Организовать бесплатное лечение пациенту – обязанность медицинской организации в системе ОМС

02.03.2019 09:38
1660

Арбитражные суды рассматривали вопросы доступности бесплатной медицинской помощи

Новосибирский филиал страховой компании «Ингосстрах-М» рассмотрел заявление застрахованного лица о нарушении ГБУЗ НСО «Чановской ЦРБ» его прав на доступность бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в отказе больницы направить пациента на бесплатную компьютерную томографию.

Была проведена экспертиза качества медицинской помощи и выявлено нарушение: не назначено МСКТ височных костей после консультации врача - оториноларинголога больницы.

Чановская ЦРБ была не согласна с актом и направила претензию в Территориальный фонд ОМС Новосибирской области, так как полагала, что проведение МСКТ височной кости не было актуально и не предусмотрено приказом Минздравсоцразвития РФ от 29.11.2004 № 292 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным средним отитом».

Территориальный фонд провел повторную экспертизу качества медицинской помощи (реэкспертизу) и установил, что дефекты, выявленные страховой компанией, являются обоснованными. В решении территориального фонда от 22 мая 2018 года было указано, что имеет место невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Больнице был начислен штраф в размере 81,79 рубля.

ГБУЗ НСО «Чановская ЦРБ» обратилось в суд о признании незаконным решения Территориального фонда ОМС Новосибирской области от 22 мая 2018 года.

30 ноября 2018 года Арбитражный суд Новосибирской области рассмотрел заявление больницы и отказал в удовлетворении требований больницы сославшись на то, что соответствии с разделом 8 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов проведение лабораторных, инструментальных исследований и других медицинских услуг в амбулаторных условиях в плановой форме осуществляется по направлению лечащего врача, в порядке очереди, по предварительной записи. При этом Территориальная программа устанавливает, что при оказании медицинской помощи, с учетом имеющихся индивидуальных показаний пациента, лечащий врач вправе отклоняться от стандартов. Поэтому в данном конкретном случае, конкретному пациенту, с учетом особенностей течения заболевание и индивидуальных показаний пациента, необходимо было проведение диагностической медицинской услуги - МСКТ височной доли, результаты которой должны были определить объем и тактику хирургического вмешательства, а также исключить патологические процессы.

Больница подала апелляционную жалобу на вынесенное решение, просила его отменить.

12 февраля Седьмой арбитражный апелляционный суд рассмотрел жалобу и согласился с доводами суда первой инстанции дополнительно указав, что несмотря на отсутствие технической возможности у ГБУЗ НСО «Чановская ЦРБ», пациенту должно было быть организовано лечение и выдано направление на проведение МСКТ.

По мнению главного редактора информационного портала Право-мед.ру Алексея Панова особенность данного судебного процесса в том, что несмотря на спор между юридическими лицами, разрешение которого является подведомственностью арбитражного суда, фактически этими судами (первой и апелляционной инстанции) рассматривалось соблюдение права конкретного пациента, что в сфере подведомственности судов общей юрисдикции. Этот пример еще раз подчеркивает многосубъектный состав отношений в сфере ОМС, где договорные отношения между медицинской и страховой организацией направлены на удовлетворение потребностей третьего лица – пациента, застрахованного по ОМС.

Комментарии: