализированной базы данных о качестве лекарственных средств |
|
|
|
|||
3.2 |
Проверить отсутствие случаев дублирования лекарственных препаратов в аптеке и подразделениях медицинской организации |
|
|
|
|||
Осуществление регулярного контроля срока годности лекарственных препаратов |
3.3 |
Оценить контроль срока годности лекарственных препаратов, включая, регулярность внутренних плановых проверок, проведение внеплановых проверок (количество, основания за полный последний год) |
|
|
|
||
3.4 |
Проверить наличие отчетов по результатам проверок, журналов, оценить планы по устранению недостатков/ответственные/сроки |
|
|
|
|||
3.5 |
Оценить информирование, опросить не менее 5 сотрудников из разных подразделений, на предмет знаний о контроля наличия лекарственных препаратов с истекшим сроком годности |
|
|
|
|||
4 |
Информационная система наличия лекарственных препаратов в медицинской организации (база данных) |
Наличие перечня лекарственных препаратов (базы данных), имеющихся в медицинской организации |
4.1 |
Проверить наличие перечня лекарственных препаратов (базы данных), имеющихся в медицинской организации, оценить регулярность обновления |
|
|
|
4.2. |
Оценить доступность персонала к базе данных 24 часа, семь дней в неделю, 365 дней в году (далее - 24/7/365), попросить продемонстрировать не менее 2-х сотрудников из разных подразделений |
|
|
|
|||
5 |
Контроль условий хранения лекарственных препаратов, требующих особых условий хранения |
Наличие списка лекарственных препаратов, требующих особых условий хранения (в соответствии с требованиями производителей лекарственных средств) |
5.1 |
Проверить наличие списка лекарственных препаратов, требующих особых условий хранения Оценить знания персонала, опросить не менее 5-ти сотрудников из различных подразделений |
|
|
|
Наличие исправного оборудования для хранения лекарственных препаратов во всех подразделениях медицинской организации: |
Проверить наличие исправного оборудования и соблюдение правил расположения (например, измерительная часть прибора на расстоянии не менее 3 м от дверей, окон и отопительных приборов) во всех подразделениях медицинской организации: |
|
|
|
|||
5.2 |
Холодильники с исправными термометрами или термодатчиками |
|
|
|
|||
5.3 |
Морозильники с исправными термодатчиками (если применимо) |
|
|
|
|||
5.4 |
Исправное оборудование для измерения показателей условий хранения в помещениях (термометры, психрометры, гигрометры и т.д.) |
|
|
|
|||
Регулярный контроль условий хранения |
5.5 |
Оценить порядок контроля условий хранения, проверить наличие журналов (карт) для фиксации контрольных параметров, регулярность заполнения во всех подразделениях медицинской организации |
|
|
|
||
Регулярная поверка оборудования с записью результатов в журналах |
5.6 |
Оценить контроль технического состояния оборудования, проверить наличие договоров с компаниями, осуществляющими техническое обслуживание оборудования, журналов проведения поверок, регулярность |
|
|
|
||
Соблюдение правил хранения лекарственных препаратов, требующих защиты от воздействия света |
5.7 |
Проверить соблюдение правил хранения лекарственных препаратов, требующих защиты от воздействия света во всех подразделениях (если применимо) |
|
|
|
||
5.8 |
Проверить методом случайной выборки соблюдение правил хранения по 5 лекарственным препаратам в каждом подразделении на соответствие условий хранения требованиям производителей |
|
|
|
|||
6 |
Определение мест хранения ЛС |
Хранение лекарственных препаратов по группам (фармакологическим, способам применения) |
6.1 |
Проверить исполнение порядка хранения лекарственных препаратов по группам во всех подразделениях медицинской организации |
|
|
|
Доступность лекарственных препаратов (в соответствии с профилем отделения) 7/24/365 |
6.2 |
Оценить доступность лекарственных препаратов 7/24/365, опросить не менее 5-ти сотрудников в разных подразделениях о порядке получения ЛП в выходные, праздничные дни и в ночные часы |
|
|
|
||
Хранение лекарственных препаратов в недоступных для пациентов и посетителей местах |
6.3 |
Оценить безопасность хранения лекарственных препаратов для пациентов и посетителей во всех подразделениях медицинской организации |
|
|
|
||
7 |
Соблюдение требований к упаковке и маркировке лекарственных препаратов |
Хранение лекарственных препаратов в первичной упаковке |
7.1 |
Проверить исполнение правила хранения лекарственных препаратов в первичной упаковке во всех подразделениях медицинской организации |
|
|
|
Соблюдение условий хранения лекарственных препаратов после вскрытия упаковки |
7.2 |
Проверить наличие условий хранения после вскрытия упаковки лекарственных препаратов (на упаковке/этикетке указаны условия хранения лекарственных средств после первого вскрытия первичной упаковке и, после приготовления или разбавления раствора (суспензии) |
|
|
|
||
Правильная маркировка лекарственных препаратов, включая емкости с жидкими формами |
7.3 |
Проверить наличие маркировки с растворами: маркировка нанесена печатными буквами с указанием дозировок, идентификаторов пациента, которым лекарственных препаратов предназначено |
|
|
|
||
Отсутствие перефасованных лекарственных препаратов |
7.4 |
Проверить наличие перефасованных лекарственных препаратов во всех подразделениях медицинской организации |
|
|
|
||
Отсутствие не маркированных лекарственных препаратов |
7.5 |
Проверить наличие немаркированных лекарственных препаратов во всех подразделениях |
|
|
|
||
Отсутствие вскрытых флаконов и ампул с лекарственными препаратами |
7.6. |
Проверить отсутствие вскрытых флаконов и ампул с лекарственными препаратами во всех подразделениях медицинской организации |
|
|
|
||
8 |
Прогнозирование риска при использовании лекарственных препаратов: побочные реакции, токсическое действие лекарственных препаратов, взаимодействие лекарственных препаратов, учет обстоятельств, сопутствующих заболеваний |
При назначении лекарственных препаратов учитываются (с фиксацией в истории болезни) факторы риска |
Проверить не менее 10 историй болезни в разных подразделениях медицинской организации на предмет наличия данных о факторах риска и их учета при назначении препаратов, включая |
|
|
|
|
8.1 |
Аллергия |
|
|
|
|||
8.2 |
Возраст |
|
|
|
|||
8.3 |
Сопутствующие заболевания/ лекарственными препаратами, принимаемые в момент поступления |
|
|
|
|||
8.4 |
Масса тела пациента |
|
|
|
|||
8.5 |
Беременность (если применимо) |
|
|
|
|||
8.6 |
Заболевания печени |
|
|
|
|||
8.7 |
Заболевания почек |
|
|
|
|||
8.8 |
Психические заболевания |
|
|
|
|||
8.9 |
Курение, алкоголь, прием наркотических и других психотропных веществ |
|
|
|
|||
9 |
Процесс назначения и использования лекарственных препаратов |
Соблюдение алгоритма при назначении и использовании лекарственных препаратов: |
Проверить не менее 10 историй болезни на предмет соответствия назначений клиническим рекомендациям/стандартам |
|
|
|
|
Правильное лекарство |
9.1 |
Оценить соответствие выбора лекарственных препаратов клиническим рекомендациям/алгоритмам |
|
|
|
||
Правильная доза |
9.2 |
Оценить соответствие дозировок лекарственных препаратов клиническим рекомендациям, коррекция дозы с учетом индивидуальных особенностей пациента, наличие калькуляторов расчета |
|
|
|
||
Правильный путь введения |
9.3 |
Оценить соответствие пути введения лекарственных препаратов |
|
|
|
||
В правильное время |
9.4 |
Оценить соответствие кратности назначения лекарственных препаратов соблюдение сроков дачи, введения лекарственных препаратов в соответствии с назначением с фиксацией времени введения/дачи лекарственных препаратов в листах назначений |
|
|
|
||
9.5 |
Проверить качество заполнения медицинской документации на предмет фиксации времени введения лекарственных препаратов |
|
|
|
|||
Правильному пациенту |
9.6 |
Оценить методом наблюдения исполнение персоналом алгоритма идентификации пациента |
|
|
|
||
Наличие таблиц высших разовых и суточных доз лекарственных препаратов, в том числе ядовитых, наркотических и сильнодействующих лекарственных средств |
9.7 |
Проверить наличие таблиц |
|
|
|
||
Наличие алгоритмов действий при передозировке или отравлении лекарственных препаратов, включая таблицы противоядий |
9.8 |
Проверить наличие алгоритмов действий персонала при передозировке или отравлении лекарственных препаратов, включая таблицы противоядий во всех подразделениях медицинской организации |
|
|
|
||
9.9 |
Оценить знания персонала алгоритмов действий, опросить не менее 5 сотрудников из разных подразделений медицинской организации |
|
|
|
|||
10 |
Контроль качества письменных назначений лекарственных препаратов |
Использование стандартных листов назначения |
10.1 |
Проверить наличие стандартных листов назначений, проверить не менее 10 историй болезни в разных подразделениях медицинской организации |
|
|
|
Аккуратное и полное заполнение листов назначений |
10.2 |
Оценить качество заполнения листов назначений, включая аккуратность заполнения (назначения написаны разборчиво/печатными буквами), использование стандартизированных сокращений, включая наличие наименования ЛС, доза, кратность, путь введения, время |
|
|
|
||
11 |
Контроль качества вербальных назначений лекарственных средств |
При вербальном назначении использование алгоритма: 1. повтор наименования лекарственных препаратов 2. повтор дозы 3. повтор пути введения 4. сообщение об окончании введения и т.д. |
11.1 |
Оценить методом наблюдения (при наличии возможности) или опросить не менее 5 сотрудников из различных подразделений медицинской организации на предмет знания алгоритма вербальных назначений лекарственных препаратов |
|
|
|
12 |
Контроль эффективности назначения лекарственных препаратов |
Проводится оценка эффективности лечения с фиксацией в медицинской документации по алгоритму |
12.1 |
Проверить не менее 10 историй болезни в разных подразделениях медицинской организации на предмет наличия данных с оценкой эффективности лечения, включая: - Жалобы - Клиника - Лабораторно-диагностические показатели - Приверженность/активный контроль назначений |
|
|
|
13 |
Информирование персонала о лекарственных препаратах |
Наличие справочников лекарственных препаратов, в том числе электронных Наличие доступа в интернет в медицинской организации |
13.1 |
Проверить наличие справочников (Государственный реестр лекарственных средств и др.) во всех подразделениях медицинской организации |
|
|
|
13.2 |
Проверить наличие доступа в интернет в медицинской организации 24/7/365 |
|
|
|
|||
Регулярное информирование персонала о новых лекарственных препаратах и методах лечения, клинических руководствах (протоколах лечения) |
13.3 |
Оценить информирование персонала о новых лекарственных средствах и методах лечения, проверить наличие плана с темами конференций в медицинской организации за последний год |
|
|
|
||
13.4 |
Опросить не менее 5 сотрудников об их участии в конференциях |
|
|
|
|||
14 |
Обучение и информирование пациентов, сопровождающих, ухаживающих |
Информирование пациентов о назначенном лечении, лекарственных препаратах, возможных альтернативах, побочных эффектах |
14.1 |
Оценить качество информирования пациентов, опросить не менее 10 пациентов в различных подразделениях на предмет информирования их персоналом о назначенном лечении |
|
|
|
Знание и использование методик по формированию приверженности пациентов к лечению |
14.2 |
Оценить знания персоналом методик по формированию приверженности пациентов к лечению, опросить не менее 5 сотрудников из различных подразделений |
|
|
|
||
Наличие брошюр, памяток, постеров по вопросам лекарственной безопасности |
14.3 |
Проверить наличие информационных материалов для пациентов по вопросам лекарственной безопасности во всех подразделениях медицинской организации, оценить их качество, в том числе соответствие клиническим рекомендациям, стандартам |
|
|
|
||
Обучение пациентов и ухаживающих методах ухода, лечения и т.д. |
14.4 |
Оценить качество обучения пациентов и ухаживающих методам ухода, лечения и т.д., опросить не менее 10 пациентов в различных подразделениях медицинской организации |
|
|
|
||
15 |
Внедрение технологий, снижающих риски при использовании лекарственных препаратов |
Внедрение технологий, снижающих риски при использовании лекарственных препаратов |
15.1 |
Оценить внедрение в медицинской организации новых технологий, включая: |
|
|
|
Автоматизированную систему раздачи лекарственных препаратов |
|
|
|
||||
Персонифицированную упаковку |
|
|
|
||||
Электронную подпись врача |
|
|
|
||||
Программируемые средства доставки лекарственных препаратов |
|
|
|
||||
Другие |
|
|
|
Приложение 4
к Требованиям к организации
и проведению внутреннего
контроля качества и безопасности
медицинской деятельности, утвержденному
Министерством здравоохранения
Российской Федерации
от ______ г. N ___
Оценочный лист
по направлению "Безопасность обращения медицинских изделий"
N |
Группы показателей |
Показатели |
N |
Порядок оценки показателей |
Да |
Нет |
Примечания |
1 |
Организация контроля качества и безопасности обращения медицинских изделий в медицинской организации |
Наличие приказов главного врача по вопросам контроля качества и безопасности обращения медицинских изделий |
Проверить наличие приказов медицинской организации по темам: |
|
|
|
|
1.1 |
Организация работы в сфере контроля качества и безопасности обращения медицинских изделий: направления деятельности, ответственные лица |
|
|
|
|||
1.2 |
Закупка медицинских изделий |
|
|
|
|||
1.3 |
Хранение медицинских изделий |
|
|
|
|||
1.4 |
Учет медицинских изделий |
|
|
|
|||
1.5 |
Эксплуатация медицинских изделий |
|
|
|
|||
1.6 |
Соблюдение метрологических требований, норм и правил для медицинских изделий, требующих периодических поверок |
|
|
|
|||
1.7 |
Техническое обслуживание медицинской техники |
|
|
|
|||
1.8 |
Приемка медицинских изделий |
|
|
|
|||
1.9 |
Упаковка и маркировка медицинских изделий |
|
|
|
|||
1.10 |
Сбор информации и регистрация побочных действий, нежелательных реакций при применении медицинских изделий |
|
|
|
|||
Регулярная оценка контроля качества и безопасности обращения медицинских изделий, включая оценку нежелательных реакций/ошибок |
1.11 |
Проверить наличие отчетов о результатах Оценки/регулярность проведения Проверить наличие планов по устранению дефектов/ответственные/сроки |
|
|
|
||
1.12 |
Оценить регулярность информирования персонала по результатам оценки, опросить не менее 2 сотрудников |
|
|
|
|||
Наличие программы обучения персонала по вопросам контроля качества и безопасности обращения медицинских изделий |
1.13 |
Оценить обучение персонала по вопросам безопасности обращения медицинских изделий, проверить наличие планов обучения, журналов обучения (охват персонала 100% с учетом профиля), регулярность проведения тренингов |
|
|
|
||
2 |
Обеспечение контроля качества и безопасности обращения медицинских изделий в медицинской организации |
Процесс закупки/поставки/наладки медицинских изделий, включая расходные материалы (регулярный контроль качества поступающих медицинских изделий) |
2.1 |
Оценить мероприятия по закупке/поставке/наладке медицинских изделий, включая расходные материалы, проверить наличие регистрационных удостоверений, информации о медицинских изделиях на русском языке, включая эксплуатационную документацию |
|
|
|
