МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 2 февраля 2021 г. N 39н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СОГЛАСИЯ
ГРАЖДАНИНА НА НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
В соответствии с абзацем вторым пункта 15 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2019, N 21, ст. 2569), приказываю:
Утвердить по согласованию с Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации форму согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу согласно приложению.
Министр
М.А.МУРАШКО
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 2 февраля 2021 г. N 39н
Форма
Согласие
гражданина на направление на медико-социальную экспертизу
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо его законного
(уполномоченного) представителя)
________ года рождения, зарегистрированный(-ая) по адресу: ________________
___________________________________________________________________________
и проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства гражданина либо его законного
(уполномоченного) представителя)
паспорт: серия _______ N _______________, выдан ___________________________
__________________________________________________________________________,
(кем выдан, дата)
даю согласие на направление на медико-социальную экспертизу меня/
направление на медико-социальную экспертизу гражданина (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
__________ года рождения, законным (уполномоченным) представителем которого
я являюсь (нужное подчеркнуть), в _________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро
медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной
экспертизы), в котором предполагается проведение медико-социальной
экспертизы гражданина)
Лечащим врачом (заведующим отделением) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
медицинской организации ___________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
мне в доступной форме разъяснен порядок направления на медико-социальную
экспертизу <1> в целях ____________________________________________________
(указать цель направления на медико-социальную
экспертизу <2>)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от направления на
медико-социальную экспертизу.
Также мне разъяснено, что согласие на направление на медико-социальную
экспертизу оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного
мною или моим законным (уполномоченным) представителем и лечащим врачом
(заведующим отделением медицинской организации), либо формируется в форме
электронного документа, подписанного мною или моим законным
(уполномоченным) представителем с использованием усиленной
квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи
посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а
также лечащим врачом (заведующим отделением медицинской организации) с
использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.
Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина <3>:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)
представителя гражданина)
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства законного (уполномоченного) представителя
гражданина)
_________________________________ _____________________________________
(подпись гражданина либо (расшифровка подписи)
его законного (уполномоченного)
представителя)
_________________________________ _____________________________________
(подпись лечащего врача/ (расшифровка подписи)
заведующего отделением
медицинской организации)
"__" ______________ 20__ г.
(дата)
--------------------------------
<1> Раздел III Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2020, N 49, ст. 7916).
<2> Пункт 5 формы 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией", утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 сентября 2018 г. N 578н/606н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2018 г., регистрационный N 52777), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации 28 августа 2019 г. N 589н/692н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 сентября 2019 г., регистрационный N 56020).
<3> Заполняется в случае, если форму согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу заполняет его законный (уполномоченный) представитель.
