Процедура ЭКО по направлению от регионального Минздрава не была оплачена обоснованно

Стоимость территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на ее реализацию

Общество с ограниченной ответственностью "Центр ЭКО" из г. Калининграда по направлению из Министерства здравоохранения Калининградской области оказало в конце 2017 года застрахованной медицинскую услугу - процедуру ЭКО стоимостью по тарифному соглашению в сфере ОМС 114 838 руб. и направило счет на оплату в АО "СГ "СПАССКИЕ ВОРОТА-М".

Страховая медицинская организация в оплате отказала, сославшись на то, что данная процедура была оказана за пределами распределенного объема медицинской помощи.

Медицинская организация подала в 2018 году иск к страховой компании о взыскании долга и неустойки, но арбитражный суд Москвы в удовлетворении исковых требований отказал, мотивируя это тем, что Комиссия по разработке территориальной программы ОМС распределила объемы предоставления медицинской помощи, стоимость программы не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию программы, оказанная истцу медицинская помощь по спорному случаю не входит в распределенный объем территориальной программы ОМС.

Такая оценка судом обстоятельств дела говорит о том, что получение медицинской организацией направления из регионального Минздрава на процедуру ЭКО в отсутствии дополнительно предоставленного объема медицинской помощи не является однозначным основанием для оказания медицинских услуг застрахованному за счет средств обязательного медицинского страхования.