Проверка качества и безопасности медицинских изделий |
2.2 |
Оценить мероприятия по проверке качества и безопасности медицинских изделий, опросить ответственных сотрудников, попросить продемонстрировать порядок проверки регистрационного удостоверения на сайте Росздравнадзора, работу с государственными реестрами медицинских изделий |
|
|
|
||
Контроль медицинских изделий с истекшим сроком годности, выявление причин, принятие решений по устранению дефектов |
2.3 |
Оценить контроль наличия медицинских изделий с истекшим сроком годности (эксплуатации), опросить ответственных сотрудников о порядке контроля, выявленных причинах и принятых мерах |
|
|
|
||
Контроль исправности медицинских изделий, включая ежедневные проверки работоспособности оборудования для оказания экстренной помощи (например, дефибрилляторы, аппараты искусственной вентиляции легких и т.д.) |
2.4 |
Проверить наличие ответственного/ответственных (указать ФИО, должности) |
|
|
|
||
2.5 |
Опросить ответственных сотрудников о порядке проверок, проверить наличие списков оборудования для ежедневного тестирования, наличие журнала, аккуратность заполнения |
|
|
|
|||
2.6 |
Оценить методом наблюдения исправность оборудования в различных подразделениях, включая оборудование для оказания экстренной помощи |
|
|
|
|||
3 |
Соблюдение правил эксплуатации медицинских изделий |
Обучение персонала при поступлении нового оборудования |
3.1 |
Проверить наличие допусков, оценить качество обучения, опросить не менее 5 сотрудников в различных подразделениях на предмет знаний инструкций по эксплуатации оборудования, поступившего в течение последнего года |
|
|
|
|
|
Наличие инструкций по эксплуатации медицинского оборудования в подразделениях (в местах использования) |
3.2 |
Проверить наличие инструкций в различных подразделениях медицинских изделий (для имеющегося в подразделении оборудования), попросить продемонстрировать персонал навыки работы с медицинскими изделиями |
|
|
|
4 |
Регистрация и учет побочных действий, нежелательных реакций при применении медицинских изделий, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении медицинских изделий; Организация взаимодействия между подразделениями медицинской организации по вопросам обеспечения безопасного оборота МИ |
Наличие в медицинской организации ответственных за сбор и направление извещений в АИС Росздравнадзора и/или территориальные органы Росздравнадзора извещений о выявленных нежелательных реакциях |
4.1 |
Проверить наличие ответственных: указать ФИО, должность |
|
|
|
Наличие алгоритма взаимодействия медицинской организации с территориальными органами Росздравнадзора Наличие стандартных извещений (в электронной форме или на бумажном носителе) |
4.2 |
Проверить наличие алгоритма, включая контактные данные территориального органа Росздравнадзора, проверить наличие стандартных извещений (форм) |
|
|
|
||
4.3 |
Оценить знания персонала алгоритма, опросить не менее 2-х сотрудников медицинской организации |
|
|
|
|||
Наличие навыков заполнения извещений |
4.4 |
Оценить навыки персонала по заполнению извещений, попросить не менее 2-х сотрудников заполнить извещение |
|
|
|
||
Порядок сбора информации (наличие журнала, электронной базы данных) |
4.5 |
Оценить порядок сбора информации, включая наличие журнала, базы данных, проверить аккуратность и полноту заполнения, Оценить порядок взаимодействия подразделений МО |
|
|
|
||
5 |
Соблюдение требований к упаковке и маркировке МИ |
Отсутствие немаркированных МИ в МО |
5.1 |
Проверить наличие маркировки на не менее 5-ти МИ, отобранных методом случайной выборки в каждом подразделении МО |
|
|
|
Наличие информации по безопасному применению МИ на самом изделии и (или) на каждой его упаковке, или на групповой упаковке |
5.2 |
Проверить наличие информации по безопасному применению МИ: на самом МИ, и/или на каждой упаковке, или на групповой упаковке (допускается использование листа-вкладыша) выборочно в каждом подразделении |
|
|
|
||
6 |
Контроль условий хранения МИ в соответствии с рекомендуемыми производителем |
Наличие исправного специального оборудования для хранения |
6.1 |
Проверить наличие исправного оборудования для хранения МИ во всех подразделениях МО (например, холодильники, кондиционеры) |
|
|
|
Наличие исправных приборов фиксации показателей условий хранения Регулярный контроль условий хранения МИ с записью показателей в журнале |
6.2 |
Проверить наличие исправных приборов фиксации показателей условий хранения во всех подразделениях МО (термометры, психрометры, гигрометры и т.д.) |
|
|
|
||
6.3 |
Оценить порядок контроля условий хранения МИ в соответствии с рекомендациями производителя, проверить наличие журналов для фиксации контрольных параметров, регулярность заполнения во всех подразделениях МО |
|
|
|
|||
7 |
Техническое обслуживание МИ |
Периодическое профилактическое техническое обслуживание МИ |
7.1 |
Проверить наличие плана-графика обслуживания медицинского оборудования/актов выполненных работ Проверить наличие журнала технического обслуживания, оценить соответствие сроков рекомендуемым |
|
|
|
Регулярная поверка средств измерения |
7.2 |
Проверить наличие плана-графика метрологического обслуживания Проверить наличие журнала поверок, оценить соответствие сроков рекомендуемым |
|
|
|
||
8 |
Информирование и обучение пациентов/сопровождающих правилам безопасности при эксплуатации МИ. Соблюдение прав пациента при применении/назначении медицинских изделий |
Информирование пациентов: наличие буклетов, памяток, постеров |
8.1 |
Проверить наличие информационных материалов для пациентов по вопросам безопасного использования МИ |
|
|
|
Обучение пациентов и сопровождающих правилам безопасности при пользовании МИ |
8.2 |
Оценить качество обучения пациентов и сопровождающих правилам безопасности при использовании МИ, опросить не менее 5-ти пациентов на предмет знаний основных правил безопасности при пользовании МИ |
|
|
|
Приложение 5
к Требованиям к организации
и проведению внутреннего
контроля качества и безопасности
медицинской деятельности, утвержденному
Министерством здравоохранения
Российской Федерации
от ______ г. N ___
Оценочный лист
по направлению "Безопасность при организации
экстренной и неотложной помощи"
N |
Группы показателей |
Показатели |
N |
Порядок оценки показателей |
Да |
Нет |
Примечания |
1 |
Организация работы приемного отделения, системы оказания экстренной помощи в МО |
Наличие приказов главного врача по организации работы приемного отделения и оказания экстренной помощи в МО Наличие ответственных и комиссии по организации работы приемного отделения и оказания экстренной помощи в МО Наличие рабочей группы по разработке и регулярному обновлению алгоритмов МО по нозологиям, организации работы приемного отделения, экстренной помощи |
Проверить наличие приказов главного врача/темы |
|
|
|
|
1.1 |
Организация работы приемного отделения, включая положение об ответственных и комиссии |
|
|
|
|||
1.2 |
Организация оказания экстренной помощи в МО, включая положение об ответственных и комиссии |
|
|
|
|||
1.3 |
Организация работы вспомогательных служб (лаборатория, диагностическое отделение) |
|
|
|
|||
1.4 |
Порядок госпитализации, включая показания/условия/состояние пациента в отделения МО, в том числе в и из АРО, ОРИТ, ПИТ |
|
|
|
|||
1.5 |
Порядок отказа в госпитализации |
|
|
|
|||
1.6 |
Порядок перевода в другие МО |
|
|
|
|||
1.7 |
Порядок сортировки пациентов |
|
|
|
|||
1.8 |
Положение о рабочей группе/группах, порядок разработки и обновления алгоритмов МО по нозологиям, организации работы приемного отделения, экстренной помощи |
|
|
|
|||
Проведение регулярной оценки оказания экстренный помощи |
1.9 |
Проверить наличие отчетов о результатах оценки/регулярность проведения |
|
|
|
||
1.10 |
Проверить наличие планов по устранению недостатков/ответственные/сроки |
|
|
|
|||
2 |
Наличие алгоритмов оказания экстренной помощи (для МО) |
Наличие алгоритмов МО оказания экстренной помощи в подразделениях |
|
Проверить наличие алгоритмов МО во всех подразделениях МО по следующим нозологиям |
|
|
|
2.1 |
СЛР |
|
|
|
|||
2.2 |
Анафилактический шок |
|
|
|
|||
2.3 |
Первичная помощь при шоке |
|
|
|
|||
2.4 |
Оценить знания персонала алгоритмов, опросить не менее 5 сотрудников из различных подразделений |
|
|
|
|||
2.5 |
Оценить знания и навыки персонала оказания экстренной помощи методом наблюдения (при возможности), проведя практическое занятие с решением клинических задач |
|
|
|
|||
2.6 |
Оценить организацию работы по разработке и регулярному обновлению алгоритмов МО, проверить состав групп (мультидисциплинарность), наличие протоколов совещаний |
|
|
|
|||
3 |
Порядок сортировки пациентов при поступлении/обращении в зависимости от тяжести состояния и экстренности необходимых вмешательств |
Наличие и исполнение алгоритма сортировки пациентов при поступлении/обращении в МО Информирование пациентов о причинах задержки оказания помощи (например, осмотра врача) |
3.1 |
Проверить наличие алгоритма сортировки пациентов |
|
|
|
3.2 |
Оценить знания персонала алгоритма, опросить не менее 5 сотрудников приемного отделения/отделений на предмет знания основных положений алгоритма |
|
|
|
|||
3.3 |
Оценить исполнение алгоритма методом наблюдения не менее 5 случаев поступления в стационар экстренных пациентов |
|
|
|
|||
3.4 |
Оценить качество информирования пациентов и их сопровождающих о причинах задержки оказания помощи, опросить не менее 5 пациентов, находящихся в приемном отделении в ожидании помощи на предмет понимания ими причин задержки |
|
|
|
|||
4 |
Своевременность оказания помощи при поступлении/обращении пациента в стационар |
Наличие и соблюдение временных нормативов при поступлении в стационар (этапов госпитализации), в соответствии с алгоритмами МО |
4.1 |
Проверить наличие утвержденных нормативов этапов госпитализации |
|
|
|
4.2 |
Проверить соблюдение временных нормативов, проверить не менее 20 ИБ пациентов, поступивших экстренно |
|
|
|
|||
4.3 |
До первичного осмотра медсестры |
|
|
|
|||
4.4 |
До первичного осмотра врача |
|
|
|
|||
4.5 |
До постановки диагноза |
|
|
|
|||
4.6 |
До перевода в отделение/операционную/АРО/ОРИТ/ПИТ отказа в госпитализации и направления на амбулаторное лечение |
|
|
|
|||
4.7 |
Для различных видов диагностических исследований |
|
|
|
|||
4.8 |
В соответствии с клиническими рекомендациями по оказанию помощи при некоторых состояниях (например, ОНМК, ОКС и т.д.) |
|
|
|
|||
Проведение регулярной оценки работы приемного отделения |
4.9 |
Проверить регулярность оценки работы приемного отделения, включая порядок сбора и анализа информации о своевременности оказания помощи в приемном отделении |
|
|
|
||
4.10 |
Проверить наличие планов по устранению недостатков/ответственные/сроки |
|
|
|
|||
5 |
Экстренное оповещение/сбор персонала |
Наличие действующей системы экстренного оповещения/сбора персонала Наличие алгоритмов оповещения руководителей/сотрудников, не находящихся на дежурстве. Регулярный контроль состояния оповещения |
5.1 |
Проверить наличие действующей системы экстренного оповещения/сбора дежурного персонала, проверить исправность |
|
|
|
5.2 |
Проверить наличие алгоритмов оповещения руководителей/сотрудников, не находящихся на дежурстве, внешних экспертов в подразделениях МО |
|
|
|
|||
5.3 |
Оценить знания алгоритмов, опросить не менее 2 сотрудников на предмет знания алгоритма |
|
|
|
|||
5.4 |
Оценить порядок проверок системы экстренного оповещения, проверить наличие журнала с результатами проверок |
|
|
|
|||
6 |
Вызов персонала для пациентов |
Наличие действующей системы вызова персонала ("тревожная" кнопка) во всех помещениях МО, включая места общего пользования Регулярный контроль состояния системы вызова персонала |
6.1 |
Проверить наличие системы вызова персонала во всех палатах, туалетах, душевых, местах общего пользования, проверить исправность |
|
|
|
6.2 |
Оценить порядок проверок системы экстренного оповещения, проверить наличие журнала с результатами проверок. |
|
|
|
|||
7 |
Готовность МО к оказанию помощи в условиях чрезвычайных ситуаций |
Наличие региональных порядков маршрутизации потоков пациентов в условиях чрезвычайных ситуаций, при крупных техногенных катастрофах, природных бедствиях и т.д. |
7.1 |
Проверить наличие региональных порядков маршрутизации потоков пациентов в условиях чрезвычайных ситуаций в МО |
|
|
|
7.2 |
Оценить знания порядков персоналом, опросить не менее 2 сотрудников |
|
|
|
|||
Наличие алгоритмов действий в МО в условиях чрезвычайных ситуаций |
7.3 |
Проверить наличие алгоритмов действий в МО в условиях чрезвычайных ситуаций |
|
|
|
||
7.4 |
Оценить знания алгоритмов персоналом, опросить не менее 5 сотрудников в различных подразделениях МО |
|
|
|
|||
Регулярная оценка готовности МО к действиям в условиях чрезвычайных ситуаций |
7.5 |
Оценить регулярность оценки готовности МО к действиям в условиях чрезвычайных ситуаций, проверить наличие отчетов о проведении оценки, регулярность, анализ результатов, принятых решений, сроков и ответственных по исправлению недостатков |
|
|
|
||
8 |
Наличие оборудования и наборов для оказания экстренной помощи |
Наличие МИ и ЛС в соответствии с Порядками оказания помощи в соответствии с профилем МО, включая наборы экстренной помощи во всех подразделениях |
Проверить наличие МИ (включая оборудование) и ЛП в соответствии с алгоритмами МО во всех подразделениях: |
|
|
|
|
8.1 |
Дефибрилляторы, проверить исправность, попросив медицинских работников подготовить к работе |
|
|
|
|||
8.2 |
Наборы экстренной помощи во всех подразделениях (например, для первичной помощи при шоке, анафилактическом шоке и т.д.) |
|
|
|
|||
Контроль наличия/работоспособности оборудования, наборов для оказания экстренной помощи |
8.3 |
Оценить контроль наличия/исправности оборудования и наборов, проверить наличие ответственных, регулярность проверок, наличие журнала |
|
|
|
||
9 |
Доступность вспомогательных служб (лаборатория, инструментальная диагностика) 24/7/365 |
Доступность лабораторных и инструментальных исследований (объем в соответствии с локальными алгоритмами) 24/7/365 |
9.1 |
Оценить доступность лабораторных и инструментальных исследований в объеме, соответствующем местными алгоритмам 24/7/365 |
|
|
|
Соблюдение нормативов до получения результатов тестов |
9.2 |
Оценить своевременность проведения диагностических тестов, проверить наличие временных нормативов для тестов, проверить не менее 10 ИБ на предмет соблюдения нормативов |
|
|
|
||
10 |
Готовность персонала к оказанию экстренной помощи. Обучение персонала |
Контроль навыков персонала по оказанию экстренной помощи |
10.1 |
Оценить обучение персонала навыкам оказания экстренной помощи, проверить регулярность проведения тренингов, наличие плана на год, программ тренингов, журналов (100% охват) |
|
|
|
10.2 |
Проверить результаты тестирования (по журналам) по тренингам: СЛР и первичная помощь при шоке (другим темам - перечислить) |
|
|
|
|||
10.3 |
Оценить навыки персонала по оказанию экстренной помощи методом наблюдения, проведя тренинг с решением клинических задач с привлечением не менее 2-х команд из разных подразделений МО |
|
|
|
|||
11 |
Информирование пациентов, обратная связь с пациентами |
Информирование пациентов и их родственников о состоянии, диагнозе, методах диагностики, терапии, реабилитации |
