Право-мед.ру
Апелляционный суд отказал АО «Страховая компания «Согаз-Мед» во взыскании с больницы 959 495 руб. штрафа
В 2023 году акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС провело экспертизы качества медицинской помощи в отношении Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница № 20».
По результатам этих мероприятий были выявлены нарушения по девяти эпизодам, квалифицированные по кодам дефектов 2.16.1 и 3.2.1.
Код 2.16.1 означает несоответствие оплаченного случая оказания медицинской помощи установленному тарифу, а код 3.2.1 — невыполнение или ненадлежащее выполнение необходимых диагностических и лечебных мероприятий без влияния на состояние здоровья пациента. В совокупности страховая компания начислила штрафные санкции на общую сумму 959 495 руб., обосновывая это применением неправильного тарифа при оформлении случаев лечения пациентов с COVID-19 средней степени тяжести как тяжелых.
На основании этих выводов АО «Согаз-Мед» направило претензию в адрес больницы с требованием уплатить указанную сумму штрафов. Получив отказ, страховая компания обратилась в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к Городской больнице № 20 о взыскании 959 495 руб. штрафа и 52 975 руб. расходов по госпошлине.
Суд первой инстанции удовлетворил требования полностью, признав их обоснованными как по существу, так и по размеру. При этом ходатайства ответчика о привлечении к делу Территориального фонда ОМС и Комитета по здравоохранению, а также о приостановлении производства до окончания уголовного дела, были отклонены.
Ответчик — Городская больница № 20 — не согласился с решением суда и подал апелляционную жалобу.
В своей жалобе медицинская организация указала, что нарушения носят исключительно формальный характер и связаны с некорректным применением тарифов, а не с фактическим неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием некачественной медицинской помощи. Ссылаясь на правовую позицию Верховного Суда РФ (определение от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221), больница подчеркнула: штрафные санкции по статье 41 Федерального закона № 326-ФЗ могут применяться только при наличии реального ущерба качеству или своевременности медицинской помощи, а не при нарушениях документооборота или бухгалтерского оформления.
Апелляционный суд, рассмотрев материалы дела и доводы сторон, установил, что все выявленные нарушения действительно сводились к завышению стоимости оказанных услуг за счет применения тарифа, соответствующего тяжелой степени COVID-19, тогда как клиническая картина соответствовала средней степени тяжести.
При этом суд отметил: ни в одном из девяти случаев не было доказано, что пациентам не была оказана необходимая помощь, что она была оказана с задержкой или с нарушением стандартов, повлекшими ухудшение состояния здоровья.
Более того, по коду дефекта 3.2.1 в Генеральном тарифном соглашении на 2023 год штраф вообще не предусмотрен, а по коду 2.16.1 штраф в размере 30% от стоимости услуги применяется формально, без учета фактического качества медицинского вмешательства.
Суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что такие нарушения относятся к сфере хозяйственной деятельности медицинской организации — в частности, к ведению отчетной документации и корректному применению тарифов, — но не затрагивают качество самой медицинской помощи. В соответствии с правовой позицией Верховного Суда РФ, финансовые санкции в виде штрафов допустимы лишь при реальных нарушениях в оказании помощи, а не при формальных ошибках в оформлении. Отсутствие жалоб со стороны пациентов, отсутствие доказательств ухудшения их состояния и отсутствие признаков отказа в помощи подтвердили, что оснований для взыскания штрафа не имелось.
В результате апелляционный суд отменил решение суда первой инстанции и отказал АО «Согаз-Мед» во всех заявленных требованиях.
Суд также распределил судебные расходы в пользу ответчика в соответствии со статьей 110 АПК РФ.
Таким образом, дело продемонстрировало важный правовой принцип: применение штрафных санкций в системе ОМС должно быть обосновано не только формальным наличием кода дефекта, но и реальным ущербом качеству медицинской помощи, оказанной конкретному пациенту. Формальные нарушения, связанные с тарифами и документацией, могут влечь за собой перерасчет стоимости услуг, но не штрафы, если они не повлияли на здоровье застрахованного лица.