11.1 |
Оценить качество информирования пациентов и их родственников о состоянии, диагнозе, методах диагностики, лечения, опросить не менее 5-ти пациентов и родственников из разных подразделений |
|
|
|
Наличие обратной связи с пациентами |
Оценить качество обратной связи, в том числе: |
|
|
|
|||
11.2 |
Проверить наличие возможности у пациентов оценить качество медицинской помощи в МО, проверить наличие журналов, боксов для обращений и предложений |
|
|
|
|||
11.3 |
Проверить наличие анкет для пациентов во всех подразделениях МО, регулярность проведения анкетирования, оценить качество анкет |
|
|
|
|||
11.4 |
Провести блиц-анкетирование не менее 5 пациентов в каждом подразделении, используя анкеты МО |
|
|
|
|||
11.5 |
Проверить наличие отчетов по результатам анкетирования, порядок информирования персонала о результатах анкетирования |
|
|
|
|||
12 |
Соблюдение принципов конфиденциальности при приеме пациентов и оказании помощи |
Соблюдение принципов конфиденциальности, прав пациентов и др. Размещение пациентов с учетом приватности, соблюдение конфиденциальности при приеме, осмотре, консультировании родственников/законных представителей и т.д. |
Проверить соблюдение принципов конфиденциальности, прав пациентов на всех этапах оказания помощи при приеме и во время нахождения в МО, включая: |
|
|
|
|
12.1 |
Проверить соблюдение конфиденциальности при приеме, осмотре и т.д., размещение пациентов с учетом приватности (например, разделение многоместных палат ширмами) |
|
|
|
|||
12.2 |
Проверить наличие мест, организованных с соблюдение принципа конфиденциальности, для консультаций родственников/законных представителей о состоянии здоровья пациентов, |
|
|
|
|||
Организация мест ожидания для родственников пациентов Обеспечение максимально возможного комфорта родственников/сопровождающих пациентов |
12.3 |
Оценить организацию мест ожидания для родственников/сопровождающих пациентов |
|
|
|
Показатели мониторинга качества и безопасности медицинской
деятельности по направлению "Безопасность при организации
экстренной и неотложной помощи"
Количественные показатели |
Норматив |
Доля пациентов с периодом ожидания первого клинического осмотра (врач) более 15 мин |
0% |
Доля пациентов с периодом ожидания начала лечения более 60 мин |
0% |
Доля госпитализированных пациентов с периодом пребывания в приемном отделении более 4 часов |
5% |
Доля пациентов, повторно обратившихся в стационар с теми же симптомами в течение 72 часов после отказа в госпитализации (кроме акушерских стационаров) |
5% |
Доля случаев оказания экстренной помощи в полном соответствии с алгоритмами (нормативами) по нозологиям |
100% |
|
Расчет |
Частота осложнений любых процедур в период нахождения в приемном отделении |
/1000 обратившихся |
Частота расхождения предварительного и заключительного диагнозов |
/100 госпитализаций |
Досуточная летальность (Доля умерших в первые 24 часа пребывания в стационаре) |
/100 госпитализированных |
Досуточная летальность с ОКС (если применимо) |
/100 госпитализированных с ОКС |
Досуточная летальность с ОНМК (если применимо) |
/100 госпитализированных с ОНМК |
Больничная летальность |
Число умерших/число выбывших (умерших и выписанных) |
Средняя длительность лечения больного в стационаре |
число койко-дней, проведенных выписанными больными с определенным диагнозом / число выписанных больных с данным диагнозом |
Средняя длительность лечения больного в стационаре с диагнозом... |
число койко-дней, проведенных выписанными больными с определенным диагнозом/число выписанных больных с данным диагнозом |
Доля пациентов с осложнениями при проведении СЛР |
/100 случаев проведения СЛР |
Приложение 6
к Требованиям к организации
и проведению внутреннего
контроля качества и безопасности
медицинской деятельности, утвержденному
Министерством здравоохранения
Российской Федерации
от ______ г. N ___
Оценочный лист
по направлению "Преемственность оказания медицинской помощи,
безопасность при организации перевода пациентов в рамках
одной медицинской организации и/или трансфера в другие
медицинские организации"
N |
Группы показателей |
Показатели |
N |
Порядок оценки показателей |
Да |
Нет |
Примечания |
1 |
Выполнение порядков оказания помощи. Наличие региональной маршрутизации пациентов |
Наличие в МО региональных приказов о порядке оказания помощи, маршрутизации потоков пациентов, включая вопросы внешних консультаций, дополнительных исследований |
1.1 |
Проверить наличие в МО региональных приказов о маршрутизации пациентов |
|
|
|
1.2 |
Оценить знания сотрудников, опросить не менее 5 руководителей подразделений, а также врачей, дежурящих ответственными, на предмет знания региональной схемы маршрутизации пациентов |
|
|
|
|||
Наличие приказов главного врача об организации перевода пациентов в другие МО, включая перечень показаний и стационары для перевода |
1.3 |
Проверить наличие приказов главного врача о порядке перевода пациентов в другие МО |
|
|
|
||
1.4 |
Оценить знания сотрудников, опросить не менее 5 руководителей подразделений, а также врачей, дежурящих ответственными, на предмет знания показаний для перевода |
|
|
|
|||
Регулярный контроль профильности госпитализации |
Оценить систему контроля профильности госпитализации: |
|
|
|
|||
1.5 |
Проверить наличие отчетов о результатах оценки/регулярность проведения Наличие планов по устранению недостатков/ответственные/сроки |
|
|
|
|||
1.6 |
Проверить не менее 20 ИБ на предмет профильности госпитализации |
|
|
|
|||
Информирование сотрудников/обучение |
1.7 |
Оценить знания персонала, опросить не менее 5 сотрудников на предмет знаний порядков оказания помощи в соответствии с направлением деятельности МО |
|
|
|
||
2 |
Связь МО со скорой/ неотложной помощью/медициной катастроф. Обеспечение преемственности помощи при госпитализации |
Наличие связи МО с бригадами скорой/неотложной помощи/центром медицины катастроф 24/7/365 |
2.1 |
Проверить наличие связи МО со скорой/неотложной помощью/медициной катастроф, возможность доступа 24/7/365 |
|
|
|
Точное, полное и аккуратное ведение медицинской документации при поступлении, включая журналы поступления (электронные при наличии) |
2.2 |
Проверить наличие журналов поступления пациентов, оценить качество ведения, включая полноту заполнения, аккуратность |
|
|
|
||
Наличие стандартных бланков, листов наблюдения, которые заполняются медицинскими работниками, доставившими пациента в МО |
2.3 |
Проверить наличие стандартных бланков, листов наблюдения, которые заполняются медицинскими работниками, доставившими пациента в МО, проверить не менее 10 ИБ пациентов, поступивших экстренно на СП |
|
|
|
||
Точное, полное и аккуратное ведение медицинской документации медработниками СП |
2.4 |
Оценить качество заполнения медицинской документации при госпитализации пациента, проверить не менее 10 ИБ пациентов, поступивших экстренно на СП |
|
|
|
||
3 |
Наличие алгоритмов перевода внутри МО или перевода в другую МО |
Наличие алгоритмов перевода пациентов, включая показания для перевода |
Проверить наличие алгоритмов перевода внутри МО, выписки и перевода в другую МО, передачи клинической ответственности за пациента при переводе, включая: |
|
|
|
|
3.1 |
Госпитализация/перевод в и из АРО/ОРИТ/ПИТ |
|
|
|
|||
3.2 |
Перевод в клинические отделения |
|
|
|
|||
3.3 |
Выписка из МО |
|
|
|
|||
3.4 |
Перевод в другую МО |
|
|
|
|||
3.5 |
Оценить знания алгоритмов перевода персоналом, опросить не менее 5 сотрудников из различных подразделений |
|
|
|
|||
Точное, полное и аккуратное ведение документации при передаче ответственности за пациента при переводе или выписке |
3.6 |
Оценить качество заполнения медицинской документации при передаче клинической ответственности за пациента, проверить не менее 10 ИБ из разных подразделений |
|
|
|
||
4 |
Обеспечение безопасности пациента при транспортировке в пределах МО |
Наличие алгоритмов транспортировки разных категорий пациентов, включая показания для перевода на каталке, кресле, пешком в сопровождении медицинского работника |
4.1 |
Проверить наличие алгоритмов транспортировки различных категорий пациентов |
|
|
|
4.2 |
Оценить знания алгоритмов транспортировки различных категорий пациентов, опросить не менее 5-ти сотрудников из различных подразделений |
|
|
|
|||
4.3 |
Оценить исполнение алгоритмов транспортировки пациентов методом прямого наблюдения, например, из приемного отделения |
|
|
|
|||
4.4 |
Опросить не менее 5 пациентов различных категорий об особенностях их транспортировки |
|
|
|
|||
Наличие исправных каталок/кроватей с ограничителями, кресел в количестве, соответствующем расчетному |
4.5 |
Проверить наличие исправных каталок/кроватей с ограничителями, кресел в количестве, соответствующем расчетному во всех подразделениях МО |
|
|
|
||
5 |
Организация трансфера пациентов |
Трансфер пациентов санитарным транспортом (например, медицина катастроф, санавиация, СП и т.п.) |
5.1 |
При отсутствии собственного транспорта порядок взаимодействия МО со СП, медициной катастроф, другими службами |
|
|
|
5.2 |
Оценить знания персонала порядка взаимодействия с организациями, обеспечивающими санитарным транспортом и медицинским сопровождением, опросить не менее 2 ответственных сотрудников |
|
|
|
|||
Наличие собственного санитарного транспорта в МО Исправность транспорта, включая регулярное техническое обслуживание |
5.3 |
Проверить наличие собственного санитарного транспорта в МО, выездных бригад, количественное и качественное соответствие документам МО (если применимо) |
|
|
|
||
5.4 |
Оценить техническое обслуживание санитарного транспорта, проверить регулярность прохождения ТО |
|
|
|
|||
Наличие алгоритмов трансфера пациентов различных групп, включая сопровождение: количество медицинских работников, специализация, квалификация и т.п. |
5.5 |
Проверить наличие алгоритмов перевода пациентов различных групп (в зависимости от нозологии и тяжести состояния) |
|
|
|
||
5.6 |
Оценить исполнение алгоритмов трансфера пациентов методом наблюдения случаев трансфера пациентов (при возможности), включая |
|
|
|
|||
5.7 |
Проверить готовность транспорта, включая оснащение в зависимости от класса и профиля, в соответствие с порядками оказания скорой медицинской помощи |
|
|
|
|||
5.8 |
Проверить укладки, соответствие ЛП классу и профилю |
|
|
|
|||
5.9 |
Проверить наличие стандартной медицинской документации, включая: листы наблюдения, справки |
|
|
|
|||
6 |
Процесс передачи клинической ответственности за пациента |
Наличие и исполнение алгоритма передачи клинической ответственности за пациента (см. введение) при переводе, передаче дежурства |
6.1 |
Проверить наличие алгоритма передачи клинической ответственности при передаче дежурств во всех подразделениях МО |
|
|
|
6.2 |
Оценить знания алгоритма, опросить не менее 5-ти сотрудников из различных подразделений |
|
|
|
|||
6.3 |
Оценить процесс передачи клинической ответственности за пациента, методом наблюдения, при переводе из приемного отделения, при передаче дежурства в АРО/ОРИТ/ПИТ и т.д. |
|
|
|
|||
Точное, полное и аккуратное ведение документации при передаче ответственности |
6.4 |
Оценить точность, полноту и аккуратность ведения медицинской документации при передаче клинической ответственности, проверить не менее 10 ИБ из разных подразделений МО |
|
|
|
||
7 |
Обеспечение преемственности помощи при выписке из стационара |
Наличие и исполнение алгоритма передачи информации о проведенном лечении в другую МО (поликлинику, отделение реабилитации) |
7.1 |
Проверить наличие алгоритма передачи информации о пациенте в другие МО |
|
|
|
7.2 |
Оценить качество и сроки передачи информации на предмет соответствия алгоритму МО, проверить не менее 5 случаев выписки за последнюю неделю |
|
|
|
|||
7.3 |
Оценить знания алгоритма, опросить не менее 5-ти сотрудников из различных подразделений ответственных за передачу информации |
|
|
|
|||
Наличие стандартных форм выписного/переводного эпикриза |
7.4 |
Проверить наличие стандартных форм выписного/переводного эпикриза |
|
|
|
||
Точное, полное и аккуратное ведение документации |
7.5 |
Оценить точность, полноту и аккуратность оформления эпикризов, проверить не менее 10 ИБ пациентов, выписанных из различных подразделений |
|
|
|
||
Качественное консультирование пациентов при выписке, включая обсуждение плана дальнейшего лечения/реабилитации, сроков и места самостоятельного обращения или порядка консультации на дому |
7.6 |
Оценить качество информирования пациентов при выписке из МО методом наблюдения в различных подразделениях |
|
|
|
||
7.7 |
Оценить качество консультирования, опросить не менее 5 пациентов, выписанных из различных подразделений МО на предмет понимания пациентом плана дальнейших действий, рекомендаций, предоставленных персоналом |
|
|
|
|||
Организация кабинета катамнеза |
7.8 |
Проверить наличие кабинета катамнеза, оценить организацию работы кабинета, попросить продемонстрировать не менее 5 пациентов, выписанных из разных подразделений МО |
|
|
|
||
8 |
Информирование пациента и родственников, уполномоченных пациентом, законных представителей пациента |
Информирование пациентов и сопровождающих о целях, условиях и организации перевода |
8.1 |
Оценить качество информирования пациентов и посетителей о целях, условиях и организации перевода, опросить не менее 5 (при наличии) пациентов и их родственников, которые планируются к переводу |
|
|
|
9 |
Обеспечение эффективной коммуникации "медицинский работник - пациент/сопровождающий" |
Обучение персонала навыкам эффективной коммуникации "медицинский работник - пациент/сопровождающий" |
9.1 |
Оценить обучение персонала навыкам коммуникации медицинский работник - пациент, проверить наличие планов обучения, журналов обучения (охват персонала 100%), регулярность проведения тренингов |
|
|
|
Контроль степени коммуникации |
9.2 |
Оценить методом наблюдения качество коммуникации "медработник-пациент" в разных подразделениях МО и в разных ситуациях (при возможности не менее 10 случаев), например, при госпитализации, при переводе в и из операционной, перевода из клинического отделения в АРО/ОРИТ/ПИТ и т.д. |
|
|
|
||
9.3 |
Оценить "обратную связь", включая регулярное анкетирование пациентов, в том числе по вопросам коммуникации. Проверить наличие отчетов по результатам анкетирования |
|
|
|
|||
10 |
Обеспечение эффективной коммуникации персонала: "врач-врач, врач-медсестра" |
Обучение персонала навыкам эффективной коммуникации, включая виды: - Вербальная личная коммуникация, например, при оказании экстренной помощи, передаче дежурств - Вербальная по телефону, например, при сообщении дежурному врачу об ухудшении состояния пациента, заказе препаратов крови на станции переливания и т.д. |
10.1 |
Оценить обучение персонала навыкам коммуникации медицинский работник - пациент, проверить наличие планов обучения, журналов обучения (охват персонала 100%), регулярность проведения тренингов |
|
|
|
10.2 |
Оценить методом наблюдения качество коммуникации "медработник-медработник" в разных подразделениях МО и в разных ситуациях (при возможности не менее 10 случаев), например, при оказании помощи, обсуждении клинического случая и т.д. |
|
|
|
Показатели
мониторинга качества и безопасности медицинской деятельности
по направлению "Преемственность оказания медицинской помощи.
Организация перевода пациентов в рамках одной медицинской
организации и трансфер в другие медицинские организации"
Количественные показатели |
Норматив |
Доля случаев непрофильной госпитализации |
0% |
Выдача документов о проведенном лечении, рекомендаций, выписок из истории болезни на руки пациентам (или законным представителям) в день выписки |
100% |
Сроки передачи информации о пациенте после выписки из стационара на амбулаторный уровень |
24 часа |
Приложение 7
к Требованиям к организации
и проведению внутреннего
контроля качества и безопасности
медицинской деятельности, утвержденному
Министерством здравоохранения
Российской Федерации
от ______ г. N ___
Оценочный лист
по направлению "Хирургическая безопасность, профилактика
рисков, связанных с оперативными вмешательствами"
N |
Группы показателей |
Показатели |
N |
Порядок оценки показателей |
Да |
Нет |
Примечания |
1. |
Организация обеспечения хирургической безопасности в МО |
Наличие приказов главного врача по обеспечению профилактики рисков, связанных с оперативными вмешательствами |
Проверить наличие приказов главного врача/темы: |
|
|
|
|
1.1 |
Организация обеспечения хирургической безопасности, включая положение об ответственных и комиссии |
|
|
|
|||
1.2 |
Порядок разработки и обновления клинических алгоритмов МО, СОПов, включая положение о мультидисциплинарной рабочей группе/группах |
|
|
|
|||
1.3 |
Порядок учета и регистрации периоперационных осложнений |
|
|
|
|||
1.4 |
Организация посещений пациентов и привлечение родственников к уходу за тяжелобольными |
|
|
|
|||
Проведение регулярной оценки хирургической безопасности в МО |
1.5 |
Проверить наличие отчетов о результатах Оценки/регулярность проведения Проверить наличие планов по устранению недостатков/ответственные/сроки |
|
|
|
||
Обучение персонала по вопросам хирургической безопасности |
1.6 |
Оценить обучение персонала по вопросам обеспечения хирургической безопасности, проверить наличие планов обучения, журналов обучения (охват персонала 100%), регулярность проведения тренингов |
|
|
|
||
2. |
Процесс подготовки к плановому оперативному вмешательству |
Наличие и исполнение алгоритма подготовки к оперативному вмешательству, включая: Объем обследования (в том числе отсутствие дублирования исследований) Осмотр врачами-специалистами Оформление информированных согласий |
Проверить не менее 10 ИБ в каждом хирургическом отделении, где производятся плановые оперативные вмешательства, на предмет наличия: |
|
|
|
|
2.1 |
Осмотр хирурга с заключением |
|
|
|
|||
2.2 |
Осмотр анестезиолога с заключением |
|
|
|
|||
2.3 |
Оценка рисков (аллергии, кровопотери, анестезиологического, тромбоэмболии, инфекционного и т.д.) |
|
|
|
|||
Оформление информированных согласий на: |
|
|
|
||||
2.4 |
оперативное вмешательство |
|
|
|
|||
2.5 |
анестезию |
|
|
|
|||
2.6 |
трансфузию (если необходимо) |
|
|
|
|||
|
другие (указать какие) |
|
|
|
|||
2.7 |
Отсутствие дублирования исследований |
|
|
|
|||
2.8 |
Опросить не менее 5 пациентов в каждом хирургическом отделении, где производятся плановые оперативные вмешательства, на предмет подтверждения оформления информированного согласия (предоставление в полном объеме информации о вмешательстве, включая возможные осложнения, альтернативы, последствия при отказе и т.д.) |
|
|
|
|||
3. |
Внедрение хирургического чек-листа |
Наличие и использование хирургического чек-листа |
3.1 |
Проверить наличие хирургического чек-листа |
|
|
|
3.2 |
Оценить использование чек-листа во время операций методом прямого наблюдения не менее 2 операций (при возможности) |
|
|
|
|||
4. |
Обеспечение безопасности в периоперационный период: до, во время и непосредственно после операции |
Наличие и исполнение алгоритмов ведения пациента непосредственно до начала операции, включая алгоритмы седации, АБ-профилактики и др. |
Оценить исполнение алгоритма методом наблюдение не менее 2 операций: |
|
|
|
|
4.1 |
Проверить наличие маркировки места операции (если применимо) |
|
|
|
|||
4.2 |
Оценить процесс идентификация пациента/подтверждения пациентом места и вида операции |
|
|
|
|||
4.3 |
Оценить исполнение алгоритма седации/премедикации, включая соответствие выбора препаратов, доз и сроков введения алгоритму МО, проверить не менее 10 ИБ |
|
|
|
|||
4.4 |
Проверить наличие пульсоксиметра |
|
|
|
|||
4.5 |
Оценить исполнение алгоритма АБ-профилактики, включая сроки введения препарата (не ранее чем за 1 час, но до вмешательства/до разреза) |
|
|
|
|||
Проверить не менее 10 ИБ |
|
|
|
||||
4.6 |
Оценить исполнение алгоритма АБ-профилактики |
|
|
|
|||
4.7 |
Оценить исполнение алгоритма профилактики тромбоэмболических осложнений |
|
|
|
|||
Наличие и исполнение алгоритма оценки технической готовности оборудования к операции |
4.8 |
Оценить исполнение алгоритма проверки оборудования (включая необходимого для оказания реанимации: кислородное оборудование, отсос, зонды и т.д.) |
|
|
|
||
4.9 |
Оценить исполнение алгоритма проверки оборудования для визуализации изображений (если применимо) |
|
|
|
|||
Наличие и исполнение алгоритма оценки операции сразу после ее окончания |
Оценить исполнение алгоритма оценки операции методом наблюдения не менее 2-х операций: |
|
|
|
|||
4.10 |
Подсчет инструментов, тампонов и т.д. |
|
|
|
|||
4.11 |
Оценка проведенной операции (технических особенностей) |
|
|
|
|||
4.12 |
Оценка интраоперационной кровопотери |
|
|
|
|||
4.13 |
Оценка рисков послеоперационного периода |
|
|
|
|||
5. |
Обеспечение безопасности в период до перевода из операционного блока |
Наличие и исполнение алгоритма ведения пациента до перевода в послеоперационное отделение/АРО/ОРИТ/ПИТ |
5.1 |
Оценить исполнение алгоритма мониторинга состояния пациента методом наблюдения не менее 2-х случаев на предмет соответствия алгоритму МО |
|
|
|
5.2 |
Оценить полноту и аккуратность заполнения листов наблюдения состояния пациента, проверить не менее 10 ИБ |
|
|
|
|||
5.3 |
Проверить наличие алгоритма перевода из операционной в палату пробуждения/палату наблюдения, включая показания/условия/состояние пациента (если применимо) |
|
|
|
|||
|
5.4 |
При отсутствии отдельной палаты пробуждении/наблюдения оценить условия в которых наблюдается пациент до перевода из операционного блока, проверить отсутствие пациентов, лежащих на каталках в коридорах |
|
|
|
||
5.5 |
Проверить наличие алгоритма перевода в АРО/ОРИТ/ПИТ, послеоперационное отделение, включая показания/условия/состояние пациента |
|
|
|
|||
5.6 |
Оценить передачу ответственности за пациента при переводе из операционного блока методом наблюдения не менее 2 случаев |
|
|
|
|||
6. |
Обеспечение безопасности в послеоперационном периоде, в послеоперационном отделении |
Наличие и исполнение алгоритма ведения пациентов в послеоперационном периоде |
6.1 |
Проверить наличие алгоритма ведения пациентов в послеоперационном периоде |
|
|
|
Обеспечение адекватного обезболивания в послеоперационном периоде |
6.2 |
Оценить методику оценки боли, принятой в МО, алгоритма обезболивания, включая наличие стандартных чек-листов, проверить не менее 5 ИБ на предмет наличия заполненных чек-листов |
|
|
|
||
6.3 |
Опросить не менее 5 сотрудников из разных подразделений на предмет знания алгоритма оценки боли |
|
|
|
|||
6.4 |
Проверить наличие алгоритмов обезболивания, в том числе для разных категорий пациентов |
|
|
|
|||
6.5 |
Опросить не менее 5 пациентов, которым проводилось обезболивание на предмет подтверждения проведения оценки эффективности обезболивания |
|
|
|
|||
6.6 |
Оценить качество обратной связи с пациентами, регулярность проведения анкетирования пациентов по качеству обезболивания, проверить наличие протоколов заседаний рабочей группы, анализ результатов анкетирования |
|
|
|
|||
7. |
Соблюдение прав пациентов, включая обеспечение конфиденциальности при оказании помощи |
Соблюдение принципов конфиденциальности при оказании медицинской помощи Организация посещений больных |
7.1 |
Оценить размещение пациентов с учетом приватности, соблюдение конфиденциальности при приеме, осмотре и т.д., включая размещение в одноместных палатах, разделение палат ширмами |
|
|
|
7.2 |
Оценить организацию посещения пациентов родственниками/ухаживающими, проверить наличие гардероба, возможности посещения палат, опросить не менее 5-ти пациентов или посетителей на предмет оценки организации посещений |
|
|
|
|||
7.3 |
Проверить наличие мест для ожидания/встреч родственников, посетителей |
|
|
|
|||
7.4 |
Оценить условия посещений для ухаживающих за тяжелобольными, проверить наличие мест отдыха, включая кресла, раскладные кровати, доступность туалетов, воды, еды |
|
|
|
|||
7.5 |
Опросить не менее 5 пациентов и ухаживающих на предмет оценки организации их пребывания в МО |
|
|
|
Показатели
мониторинга качества и безопасности медицинской деятельности
по направлению "Хирургическая безопасность, профилактика
рисков, связанных с оперативными вмешательствами"
Количественные показатели |
Норматив |
Частота тяжелых тромбоэмболических осложнений, включая ТЭЛА, в послеоперационном периоде |
/1000 пациенто-дней |
Частота инородных тел |
/1000 операций |
Частота периоперативных кровотечений и гематом |
/1000 операций |
Частота нарушений дыхания в послеоперационном периоде |
/1000 операций |
Послеоперационный сепсис |
/1000 операций |
Частота расхождений послеоперационных швов |
/1000 операций |
|
Норматив |
Доля хирургических больных с продолжительностью пребывания в стационаре более расчетного |
0% |
Доля пациентов с повторными госпитализациями с постоперационными осложнениями |
0% |
Приложение 8
к Требованиям к организации
и проведению внутреннего
контроля качества и безопасности
медицинской деятельности, утвержденному
Министерством здравоохранения
Российской Федерации
от ______ г. N ___
Оценочный лист
по направлению "Профилактика рисков, связанных
с переливанием донорской крови и ее компонентов,
препаратов из донорской крови"
N |
Группы показателей |
Показатели |
N |
Порядок оценки показателей |
Да |
Нет |
Примечания |
1. |
Организация службы трансфузиологии в МО |
Наличие приказов главного врача по темам: |
Проверить наличие приказов МО по темам: |
|
|
|
|
1.1 |
Организация службы трансфузиологии в МО |
|
|
|
|||
1.2 |
Регистрация случаев реакций и осложнений, возникших в связи с трансфузией донорской крови и (или) ее компонентов |
|
|
|
|||
1.3 |
Алгоритмы клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов |
|
|
|
|||
1.4 |
Оценка мероприятий по профилактике рисков, связанных с переливанием донорской крови и ее компонентов |
|
|
|
|||
1.5 |
Обучение персонала |
|
|
|
|||
Наличие трансфузиологической комиссии/ответственного Регулярность рабочих совещаний, наличие протоколов рабочих совещаний комиссии |
1.6 |
Проверить наличие комиссии или ответственного, состав (ФИО, должности) |
|
|
|
||
1.7 |
Оценить работу комиссии/ответственного, проверить протоколы рабочих совещаний, их регулярность, планы по внедрению изменений и оценки эффективности внедрения |
|
|
|
|||
2. |
Региональная система донорства/станций переливания крови/центров крови/обеспечения донорской кровью и ее компонентами |
Наличие региональной системы обеспечения донорской кровью и ее компонентами |
2.1 |
Проверить наличие в МО региональных документов, описывающих систему обеспечения донорской кровью и ее компонентов |
|
|
|
Наличие алгоритмов заказа, доставки и возврата крови и ее компонентов |
2.2 |
Проверить наличие алгоритмов МО заказа и доставки крови и ее компонентов |
|
|
|
||
2.3 |
Оценить знания алгоритмов, опросить не менее 2-х ответственных сотрудников |
|
|
|
|||
2.4 |
Проверить наличие алгоритмов МО возврата невостребованной крови и ее компонентов |
|
|
|
|||
Регулярная оценка системы обеспечения донорской кровью и ее компонентами, включая систему регистрации случаев неполного (некорректного) выполнения заявки, случаев отложенных плановых оперативных вмешательств или случаев, связанных с дефицитом крови и компонентов |
9.2.5 |
Оценить систему оценки: Проверить наличие отчетов о результатах Оценки/регулярность проведения, Наличие планов по устранению дефектов /ответственные/сроки |
|
|
|
||
3. |
Региональная система учета и регистрации донорской крови |
Регистрация и учет донорской крови и компонентов (желательно электронной), включая наличие журнала (возможно электронного) движения крови и компонентов в МО, аккуратное ведение |
3.1 |
Оценить регистрацию и учет донорской крови и компонентов, проверить наличие журнала (возможно электронного) движения крови и компонентов в МО, регулярность заполнения |
|
|
|
Доступ персонала к системе учета 24/7/365 |
3.2 |
Оценить доступность информации о наличии донорской крови и компонентов 24/7/365 |
|
|
|
||
Наличие и исполнение алгоритма идентификации препаратов крови и ее компонентов при доставке, использовании |
3.3 |
Проверить наличие алгоритмов идентификации препаратов крови и ее компонентов |
|
|
|
||
3.4 |
Оценить навыки персонала, попросить не менее 2-х ответственных сотрудников продемонстрировать систему идентификации |
|
|
|
|||
4. |
Контроль условий транспортировки препаратов крови и ее компонентов (как внутри МО, так и извне) |
Соблюдение правил транспортировки, включая учет температурного режима на всех этапах (хранения, транспортировки и клинического использования): |
|
Оценить соблюдение правил транспортировки препаратов крови методом наблюдения (при возможности), опросить не менее 2-х ответственных сотрудников |
|
|
|
Донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов крови |
4.1 |
Донорской крови Менее 30 минут - в транспортных контейнерах, обеспечивающих достаточную изотермичность и изоляцию |
|
|
|
||
|
Более 30 мин (максимально до 24 ч), температура внутри транспортного контейнера не должна превышать + 10 °C. |
|
|
|
|||
Тромбоцитсодержащих компонентов |
4.2 |
от + 20 до + 24 °C (оберегать от встряхивания, ударов и перевертывания) |
|
|
|
||
СЗП |
4.3 |
- в течение всего периода транспортировки не выше - 18 °C. |
|
|
|
||
5. |
Контроль условий хранения препаратов крови и ее компонентов |
Контроль условий хранения препаратов крови и ее компонентов (как хранящихся в МО, так и поступивших в экстренном порядке) |
5.1 |
Проверить наличие донорской крови и компонентов в количестве, соответствующим расчетным |
|
|
|
Проверить наличие исправного оборудования во всех подразделениях МО: |
|
|
|
||||
5.2 |
Холодильники с исправными градусниками или термодатчиками |
|
|
|
|||
5.3 |
Морозильники с исправными термодатчиками |
|
|
|
|||
5.4 |
Оценить порядок контроля условий хранения, проверить наличие журналов для фиксации контрольных параметров, регулярность заполнения |
|
|
|
|||
5.5 |
Оценить контроль технического состояния оборудования, проверить наличие договоров с компаниями, осуществляющими техническое обслуживание оборудования, журналов проведения поверок, регулярность |
|
|
|
|||
5.6 |
Проверить раздельность хранения донорской крови и компонентов в зависимости от наименования и статуса компонента крови, группы крови АВ0 и резус-принадлежности |
|
|
|
|||
Проверить соблюдение условий хранения: |
|
|
|
||||
5.7 |
Крови - (если используется для трансфузии как цельная кровь) от + 2 до + 6 °C (максимальный период хранения зависит от используемой системы антикоагулянт - взвешивающий раствор) |
|
|
|
|||
5.8 |
СЗП - Ниже - 25 °C (36 мес.) (при отсутствии потребности в использовании размороженной плазмы при температуре 2 - 6 °C в течение 24 ч |
|
|
|
|||
5.9 |
Тромбоцитарная масса - от + 20 до + 24 °C (5 дней при условии непрерывного помешивания) |
|
|
|
|||
6. |
Алгоритм заказа, доставки крови и компонентов в МО |
Наличие стандартных документов (бланков) для заказа крови и компонентов |
6.1 |
Проверить наличие стандартных бланков для заказа |
|
|
|
Регистрация (журнала учета) несоответствий доставленных компонентов крови (меньше/больше, визуальным требованиям, срокам годности) |
6.2 |
Оценить регистрацию несоответствий доставленных компонентов крови (меньше/больше, визуальным требованиям, срокам годности) |
|
|
|
||
Наличие алгоритма вербального заказа на станции переливания крови/в банке крови |
6.3 |
Проверить наличие алгоритма/памятки для персонала вербального заказа на станции переливания крови/в банке крови |
|
|
|
||
6.4 |
Оценить знания персонала, попросить продемонстрировать не менее 2-х сотрудников |
|
|
|
|||
7. |
Наличие в МО специального оборудования/расходных материалов для профилактики осложнений |
Наличие устройств одноразового применения со встроенным микрофильтром, обеспечивающим удаление микроагрегатов диаметром более 30 мкм |
7.1 |
Проверить наличие устройств в расчетном количестве для МО |
|
|
|
Использование устройств во всех случаях в соответствии с клиническими рекомендациями/стандартами: - При трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов, не подвергнутых лейкоредукции - При проведении множественных трансфузиях пациентам с отягощенным трансфузионным анамнезом |
7.2 |
Проверить факт использования устройств в случаях в соответствии с клиническими рекомендациями/ стандартами проверить 10 ИБ (при наличии) со случаями трансфузии крови или компонентов, не подвергнутых лейкоредукции, проведении множественных трансфузий пациентам с отягощенным трансфузионных анамнезом |
|
|
|
||
8. |
Алгоритм обследования при поступлении |
Проведение обследования пациентов в лаборатории МО при поступлении в объеме: - Первичное исследование групповой и резус-принадлежности крови у всех пациентов - Подтверждающее определение группы крови по системе АВО и резус-принадлежности у всех пациентов - Фенотипирование по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител у реципиента |
Оценить объем обследования пациентов при поступлении в объем, проверить не менее 10 ИБ из разных подразделений на предмет наличия: |
|
|
|
|
8.1 |
Исследование групповой и резус-принадлежности крови |
|
|
|
|||
8.2 |
Подтверждающее определение группы крови по системе АВО и резус-принадлежности |
|
|
|
|||
8.3 |
Проверить не менее 10 ИБ пациентов, которым была проведена трансфузия крови и ее компонентов на предмет наличия: Фенотипирование по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител |
|
|
|
|||
Наличие договора со сторонней лабораторией при отсутствии возможности проведения исследований в собственной |
8.4 |
Оценить проведение исследований при отсутствии возможности проведения всего объема в МО, проверить наличие договора с внешней лабораторией, оценить порядок отправки проб и получения результатов |
|
|
|
||
9. |
Обеспечение безопасности при переливании крови и компонентов |
Исполнение алгоритма переливания крови и компонентов |
9.1 |
Проверить наличие алгоритма переливания крови и компонентов, и его соответствие клиническим рекомендациям/стандартам |
|
|
|
9.2 |
Оценить знания персонала алгоритма, опросить не менее 5-ти сотрудников из разных подразделений МО, включая следующие этапы: |
|
|
|
|||
9.3 |
Оценить исполнение протокола методом наблюдения (при наличии возможности) или методом опроса сотрудников |
|
|
|
|||
9.4 |
В день трансфузии (или не ранее, чем за 24 часа до трансфузии) забор крови из вены - 2 - 3 мл в пробирку с антикоагулянтом и 3 - 5 мл в пробирку без антикоагулянта |
|
|
|
|||
9.5 |
Пробирки маркированы с указанием фамилии и инициалов реципиента, номера медицинской документации, наименования отделения, где проводится трансфузия, групповой и резус-принадлежности, даты взятия образца крови |
|
|
|
|||
9.6 |
Трансфузия крови и/или эритроцитсодержащих компонентов начинается не позднее двух часов после извлечения из холодильного оборудования и согревания до 37 °C |
|
|
|
|||
9.7 |
Перед началом трансфузии медицинский работник проверяет герметичность контейнера и правильность паспортизации, проводит макроскопический осмотр контейнера с кровью и (или) ее компонентами |
|
|
|
|||
9.8 |
Определяется группа крови реципиента (При переливании тромбоцитов - группа крови по системе АВО и резус-принадлежность реципиента) |
|
|
|
|||
9.9 |
Определяется группа крови донора в контейнере по системе АВО (резус-принадлежность донора устанавливается по обозначению на контейнере) |
|
|
|
|||
9.10 |
Проводится проба на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора методами: на плоскости при комнатной температуре одной из трех проб (непрямая реакция Кумбса или ее аналоги, реакция конглютинации с 10% желатином или реакция конглютинации с 33% полиглюкином) |
|
|
|
|||
9.11 |
Проверить реагенты для проведения проб на предмет сроков годности, включая соблюдение сроков после вскрытия (не более 4-х суток) |
|
|
|
|||
9.12 |
Проводится биологическая проба (БП) (независимо от вида и объема донорской крови и (или) ее компонентов и скорости их введения, а также в случае индивидуально подобранных в клинико-диагностической лаборатории или фенотипированных эритроцитсодержащих компонентов |
|
|
|
|||
9.13 |
При необходимости переливания нескольких доз компонентов донорской крови БП выполняется перед началом переливания каждой новой дозы компонента донорской крови |
|
|
|
|||
9.14 |
Биологическая проба: Переливание 10 мл донорской крови и (или) ее компонентов со скоростью 2 - 3 мл (40 - 60 капель) в минуту в течение 3 - 3,5 минут В течение 3 минут наблюдение за состоянием реципиента, контроль: пульс, ЧДД, АД, общее состояние, цвет кожи, Т тела Повторить процедуру |
|
|
|
|||
9.15 |
Показания для прекращения трансфузии: - Любые клинические симптомы: озноб, боли в пояснице, чувства жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты - Установление связи реакции или осложнения с трансфузией |
|
|
|
|||
9.16 |
Признаки реакции или осложнения при трансфузии под наркозом: усиливающаяся без видимых причин кровоточивость в операционной ране, снижение АД, учащение пульса, изменение цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря |
|
|
|
|||
9.17 |
Вопрос о дальнейшей трансфузии решается консилиумом врачей с учетом клинических и лабораторных данных |
|
|
|
|||
9.18 |
Реципиент соблюдает постельный режим в течение 2 часов. Проводится мониторинг состояния: Т тела, АД, пульс, диурез, цвет мочи с фиксацией в медицинской карте реципиента |
|
|
|
|||
9.19 |
На следующий день после трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов производится клинический анализ крови и мочи |
|
|
|
|||
10. |
Обеспечение безопасности при переливании СЗП |
Наличие и исполнение алгоритма переливания СЗП |
10.1 |
Проверить наличие алгоритма переливания СЗП, и его соответствие клиническим рекомендациям/стандартам |
|
|
|
10.2 |
Оценить знания персонала алгоритма, опросить не менее 5-ти сотрудников из разных подразделений МО, включая следующие этапы: |
|
|
|
|||
10.3 |
Оценить исполнение протокола методом наблюдения (при наличии возможности) или методом опроса сотрудников |
|
|
|
|||
10.4 |
Используется только карантизированная СЗП - не < 180 суток с момента замораживания при температуре ниже минус 25 °C. |
|
|
|
|||
10.5 |
Для размораживания СЗП используется специальная аппаратура. Размораживание на "водяной бане" не допускается |
|
|
|
|||
10.6 |
Перед трансфузией СЗП определяется группа крови реципиента по системе АВО, СЗП донора должна быть одногруппной по системе АВО с реципиентом. |
|
|
|
|||
10.7 |
Разногруппность по системе резус не учитывается |
|
|
|
|||
10.8 |
При переливании больших объемов СЗП (> 1 л) соответствие по резусу учитывается обязательно |
|
|
|
|||
11. |
Обеспечение безопасности при переливании тромбоцитов |
Наличие и исполнение алгоритма переливания тромбоцитов |
11.1 |
Проверить наличие алгоритма переливания тромбоцитов и его соответствие клиническим рекомендациям/стандартам |
|
|
|
Оценить знания персонала алгоритма, опросить не менее 5-ти сотрудников из разных подразделений МО, включая следующие этапы: |
|
|
|
||||
11.2 |
Групповая и резус-принадлежность донора устанавливается по маркировке на контейнере с компонентом крови |
|
|
|
|||
11.3 |
Пробы на индивидуальную совместимость не проводятся |
|
|
|
|||
12. |
Обеспечение безопасности при переливании криопреципитата |
Наличие и исполнение алгоритма переливания криопреципитата |
12.1 |
Проверяется соответствие группы донора и реципиента по системе АВО |
|
|
|
13. |
Обеспечение безопасности при трансфузии по жизненным показаниям |
Наличие и исполнение алгоритма экстренной трансфузии по жизненным показаниям |
13.1 |
Проверить наличие алгоритма трансфузии по жизненным показаниям, и его соответствие клиническим рекомендациям/стандартам |
|
|
|
13.2 |
Оценить знания персонала алгоритма, опросить не менее 5-ти сотрудников из разных подразделений МО, включая следующие этапы: |
|
|
|
|||
13.3 |
Реципиентам с группой крови А(II) или В(III) при отсутствии одногруппной крови или компонентов могут быть перелиты резус-отрицательные компоненты O(I), а реципиентам AB(IV) могут быть перелиты резус-отрицательные компоненты В(III) независимо от резус-принадлежности реципиентов |
|
|
|
|||
13.4 |
При невозможности определения группы крови по жизненным показаниям реципиенту переливают компоненты O(I) группы резус-отрицательные в количестве не более 500 мл независимо от групповой и резус-принадлежности реципиента |
|
|
|
|||
13.5 |
При отсутствии одногруппной СЗП допускается переливание СЗП группы AB(IV) реципиенту с любой группой крови |
|
|
|
|||
14. |
Оценка эффективности терапии |
Наличие согласованных показателей эффективности терапии |
14.1 |
Проверить наличие перечня показателей эффективности терапии |
|
|
|
14.2 |
Оценить знания персонала, опросить не менее 5-ти сотрудников из разных подразделений МО |
|
|
|
|||
Сбор показателей эффективности в соответствии с алгоритмами МО, фиксация в историях болезни, анализ, включая: - Клинические данные - Результаты лабораторных исследований |
14.3 |
Оценить процесс оценки эффективности терапии, проверить не менее 10 ИБ пациентов, которым была проведена трансфузия крови компонентов на предмет наличия показателей и их анализа |
|
|
|
||
15. |
Обеспечение безопасности при подборе компонентов крови особым группам реципиентов |
Наличие и исполнение алгоритма подбора компонентов крови в особых случаях, включая реципиентов, имеющим: - в анамнезе посттрансфузионные осложнения - беременность, рождение детей с гемолитической болезнью новорожденного - аллоиммунные антитела |
15.1 |
Проверить наличие алгоритма подбора компонентов крови особым группам реципиентов и его соответствие клиническим рекомендациям/стандартам |
|
|
|
15.2 |
Оценить знания персонала, опросить не менее 5-ти сотрудников из разных подразделений МО |
|
|
|
|||
15.3 |
Проверить не менее 5 историй (при наличии) пациентов, которым была проведена трансфузия на фоне: - наличия в анамнезе посттрансфузионных осложнений - беременности, рождения детей с гемолитической болезнью новорожденного - наличия аллоиммунных антител |
|
|
|
|||
Наличие договора со сторонней лабораторией при отсутствии возможности проведения исследований в собственной |
15.4 |
Оценить проведение исследований при отсутствии возможности проведения всего объема в МО, проверить наличие договора с внешней лабораторией |
|
|
|
||
16. |
Ведение медицинской документации |
Наличие во всех медицинских документах: |
Проверить не менее 10 ИБ пациентов на предмет наличия следующей информации: |
|
|
|
|
Информация о группе крови и резус-факторе |
16.1 |
Группа крови резус-фактор |
|
|
|
||
Анамнез (трансфузионный) |
16.2 |
Трансфузионный анамнез |
|
|
|
||
Информированное согласие |
16.3 |
Информированное согласие |
|
|
|
||
Наличие стандартных бланков переливания, заполненных четко и полностью: |
Проверить не менее 10 ИБ пациентов, которым была проведена трансфузия крови и компонентов, включая: |
|
|
|
|||
16.4 |
Медицинские показания |
|
|
|
|||
16.5 |
Паспортные данные контейнера (или копия) |
|
|
|
|||
16.6 |
Результаты контрольной проверки группы крови реципиента по системе АВО с указанием сведений (наименование, производитель, серия, срок годности) об используемых реактивах (реагентах) |
|
|
|
|||
16.7 |
Результаты контрольной проверки группы донорской крови или ее компонентов, взятых из контейнера, по системе АВО |
|
|
|
|||
16.8 |
Результаты проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента |
|
|
|
|||
16.9 |
Результата биологической пробы |
|
|
|
|||
16.10 |
Запись в медицинской документации, отражающей состояние здоровья реципиента, оформляется протоколом трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов по единому образцу |
|
|
|
|||
17. |
Информирование пациентов |
Предоставление пациентам полной и точной информации о трансфузии, рисках и преимуществах, альтернативных методах |
17.1 |
Оценить качество информирования пациентов, опросить не менее 10 пациентов после трансфузии в различных подразделениях на предмет информирования их персоналом |
|
|
|
Наличие информационных материалов по вопросам донорства, переливании крови и компонентов (постеры, брошюры, памятки и др.) |
17.2 |
Проверить наличие информационных материалов для пациентов по вопросам переливания крови компонентов во всех подразделениях МО, оценить их качество, в том числе соответствие клиническим рекомендациям, стандартам |
|
|
|
||
18. |
Регистрация случаев реакций и осложнений, возникших в связи с трансфузией донорской крови и (или) ее компонентов |
Наличие в МО ответственных за регистрацию случаев реакций и осложнений, возникших в связи с трансфузией донорской крови и (или) ее компонентов |
18.1 |
Проверить наличие ответственного/ответственных (ФИО, должность) |
|
|
|
Наличие стандартных уведомлений, подающихся руководителю организации, которая заготовила и поставила донорскую кровь и (или) ее компоненты |
18.2 |
Проверить наличие уведомлений |
|
|
|
||
18.3 |
Оценить навыки персонала по заполнению уведомлений, попросить ответственных сотрудников заполнить уведомление |
|
|
|
|||
Наличие и исполнение алгоритма действий в случае реакции и осложнений, возникших в связи с трансфузией донорской крови и (или) ее компонентов: |
18.4 |
Оценить знания персонала, опросить не менее 5 сотрудников из различных подразделений МО, включая следующие этапы: |
|
|
|
||
18.5 |
После окончания трансфузии контейнер с оставшейся донорской кровью и (или) ее компонентами (5 мл), а также пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, сохраняются в течение 48 часов при температуре 2 - 6 °C в холодильнике |
|
|
|
|||
18.6 |
Оставшаяся часть донорской крови и (или) ее компонентов передается в организацию, которая ее заготовила |
|
|
|
|||
18.7 |
Туда же передаются образцы крови реципиента, взятые до и после трансфузии |
|
|
|
|||
Регулярная оценка случаев, разработка предложений по улучшению системы безопасности при переливании крови и компонентов |
18.8 |
Оценить регулярность: Проверить наличие отчетов о результатах оценки/регулярность проведения Наличие планов по устранению дефектов /ответственные/сроки |
|
|
|
||
19. |
Внедрение методов аутодонорства компонентов крови и аутогемотрансфузии в отделениях соответствующего профиля |
В МО внедрены методики компонентов крови и аутогемотрансфузии |
19.1 |
Оценить внедрение в МО новых технологий, включая: |
|
|
|
Предоперационная заготовка аутокомпонентов крови (аутоплазмы и аутоэритроцитов) |
|
|
|
||||
Предоперационная нормоволемическая или гиперволемическая гемодилюция |
|
|
|
||||
Интраоперационная аппаратная реинфузия крови |
|
|
|
||||
Трансфузия (переливание) дренажной крови |
|
|
|
||||
20. |
Обеспечение безопасности при проведении аутотрансфузии крови |
Наличие и исполнение алгоритма проведении аутотрансфузии крови |
20.1 |
Проверить наличие алгоритма проведения аутотрансфузии крови и его соответствие клиническим рекомендациям/стандартам |
|
|
|
20.2 |
Оценить знания персонала алгоритма, опросить не менее 5-ти сотрудников из разных подразделений МО, включая следующие этапы: |
|
|
|
|||
|
Оценить исполнение протокола методом наблюдения (при наличии возможности) или методом опроса сотрудников |
|
|
|
|||
20.3 |
Оформление информированного согласия на заготовку аутокрови или ее компонентов, которое фиксируется в медицинской документации |
|
|
|
|||
20.4 |
Предоперационная заготовка аутокрови или ее компонентов осуществляется при уровне гемоглобина не ниже 110 г/л, гематокрита - не ниже 33% |
|
|
|
|||
20.5 |
Последняя аутодонация осуществляется не менее чем за 3 суток до начала оперативного вмешательства |
|
|
|
|||
20.6 |
При нормоволемической гемодилюции постгемодилюционный уровень гемоглобина не должен быть ниже 90 - 100 г/л, а уровень гематокрита не должен быть менее 28%; при гиперволемической гемодилюции поддерживается уровень гематокрита в пределах 23 - 25% |
|
|
|
|||
20.7 |
Интервал между эксфузией и реинфузией при проведении гемодилюции не должен быть более 6 часов. В противном случае контейнеры с кровью помещаются в холодильное оборудование при температуре 4 - 6 °C |
|
|
|
|||
20.8 |
Определен алгоритм отказа от интраоперационной реинфузии крови при подозрении на наличие бактериального загрязнения |
|
|
|
|||
20.9 |
Перед трансфузией аутологичной крови и ее компонентов выполняется проба на совместимость с реципиентом и биологическая проба, как и в случае применения компонентов аллогенной крови |
|
|
|
|||
21. |
Утилизация крови и компонентов с истекшим сроком годности |
Осуществление регулярного контроля сроков годности крови и препаратов/плановые и внеплановые проверки/журнал/отчеты, Отчеты о результатах/принятые решения Планы по устранению дефектов/ответственные/сроки Информирование персонала годности |
21.1 |
Оценить контроль сроков годности, включая: Регулярность плановых проверок |
|
|
|
21.2 |
Проведение внеплановых проверок (количество за полный последний год) |
|
|
|
|||
21.3 |
Проверить наличие отчетов по результатам проверок, журналов |
|
|
|
|||
21.4 |
Проверить наличие и оценить планы по устранению дефектов /ответственные/сроки |
|
|
|
|||
21.5 |
Оценить информирования, опросить не менее 5 сотрудников из разных подразделений |
|
|
|
|||
Наличие и исполнение алгоритма утилизации крови ее компонентов при истечении сроков годности |
21.6 |
Проверить наличие алгоритма |
|
|
|
||
21.7 |
Оценить знания персонала, опросить не менее 2-х ответственных сотрудников |
|
|
|
Показатели
мониторинга качества и безопасности медицинской деятельности
по направлению "Профилактика рисков, связанных
с переливанием донорской крови и ее компонентов, препаратов
из донорской крови"
Количественные показатели |
Норматив |
Частота реакций и осложнений, возникших в связи с трансфузией донорской крови и (или) ее компонентов |
/1000 трансфузий |
Приложение 9
к Требованиям к организации
и проведению внутреннего
контроля качества и безопасности
медицинской деятельности, утвержденному
Министерством здравоохранения
Российской Федерации
от ______ г. N ___
Оценочный лист
по направлению "Безопасность среды
в медицинской организации"
N |
Группы показателей |
Показатели |
N |
Порядок оценки показателей |
Да |
Нет |
Примечания |
1. |
Формирование безопасной среды для пациентов и персонала |
Наличие приказов главного врача по вопросам организации безопасной среды |
Проверить наличие приказов главного врача по вопросам организации безопасной среды |
|
|
|
|
1.1 |
Организация безопасной среды в МО |
|
|
|
|||
1.2 |
Ответственные/ответственный/инженер |
|
|
|
|||
1.3 |
Информационная безопасность. Обработка и хранение персональных данных |
|
|
|
|||
1.4 |
Система охраны МО |
|
|
|
|||
1.5 |
Порядок действий персонала при чрезвычайных ситуациях |
|
|
|
|||
1.6 |
Порядок действий персонала при стихийных бедствиях |
|
|
|
|||
Регулярная Оценка безопасной среды |
1.7 |
Проверить наличие отчетов о результатах Оценки/регулярность проведения |
|
|
|
||
1.8 |
Наличие планов по устранению дефектов /ответственные/сроки |
|
|
|
|||
2. |
Оптимальная организация (структура) МО, рациональность, безопасность планировки подразделений |
Рациональная, безопасная, эргономичная планировка МО, в том числе для минимизации потерь времени при переводе пациента внутри МО, оказании медицинской помощи, включая: - Размещение отделений относительно друг друга - Планировка приемного отделения - Планировка внутри подразделений - Планировка помещений для посетителей: кафетерия, зон ожидания и т.д. |
Оценить планировку внутри МО и внутри подразделений МО, включая: |
|
|
|
|
2.1 |
Оценить рациональность структуры МО, включая размещение подразделений относительно друг друга (например, операционного блока и реанимационного отделения, родового блока и отделения реанимации новорожденных и т.п.) |
|
|
|
|||
2.2 |
Оценить рациональность планировки приемного отделения в соответствии с распределением потоков пациентов в зависимости от экстренности |
|
|
|
|||
2.3 |
Оценить рациональность планировки операционного блока |
|
|
|
|||
2.4 |
Оценить рациональность, эргономичность планировки внутри клинических подразделений (размещение поста сестры относительно палат, процедурной, перевязочной и т.д.) |
|
|
|
|||
2.5 |
Оценить рациональность планировки зон ожидания для посетителей, кафе и т.д. |
|
|
|
|||
3. |
Рациональная и безопасная организация пространства в помещениях МО |
Рациональная, эргономичная планировка помещений внутри подразделений МО, как медицинского, так и не медицинского назначения Обеспечение безопасности при планировке и организации пространства внутри помещений МО |
Оценить рациональность, эргономичность планировки помещений на предмет соответствия дверных проемов, коридоров, лестничных проемов размерам каталок, кроватей, кресел, отсутствия препятствия в виде порогов, отсутствия излишней мебели, неиспользуемого медицинского оборудования в следующих подразделениях: |
|
|
|
|
3.1 |
В операционных |
|
|
|
|||
3.2 |
В отделениях интенсивной терапии |
|
|
|
|||
3.3 |
В палатах для пациентов, в коридорах, холлах, в том числе в душевых и санузлах (расстояние между кроватями, расположение кроватей относительно санузла (если есть) и т.д.) |
|
|
|
|||
3.4 |
Проверить безопасность кроватей, каталок, стульев, кресел, кушеток, включая исправность тормозной системы, наличие колесиков и т.д. |
|
|
|
|||
4. |
Обеспечение безопасных условий пребывании в МО |
Безопасность, исправность систем жизнеобеспечения, включая |
Проверить безопасность, исправность, рабочее состояние во всех подразделениях МО следующих систем: |
|
|
|
|
Электричество |
4.1 |
Электричество, включая исправность розеток, настенных выключателей, наличия незакрепленных проводов и т.д. |
|
|
|
||
4.2 |
Наличие резервного электроснабжения с лагом 10 сек., проверить исправность |
|
|
|
|||
Система водоснабжения |
4.3 |
Система водоснабжения, включая наличие горячей воды 24/7/365, проверить исправность системы резервного водоснабжения, |
|
|
|
||
Система вентиляции |
4.4 |
Система вентиляции, включая регулярность замены фильтров, технического обслуживания, наличие журналов технического обслуживания |
|
|
|
||
Система освещения |
4.5 |
Система освещения, включая наличие исправных индивидуальных источников света у кроватей пациентов |
|
|
|
||
4.6 |
Наличие системы аварийного освещения, проверить исправность |
|
|
|
|||
Половое покрытие, состояние стен, потолков |
4.7 |
Проверить состояние полового покрытия, стен, потолков, во всех подразделениях МО |
|
|
|
||
Организация мест общего пользования |
4.8 |
Проверить состояние мест общего пользования, включая наличие кнопок вызова персонала в туалетах, душевых, поручней в туалетах |
|
|
|
||
Доступность и безопасность среды в МО для лиц с ограниченными возможностями |
4.9 |
Проверить наличие пандусов, специальных подъемников, лифтов для подъема каталок, специальных туалетов и т.д. |
|
|
|
||
Наличие лифта с резервным электроснабжением (для МО с двумя и более этажами) |
4.10 |
Проверить наличие минимум 1 лифта с резервным электроснабжением (для учреждений в 2 и более этажей) |
|
|
|
||
5. |
Система охраны и безопасности МО |
Наличие системы охраны и безопасности МО |
Оценить систему охраны МО, включая |
|
|
|
|
5.1 |
Проверить наличие договора с охранной организацией или органами МВД об оказания услуг по охране территории и помещений МО |
|
|
|
|||
5.2 |
Проверить наличие работников охраны на соответствующих постах ИЛИ наличие "тревожной кнопки" |
|
|
|
|||
5.3 |
Оценить знания работниками охраны инструкций МО, опросить всех находящихся на момент оценки сотрудников |
|
|
|
|||
Организация доступа в МО, подразделения МО, включая помещения "только для персонала" |
5.4 |
Оценить систему доступа посторонних (как сотрудников, так и пациентов, и посетителей) в подразделения МО, проверить наличие списка определенных администрацией помещений с ограниченным доступом и предупреждающих табличек на дверях |
|
|
|
||
5.5 |
Проверить наличие и исправность пропускной системы, в том числе электронной |
|
|
|
|||
Наличие алгоритма действий при опасных ситуациях (нападении на медицинских работников, угрозах со стороны пациентов или посетителей, угрозе суицида и т.п.) |
5.6 |
Проверить наличие алгоритма |
|
|
|
||
5.7 |
Оценить знания алгоритма персоналом, опросить не менее 5 сотрудников из различных подразделений |
|
|
|
|||
Соблюдение прав пациентов при организации видеонаблюдения в МО |
5.8 |
Проверить наличие предупреждающих табличек при организации видеонаблюдения только в местах общего пользования |
|
|
|
||
5.9 |
При организации видеонаблюдения в клинических отделениях - проверить наличие согласия пациентов в 5 ИБ |
|
|
|
|||
Учет и регистрация всех случаев нарушений порядка в МО |
5.10 |
Оценить систему учета и регистрации всех случаев нарушений порядка в МО, проверить наличие отчетов, планов по предотвращению в дальнейшем/ответственные/сроки |
|
|
|
||
5.11 |
Оценить систему информирования персонала о фактах нарушения порядка, принятых мерах, опросить не менее 2-х сотрудников на предмет знания информации |
|
|
|
|||
6. |
Обеспечение безопасности и при возникновении опасных техногенных ситуаций, стихийных бедствий |
Наличие алгоритма действий персонала при возникновении опасных техногенных ситуаций, стихийных бедствий, включая пожар, наводнение, землетрясение и т.п. Обучение персонала, включая регулярные практические тренинги |
6.1 |
Проверить наличие алгоритма, включая порядок взаимодействия с органами внутренних дел, МЧС, пожарной охраной т.д. |
|
|
|
6.2 |
Оценить систему обучения персонала порядку действий при опасных ситуациях, проверить наличие плана проведения тренингов |
|
|
|
|||
6.3 |
Оценить эффективность обучения, опросить не менее 5-ти сотрудников на предмет знаний действий |
|
|
|
|||
7. |
Обеспечение беспрепятственного подъезда спецтранспорта |
Обеспечение свободного подъезда спецтранспорта к приемным отделениям 24/7/365 |
7.1 |
Проверить наличие свободного доступа спецтранспорта на территорию МО, к приемным отделениям |
|
|
|
Организация доступа и парковки автомобилей сотрудников, пациентов и посетителей на ИЛИ за территорией МО |
7.2 |
Проверить наличие парковки для автомобилей сотрудников, пациентов и посетителей |
|
|
|
||
8. |
Система информационной безопасности. Обеспечение защиты персональных данных пациентов |
Оформление информированного согласия на обработку персональных данных пациентов |
8.1 |
Проверить наличие информированного согласия на обработку персональных данных пациентов (или его законного представителя) в не менее чем 10 ИБ в разных подразделениях МО |
|
|
|
8.2 |
Опросить не менее 5 пациентов на предмет подтверждения взятия у них информированного согласия на обработку персональных данных |
|
|
|
|||
Ограничение доступа к информации, наличие списков сотрудников, допущенных круг лиц с доступом к информации, система безопасности при работе с документами) |
8.3 |
Проверить наличие списка сотрудников, допущенных к обработке персональных данных |
|
|
|
||
Хранение бумажных документов в недоступном для пациентов месте, ограниченный доступ для медицинских работников |
8.4 |
Оценить систему хранения информации на бумажных носителях, включая архив, включая ограничение доступа, закрытые помещения, шкафы и т.д. |
|
|
|
||
Ограничение доступа к электронным базам данных, документам и т.п. |
8.5 |
Оценить систему хранения информации на электронных носителей, включая наличие специальных программ, системы паролей и т.д. |
|
|
|
||
Регулярная Оценка системы информационной безопасности |
8.6 |
Оценить порядок Оценки информационной безопасности: Проверить наличие отчетов о результатах Оценки/регулярность проведения |
|
|
|
||
8.7 |
Наличие планов по устранению дефектов /ответственные/сроки |
|
|
|
|||
Наличие системы обучения персонала по вопросам информационной безопасности |
8.8 |
Оценить систему обучения персонала по вопросам информационной безопасности, проверить наличие плана, программы, журналов (охват - 100% сотрудников) |
|
|
|
||
8.9 |
Оценить качество обучения, опросить не менее 5 сотрудников из разных подразделений МО на предмет знаний в соответствии с программой обучения |
|
|
|
Приложение 10
к Требованиям к организации
и проведению внутреннего
контроля качества и безопасности
медицинской деятельности, утвержденному
Министерством здравоохранения
Российской Федерации
от ______ г. N ___
Оценочный лист
по направлению "Безопасности при организации
ухода за пациентами, в том числе профилактики
пролежней и падений"
N |
Группы показателей |
Показатели |
N |
Порядок оценки показателей |
Да |
Нет |
Примечания |
1. |
Наличие в МО системы профилактики падений |
Наличие алгоритма профилактики падений пациента, включая систему оценки риска падений Передача по дежурству пациентов высокого риска падений |
Оценить внедрение комплекса мер по профилактике падений пациентов, включая: |
|
|
|
|
1.1 |
Проверить наличие алгоритма оценки риска падений пациентов, проверить наличие алгоритма во всех подразделениях МО |
|
|
|
|||
1.2 |
Проверить наличие системы идентификации пациентов с высоким риском падений в МО, проверить наличие специальных отметок на медицинской документации, табличек на кроватях, браслетов и т.п. |
|
|
|
|||
1.3 |
Оценить знания алгоритма персоналом, опросить не менее 5-ти сотрудников на предмет знания алгоритма, включая систему оценки риска падений |
|
|
|
|||
2. |
Организация помощи пациентам с высоким риском падений |
Исполнение алгоритма персоналом, включая: - Правильное определение риска падений - Размещение пациента с высоким риском падения ближе к сестринскому посту - Правильный выбор метода перевода пациента: на каталке, на кресле, пешком - Сопровождение квалифицированным персоналом - Исправность каталок, кроватей, кресел, включая наличие ограничителей |
2.1 |
Оценить исполнение алгоритма персоналом методом наблюдения не менее 5-ти случаев, например, перевода пациентов из операционной, перевод в или из АРО, перевода на диагностику и т.д. |
|
|
|
3. |
Безопасная планировка отделения, палат, туалетов, душевых и ванных комнат с учетом риска падений |
Безопасная планировка палат (с учетом риска падений): - Двери в прямой видимости от кровати - Двери, открывающиеся наружу - Минимально необходимое количество мебели (в исправном состоянии, устойчивая) - Поручни, перила в душевых и ванных комнатах, туалетах |
3.1 |
Оценить безопасность планировки палат для пациентов в разных подразделениях МО, например, послеоперационных, неврологических и т.д. |
|
|
|
4. |
Оптимальный выбор напольного покрытия, стен |
Выбор полового покрытия, особенно для мест с повышенной влажностью Выбор контрастных цветов для пола и стен |
4.1 |
Оценить безопасность полового покрытия, включая места с повышенной влажностью |
|
|
|
Соблюдение правил безопасности при проведении влажной уборки (отсутствие луж, предупреждающие знаки "мокрый пол") |
4.2 |
Оценить качество влажной уборки с точки зрения отсутствия луж, наличия знаков "скользкий пол" |
|
|
|
||
5. |
Оптимальная организация освещения |
Организация освещения в медицинских помещениях в соответствии с нормами (включая исключение бликов на полу) |
5.1 |
Оценить организацию освещения |
|
|
|
5.2 |
Проверить наличие ночников, индивидуального освещения в исправном состоянии в палатах |
|
|
|
|||
6. |
Безопасные кровати |
Наличие кроватей с: - возможностью изменения высоты - исправной тормозной системой - действующими ограничителями |
6.1 |
Проверить наличие и исправность кроватей |
|
|
|
7. |
Информирование пациентов/ухаживающих по вопросам профилактики падения |
Наличие информационных материалов для пациентов и персонала по вопросам профилактики падений |
7.1 |
Проверить наличие информационных материалов по вопросам профилактики падений, например, постеров, памяток, брошюр |
|
|
|
Информирование персоналом пациентов/ухаживающих по вопросам профилактики падения, включая обучение методам профилактики |
7.2 |
Оценить качество информирования пациентов/ухаживающих по вопросам профилактики падений, обучения методам профилактики, опросить не менее 5-ти пациентов с высоким риском падений на предмет знания методов профилактики падений |
|
|
|
||
8. |
Система регистрации и сбора информации о случаях падений пациентов |
Наличие системы регистрации и сбора информации о случаях падения пациентов, с последующим анализом случаев, разработкой решений по профилактике падений |
8.1 |
Проверить наличие системы регистрации и сбора информации о случаях падений, проверить наличие журнала, отчетов по результатам разбора случаев, принятых решениях |
|
|
|
9. |
Организация ухода за лежачими больными |
Наличие и исполнение алгоритма оценки риска, профилактики и лечения пролежней |
9.1 |
Проверить наличие алгоритма оценки риска пролежней, профилактики и лечения |
|
|
|
9.2 |
Оценить знания алгоритма персоналом, опросить не менее 5 сотрудников из разных подразделений на предмет знания алгоритма, включая систему оценки риска пролежней |
|
|
|
|||
9.3 |
Проверить не менее 10 ИБ на предмет наличия оценки риска пролежней |
|
|
|
|||
9.4 |
Оценить исполнение алгоритма профилактики и лечения (при возможности) методом наблюдения не менее 5 случаев |
|
|
|
|||
10. |
Наличие специальных МИ для профилактики и лечения пролежней |
Наличие противопролежневых матрасов, подушек, кругов и т.д. |
10.1 |
Проверить наличие специальных МИ для профилактики и лечения пролежней |
|
|
|
11. |
Система регистрации и сбора информации о случаях пролежней |
Наличие системы регистрации и сбора информации о случаях пролежней пациентов, с последующим анализом случаев, разработкой решений по профилактике падений |
11.1 |
Оценить систему регистрации и сбора информации о случаях пролежней, проверить наличие журнала, отчетов по результатам разбора случаев, принятых решениях |
|
|
|
12. |
Информирование пациентов/ухаживающих по вопросам профилактики, лечения пролежней |
Наличие информационных материалов для пациентов и персонала по вопросам профилактики и лечения пролежней Информирование персоналом пациентов/ухаживающих по вопросам профилактики и лечения пролежней, включая обучение методам профилактики и лечения |
12.1 |
Проверить наличие информационных материалов по вопросам профилактики пролежней, например, постеров, памяток, брошюр |
|
|
|
12.2 |
Оценить качество информирования пациентов/ухаживающих по вопросам профилактики пролежней, обучения методам профилактики и лечения, опросить не менее 5-ти пациентов с высоким риском пролежней (или с пролежнями) на предмет знания методов профилактики и лечения |
|
|
|
Показатели
мониторинга качества и безопасности медицинской деятельности
по направлению "Безопасности при организации ухода
за пациентами, в том числе профилактики пролежней и падений"
Количественные показатели |
Расчет |
Количество пролежней |
/1000 пациенто-дней |
Количество переломов шейки бедра у пациентов |
/1000 пациенто-дней |
Приложение 11
к Требованиям к организации
и проведению внутреннего
контроля качества и безопасности
медицинской деятельности, утвержденному
Министерством здравоохранения
Российской Федерации
от ______ г. N ___
Оценочный лист
по направлению "Безопасность медицинской
деятельности в амбулаторных условиях"
1. Организация профилактической работы и формирования здорового образа жизни среди населения
N |
Группы показателей |
Показатели |
N |
Порядок оценки показателей |
Да |
Нет |
Примечания |
1. |
Организация работы профилактического отделения, мероприятий по формированию здорового образа жизни |
Наличие приказов главного врача по организации профилактического отделения, организации мероприятий по формированию здорового образа жизни |
1.1. |
Проверить наличие региональных приказов |
|
|
|
Проверить наличие приказов главного врача на темы: |
|
|
|
||||
1.2. |
Организация системы по формированию здорового образа жизни у пациентов |
|
|
|
|||
1.3. |
Организация работы отделения/кабинета медицинской профилактики, включая: - организация "школ здоровья"; - организация Центра здоровья; - организация кабинета вакцинопрофилактики. |
|
|
|
|||
Наличие приказов о проведении вакцинации |
1.4. |
Организация работы Центра медицинской профилактики (если применимо) |
|
|
|
||
1.5. |
Организация проведения вакцинации, включая: - наличие национального календаря от текущего года; - наличие национального календаря от текущего года по эпидемиологическим показаниям; - положение о маршрутизации вакцинации; - наличие плана мероприятий МО вовлечения прикрепленного населения к проведению вакцинации на текущий год. |
|
|
|
|||
Наличие ответственных и комиссии по организации мероприятий по формированию здорового образа жизни |
1.6. |
Наличие рабочей группы по организации мероприятий по формированию здорового образа жизни с указанием ответственных |
|
|
|
||
Проведение регулярной Оценки мероприятий профилактики хронических неинфекционных заболеваний |
1.7. |
Проверить наличие отчетов о результатах Оценки/регулярность проведения организации и осуществления профилактики хронических неинфекционных заболеваний Проверить наличие планов по устранению недостатков/ответственные/сроки |
|
|
|
||
|
Организация работы "Центра здоровья" |
Наличие алгоритмов работы "Центра здоровья" |
1.8. |
Наличие алгоритмов работы Центра здоровья по профилактике хронических неинфекционных заболеваний, формированию здорового образа жизни пациентов |
|
|
|
Наличие системы информирования персонала |
1.9. |
Оценить знания не менее 5 сотрудников разных подразделений на предмет наличия знаний о порядке направлений пациентов, специфике работы Центра здоровья |
|
|
|
||
1.10. |
Оценить знания сотрудников "Центра здоровья" об алгоритмах работы, задачах и целях деятельности "Центра здоровья" |
|
|
|
|||
1.11. |
Оценить навыки сотрудников "Центра здоровья" по работе с медицинским оборудованием, попросив подготовить их к работе, методом прямого наблюдения оценить использование оборудования |
|
|
|
|||
Наличие системы информирования населения о работе Центра Здоровья |
1.12. |
Оценить методом прямого наблюдения консультирование пациентов по формированию здорового образа жизни, профилактике обострений хронических заболеваний |
|
|
|
||
1.13. |
Проверить наличие информационных материалов для пациентов по вопросам работы "Центров здоровья" во всех подразделениях МО, оценить их качество, в том числе соответствие клиническим рекомендациям |
|
|
|
|||
1.14. |
Оценить качество информирования пациентов, опросить не менее 10 пациентов, о работе Центра здоровья, о проведенных обследованиях и данных рекомендаций |
|
|
|
|||
2. |
Организация работы по профилактике неинфекционных заболеваний |
Наличие алгоритмов работы по профилактике неинфекционных заболеваний |
2.1. |
Наличие плана мероприятий по профилактике неинфекционных мероприятий. Оценить знания персонала из разных подразделений о плане, опросить не менее 5 сотрудников из разных подразделений |
|
|
|
Наличие оборудования |
2.2. |
Наличие оборудования согласно стандартам оснащения кабинета/отделения медицинской профилактики |
|
|
|
||
Наличие алгоритмов консультирования пациентов |
2.3.1. |
Проверить не менее 10 АК на предмет полноты обследований. |
|
|
|
||
2.3.2. |
Наличие алгоритмов консультирования пациентов, включая темы: - ЗОЖ; - профилактика неинфекционных заболеваний; - другие. |
|
|
|
|||
Наличие знаний персонала об алгоритмах консультирования пациентов |
2.4. |
Оценить знания алгоритмов консультирования пациентов, опросить не менее 5 сотрудников отделения медицинской профилактики/центра медицинской профилактики, в том числе: - о проведении первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (инфарктов, инсультов); - заболеваний, эпидемических значимых в конкретный период времени; - методик по формированию здорового образа жизни, опросить не менее 5 сотрудников из различных подразделений; - другие. |
|
|
|
||
Информирование пациентов методам профилактики неинфекционных заболеваний, здорового образа жизни |
2.5.1. |
Оценить методом прямого наблюдения консультирование пациентов по формированию здорового образа жизни, профилактике обострений хронических заболеваний, не менее 3-х случаев |
|
|
|
||
2.5.2. |
Оценить качество информирования пациентов на предмет медицинской профилактики, формирования здорового образа жизни, опросить не менее 10 пациентов на предмет полученных знаний |
|
|
|
|||
2.5.3. |
Проверить наличие информационных материалов для пациентов по вопросам профилактики хронических заболеваний во всех подразделениях МО, оценить их качество, в том числе соответствие клиническим рекомендациям, стандартам |
|
|
|
|||
Организация работы "школы пациентов" |
2.6.1. |
Наличие планов обучения пациентов, графиков проведения, журналов обучения "школы пациентов" |
|
|
|
||
2.6.2. |
Оценить наличие условий проведения "школы пациентов" на предмет удобств проведения, наличия расписания, наличия наглядной информацией, необходимой в процессе обучения |
|
|
|
|||
2.6.3. |
Оценить работу "школы пациента" методом прямого наблюдения, объем и полноту оказываемых информационных и консультативных услуг, или попросив персонал продемонстрировать методики проведения "школы пациентов" |
|
|
|
|||
2.6.4. |
Проверить не менее 10 АК, на предмет рекомендаций по формированию здорового образа жизни, профилактике заболеваний |
|
|
|
|||
3. |
Организация проведения вакцино-профилактики |
Наличие национальных календарей прививок |
3.1. |
Проверить наличие в кабинетах доврачебного приема, вакцинопрофилактики, у участковых врачей, в отделении профилактики и т.д.: - национального календаря прививок на текущий год; - наличие национального календаря от текущего года по эпидемиологическим показаниям. |
|
|
|
Наличие поименных списков пациентов, подлежащих вакцинации на участке |
3.2. |
Проверить наличие списков пациентов, подлежащих вакцинации в текущем календарном году, не менее, чем на 2-х терапевтических участках |
|
|
|
||
Наличие плана/алгоритма проведения вакцинации, информирования пациентов |
3.3. |
Проверить: - наличие плана/ алгоритма проведения вакцинации; - наличие алгоритмов информирования пациентов. |
|
|
|
||
Обучение/информирование персонала |
3.4.1. |
Наличие плана обучения/информирования персонала о проведении вакцинации. |
|
|
|
||
3.4.2. |
Опросить не менее 5 сотрудников разных подразделений на предмет знаний алгоритма проведения вакцинации, возможных побочных реакциях |
|
|
|
|||
3.4.3. |
Оценить знания персонала алгоритмов информирования пациентов о вакцинации, опросить не менее 5 сотрудников из разных подразделений МО |
|
|
|
|||
Наличие информированного добровольного согласия пациентов |
3.5.1. |
Проверить наличие информированного добровольного согласия не менее, чем в 10 АК |
|
|
|
||
Наличие информационных материалов о вакцинации |
3.5.2. |
Проверить наличие информационных материалов (буклеты, постеры) для пациентов по вопросам вакцинации во всех подразделениях МО, оценить их качество, в том числе соответствие рекомендациям, порядка проведения согласно приказу |
|
|
|
||
Информирование пациентов о проведении вакцинации |
3.5.3. |
Оценить качество информирования пациентов, опросить не менее 10 пациентов/их законных представителей на предмет информирования их персоналом о целях, порядке проведения вакцинации, в том числе о возможных побочных реакциях |
|
|
|
2. Оценочный лист по направлению "Организация работы регистратуры"
N |
Группы показателей |
Показатели |
N |
Порядок оценки показателей |
Да |
Нет |
Примечания |
1. |
Организация работы регистратуры |
Наличие приказов главного врача по организации работы регистратуры в МО Наличие ответственных за организацию работы регистратуры Наличие рабочей группы по разработке и регулярному обновлению алгоритмов МО по организации работы регистратуры |
Проверить наличие приказов главного врача: |
|
|
|
|
1.1. |
Организация работы регистратуры, включая единое положение об организации деятельности структурных подразделений регистратуры с приложениями (включая деятельность "стойки информации"/"фронт-офиса", "картохранилища", контакт-центра/"call-центра"), и др., с указанием ответственных |
|
|
|
|||
1.2. |
Организация процесса управления потоком пациентов (маршрутизация пациентов) |
|
|
|
|||
1.3. |
Положение о работе дежурного администратора/заведующей регистратуры/старшего регистратора |
|
|
|
|||
1.4. |
Наличие инструкций/положения о взаимодействии работы регистратуры с кабинетом (отделением) неотложной помощи/ кабинетом дежурного врача |
|
|
|
|||
1.5. |
Организация работы кабинета доврачебного приема, включая должностную инструкцию медицинской сестры доврачебного кабинета |
|
|
|
|||
1.6. |
Организация работы "кабинета выдачи справок и направлений" (по применимости, например, для детских поликлиник) |
|
|
|
|||
1.7. |
Порядок систематизированного хранения медицинской документации и доставки первичной медицинской документации в кабинеты приема врачей-специалистов/врачей-терапевтов, врачей-педиатров |
|
|
|
|||
1.8. |
Порядок прикрепления пациентов к медицинской организации |
|
|
|
|||
1.9. |
Порядок предварительной записи больных на прием к врачу |
|
|
|
|||
1.10. |
Порядок оформления листков (справок) временной нетрудоспособности, их учета и регистрации |
|
|
|
|||
1.11. |
Порядок приема и регистрации вызовов на дому |
|
|
|
|||
1.12. |
Порядок взаимодействия сотрудников регистратуры с пациентами, включая порядок действий в случае конфликтных ситуаций |
|
|
|
|||
1.13. |
Положение о рабочей группе/группах, порядок разработки и обновления алгоритмов МО |
|
|
|
|||
Проведение регулярной Оценки работы регистратуры/медицинского поста/кабинета выдачи направлений и справок/кабинета дежурного врача |
1.14. |
Проверить наличие отчетов о результатах Оценки/регулярность проведения, наличие планов по устранению недостатков/ответственные/сроки |
|
|
|
||
2. |
Управление потоками пациентов |
Наличие алгоритмов МО регулирования потоками пациентов |
Проверить наличие алгоритмов в МО: |
|
|
|
|
2.1. |
Алгоритм первичного обращения пациента в МО |
|
|
|
|||
2.2. |
Распределение потоков пациентов, требующих оказания плановой и неотложной/экстренной медицинской помощи, включая критерии для направления пациентов: - к участковому врачу-терапевту/педиатру, врачу общей (семейной) практики; - к врачу-специалисту, к которому разрешена самозапись; - в кабинет (отделение) неотложной помощи/ в кабинет к дежурному врачу; - в "доврачебный кабинет"/на медицинский пост; - отделение медицинской профилактики, включая: Центр здоровья, кабинет вакцинопрофилактики; - "кабинет здорового ребенка" (применимо к ДГП); - "кабинет выдачи справок и направлений" (применимо к ДГП); - диспансеризация, профилактические и периодические осмотры - в другие МО |
|
|
|
|||
Наличие алгоритмов маршрутизации пациентов в особых случаях (например, эпидемиях инфекционных заболеваний) |
2.3. |
Проверить наличие алгоритмов маршрутизации пациентов в период эпидемий гриппа/ОРВИ, других инфекционных заболеваний |
|
|
|
||
Наличие порядка (алгоритмов) записи и отмены записи пациентов на прием |
2.4. |
Наличие алгоритмов предварительной записи на прием к врачам при обращении пациентов: - при непосредственном обращении в поликлинику; - по телефону; - через медицинскую информационную систему |
|
|
|
||
2.5. |
Наличие алгоритма уведомления пациента об отмене приема по инициативе МО |
|
|
|
|||
Организация работы контакт-центра/"call - центра" <*> |
2.6. |
Наличие алгоритмов работы сотрудников регистратуры (контакт-центра/"call-центра"), осуществляющих прием звонков: - первичная сортировка (вызов врача или фельдшера, направление на прием к врачу); - оформление и передача вызовов в кабинет/отделение неотложной помощи; участковому врачу; - маршрутизация в другие учреждения; - сбор информации о пациенте |
|
|
|
||
2.7. |
Оценить знания персонала регистратуры (включая сотрудников контакт-центра/"call - центра" <*>, опросить не менее 5 сотрудников, на предмет знания алгоритмов, включая: - обращение пациентов (при личном обращении, по телефону); - маршрутизация пациентов; - критерии для направления пациентов в разные структурные подразделения внутри МО; - работы в информационной системе |
|
|
|
|||
Наличие обучения персонала управлению потоками пациентов, информированию пациентов |
2.8. |
Оценить методом прямого наблюдения систему предоставления информации и управления потоками пациентов: - при личном обращении пациентов; - по телефону; - при необходимости использования информационной системы. |
|
|
|
||
Проведение регулярной Оценки работы регистратуры |
2.9. |
Оценить проведение обучения персонала, проверить наличие планов, журналов обучения (100% охват) и т.д. |
|
|
|
||
2.10. |
Проверить наличие отчетов, регулярность проведения Оценки работы регистратуры, проверить наличие планов по устранению недостатков |
|
|
|
|||
3. |
Медицинская информационная система |
Наличие программного обеспечения |
3.1. |
Проверить наличие информационной системы, позволяющей проводить, в том числе запись к врачу, дневников наблюдения, выписку ЛП, выписку листков нетрудоспособности |
|
|
|
Наличие необходимого оборудования (рабочих мест - АРМ) в расчетном количестве |
3.2. |
Проверить наличие оборудования в расчетных количествах, проверить исправность на не менее 5-ти АРМ в разных подразделениях МО |
|
|
|
||
Наличие технической поддержки, включая регулярность планового обслуживания и помощь при сбоях в работе системы |
3.3. |
Проверить наличие договора с организациями, обеспечивающими техническое сопровождение, |
|
|
|
||
3.4. |
Проверить наличие алгоритма взаимодействия в случае сбоев в работе информационной системы, оценить эффективность, включая скорость оказания технической помощи |
|
|
|
|||
Наличие инструкций для медицинских работников работы в МИС |
3.5. |
Проверить наличие инструкции/памятки работы в информационной системе |
|
|
|
||
Обучение медицинских сотрудников работе в МИС |
3.6. |
Оценить программы обучения работы в информационной системе, включая наличие договоров на обучение со сторонними организациями, планов/журналов обучения (100% охват) |
|
|
|
||
3.7. |
Оценить знания и навыки персонала работы в МИС, опросить не менее 5 сотрудников из различных подразделений |
|
|
|
|||
4. |
Информирование пациентов с целью получения информации работе МО, медицинских услугах, оказываемых в данной МО и других МО региона |
Наличие информационных материалов для пациентов |
4.1. |
Проверить наличие информационных материалов об оказываемых медицинских услугах для пациентов в различных подразделениях, включая: информационные стенды, постеры, брошюры и др. |
|
|
|
4.2. |
Проверить наличие информационных материалов, в том числе наглядных об организации работы МО, включая графики работы, часы приема администрации, регистратуры, кабинета неотложной помощи/кабинета дежурного врача, "медицинского поста" и др. |
|
|
|
|||
4.3. |
Оценить удобство, простоту и эффективность системы навигации в МО (указателей/"меток" расположения подразделений регистратуры и др. подразделений), опросить не менее 5-ти пациентов |
|
|
|
|||
5. |
Учет, хранение, оформление медицинской документации |
Наличие алгоритмов учета, хранения, оформления медицинской документации в бумажном и электронном видах |
5.1. |
Проверить наличие алгоритмов хранения, оформления и учета, медицинской документации (АК) |
|
|
|
5.2. |
Оценить знания персонала алгоритмов по учету, хранению, оформлению медицинской документации, опросить не менее 2-х сотрудников регистратуры |
|
|
|
|||
5.3. |
Оценить методом прямого наблюдения процесс учета, систему хранения, процесс оформления медицинской документации, не менее 5-ти случаев |
|
|
|
|||
5.4. |
Проверить не менее 10 АК на предмет качества и полноты оформления медицинской документации персоналом регистратуры |
|
|
|
|||
Наличие алгоритмов "движения" амбулаторных карт внутри МО |
5.5. |
Оценить знания персонала алгоритмов "движения" АК внутри МО (подбор и доставку АК на прием к врачам, возврат АК в картохранилище/регистратуру), опросить не менее 2-х сотрудников регистратуры |
|
|
|
||
5.6. |
Оценить методом прямого наблюдения процесс "движения" амбулаторных карт, не менее 5-ти случаев |
|
|
|
|||
6. |
Оформление медицинской документации, включая листки временной нетрудоспособности, справки и др. |
Наличие алгоритма оформления листков (справок) временной нетрудоспособности, их учета и регистрации по установленной форме |
6.1. |
Проверить наличие алгоритмов оформления листков нетрудоспособности, журналов учета и регистрации формы 035/у, 036/у, 086-2/у |
|
|
|
Информирование/обучение персонала |
6.2. |
Оценить знания персонала о порядке оформления листков временной нетрудоспособности, их учета и регистрации по установленной форме, опросить не менее 2-х сотрудников регистратуры |
|
|
|
||
6.3. |
Проверить наличие алгоритмов оформления справок и иной медицинской документации |
|
|
|
|||
Наличие алгоритмов оформления справок и другой медицинской документации |
6.4. |
Оценить знания персонала о порядке оформления (заверения) справок, заключений и другой медицинской документации, опросить не менее 2-х сотрудников регистратуры и 2-х медсестер других подразделений |
|
|
|
||
6.5. |
Оценить методом прямого наблюдения процесс оформления листков временной нетрудоспособности, их регистрации по установленной форме, справок и иной медицинской документации медицинскими регистраторами |
|
|
|
|||
7. |
Организация работы кабинета дежурного врача, кабинета (отделения) неотложной помощи |
Рациональность расположения кабинета неотложной помощи/ кабинета дежурного врача. |
7.1. |
Оценить рациональность расположения, в том числе: - расположение на 1 этаже; - система навигации (метки/указатели расположения); - с другими кабинетами (расположение на значительном удалении от кабинетов: кабинета профилактики, кабинетов "Здорового пациента") |
|
|
|
Наличие алгоритмов работы кабинета неотложной помощи/кабинета дежурного врача |
7.2. |
Проверить наличие алгоритмов направления к дежурному врачу/в кабинет (отделение) неотложной помощи |
|
|
|
||
Наличие знаний медицинского персонала о работе кабинета неотложной помощи/дежурного врача |
7.3. |
Оценить знания медицинского персонала, опросить не менее 5 сотрудников (включая регистраторов, дежурных администраторов, медицинских сестер "медицинского поста") о показаниях к направлению на прием к дежурному врачу |
|
|
|
||
Исполнение алгоритмов работы кабинета неотложной помощи/кабинета дежурного врача |
7.4. |
Оценить методом прямого наблюдения организацию приема дежурным врачом на предмет: - Соответствия направления пациентов на прием к дежурному врачу, а именно: - Наличие талона на прием к дежурному врачу; - Наличие медицинской документации (амбулаторной карты, а также результатов лабораторно-диагностического) пациента, записанного к врачу в кабинет дежурного врача |
|
|
|
||
8. |
Организация "Кабинета выдачи и справок и направлений" (ДТП) |
Оценить рациональность расположения "Кабинета выдачи справок и направлений" |
8.1. |
Оценить доступность (расположение на 1 этаже, система навигации (метки/указатели расположения) Оценить рациональную совместимость с другими кабинетами (расположение на значительном удалении от "Кабинета дежурного врача") |
|
|
|
8.2. |
Наличие инструкций/положений о задачах "кабинета выдачи справок и направлений", доступных для ознакомления медицинским работникам, в том числе для "кабинета выдачи справок и направлений" |
|
|
|
|||
8.3. |
Оценить знания медицинского персонала, опросить не менее 5 сотрудников, о графике работы, задачах, показаниях к направлению в "кабинет выдачи справок направлений" |
|
|
|
|||
8.4. |
Оценить знания медицинского персонала "кабинета выдачи справок и направлений", в том числе: - о задачах, требованиях, должностных обязанностях |
|
|
|
|||
8.5. |
Оценить методом наблюдения работу "кабинета выдачи справок и направлений" на предмет: 1. соответствия направлений пациентов другими сотрудниками в "кабинет выдачи справок и направлений" 2. соответствие полного объема услуг согласно функциям "кабинета выдачи справок и направлений" 3. наличие полного перечня медицинских бланков/направлений |
|
|
|
|||
9. |
Эффективная коммуникация медицинского персонала регистратуры с пациентами |
Наличие алгоритмов эффективной коммуникации |
9.1. |
Проверить наличие алгоритмов взаимодействия сотрудников регистратуры с пациентами, включая порядок действий в случае конфликтных ситуаций, жалоб, а именно: - по телефону; - при личном обращении; - порядок действий в случае конфликтных ситуаций |
|
|
|
10. |
|
Обучение персонала |
9.2. |
Оценить знания алгоритмов персонала, путем опроса не менее 5 сотрудников Оценить систему обучения персонала навыкам эффективной коммуникации с пациентами, алгоритмов разрешения конфликтных ситуаций, проверить наличие плана обучения, положение об ответственных за тренинги. |
|
|
|
|
|
Исполнение алгоритмов коммуникации медицинского персонала на практике |
9.3. |
Оценить методом наблюдения коммуникацию медицинского персонала и пациентов на предмет соблюдение алгоритмов коммуникации, соблюдение этики и деонтологии, проверить не менее 3-х случаев |
|
|
|
3. Оценочный лист по направлению "Диспансеризация прикрепленного населения"
N |
Группы показателей |
Показатели |
N |
Порядок оценки показателей |
Да |
Нет |
Примечания |
1. |
Организация проведения диспансеризации |
Наличие приказов главного врача по организации диспансеризации |
Проверить наличие приказов главного врача/темы: |
|
|
|
|
Наличие ответственных и комиссии по организации проведения диспансеризации |
1.1. |
Организация проведения диспансеризации работающих и неработающих граждан, студентов очной формы обучения с указанием ответственных лиц |
|
|
|
||
1.2. |
Положение о маршрутизации этапов диспансеризации |
|
|
|
|||
1.3. |
Положение о проведении этапов диспансеризации с указанием ответственных лиц |
|
|
|
|||
1.4. |
Наличие договоров/внутреннего приказа о сотрудничестве с другими медицинским организациями в случае отсутствия лицензии МО на осуществление отдельных видов услуг, необходимых для проведения диспансеризации |
|
|
|
|||
1.5. |
Организация работы отделения (кабинета) медицинской профилактики в рамках диспансеризации |
|
|
|
|||
1.6. |
Организация диспансеризации инвалидов ВОВ, участников ВОВ, узников концлагерей, "Жителей блокадного Ленинграда" |
|
|
|
|||
1.7. |
Организация профилактических/периодических осмотров |
|
|
|
|||
1.8. |
Порядок ведения пациентов разных групп здоровья, разных диспансерных групп |
|
|
|
|||
1.9. |
Организация "школ здоровья" с указанием матрицы ответственных лиц |
|
|
|
|||
1.10. |
Проведение диспансеризации мобильными медицинскими бригадами (если применимо) |
|
|
|
|||
Организация проведения осмотров в детских медицинских организациях амбулаторно-поликлинического звена |
1.11. |
Порядок проведения предварительных осмотров несовершеннолетних (применимо для ДГП) |
|
|
|
||
1.12. |
Порядок проведения профилактических осмотров несовершеннолетних (применимо для ДГП) |
|
|
|
|||
1.13. |
Порядок проведения периодических осмотров несовершеннолетних |
|
|
|
|||
1.14. |
Порядок проведения осмотров несовершеннолетних детей-инвалидов |
|
|
|
|||
Проведение регулярной Оценки проведения диспансеризации |
1.15. |
Проверить регулярность проведения Оценки, наличие отчетов о результатах Оценки Проверить наличие планов по устранению недостатков/ответственные/сроки |
|
|
|
||
2. |
Система информирования пациентов |
Наличие информационных материалов для пациентов по вопросам диспансеризации |
2.1. |
Проверить наличие информационных материалов (информационных стендов, буклетов, постеров) для пациентов по вопросам диспансеризации во всех подразделениях МО, оценить их качество, в том числе соответствие рекомендациям, порядка проведения согласно нормативным актам |
|
|
|
Наличие информированного согласия на проведение диспансеризации |
2.2. |
Проверить наличие информированного согласия на проведение диспансеризации, проверить не менее 10 АК |
|
|
|
||
Информирование пациентов по вопросам диспансеризации |
2.3. |
Наличие оформленного отказа в случае отказа от проведения диспансеризации или от отдельных видов медицинских вмешательств |
|
|
|
||
2.4. |
Оценить качество информирования пациентов, опросить не менее 10 пациентов на предмет информирования их персоналом о порядке, целях диспансеризации |
|
|
|
|||
3. |
Активное вовлечение пациентов в диспансеризацию участковым врачом/врачом общей практики |
Наличие плана информирования |
3.1. |
Проверить наличие плана информирования о диспансеризации населения с целью активного привлечения пациентов на не менее 2 терапевтических участках |
|
|
|
Наличие алгоритмов вовлечения пациентов |
3.2. |
Проверить наличие алгоритма привлечения пациентов, включая: вопросы повышения мотивации пациентов к проведению диспансеризации, наличие памяток для пациентов |
|
|
|
||
Наличие списков пациентов, подлежащих диспансеризации в текущем календарном году |
3.3. |
Проверить наличие списков пациентов, подлежащих диспансеризации в текущем календарном году на не менее 2 терапевтических участках |
|
|
|
||
Наличие системы информирования пациентов о проведении диспансеризации |
3.4. |
Оценить качество вовлечения пациентов на врачебном участке в процесс диспансеризации, опросить не менее 5-ти пациентов с каждого участка, не менее 10 пациентов, явившихся на диспансеризацию |
|
|
|
||
4. |
Обучение медицинского персонала порядкам проведения диспансеризации |
Наличие планов обучения, тренингов |
4.1. |
Проверить наличие планов обучения, тренингов/конференций по вопросам диспансеризации |
|
|
|
Наличие и исполнение алгоритмов по порядку проведения диспансеризации |
4.2. |
Проверить наличие алгоритмов порядка проведения диспансеризации |
|