Право-мед.ру
Центр лазерной микрохирургии глаза не смог оспорить штрафные санкции ТФОМС Республики Крым за лечение пациентов без направлений
Общество с ограниченной ответственностью «Центр лазерной микрохирургии глаза» обратилось в суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым.
Медицинская организация попыталась оспорить результаты повторного медико-экономического контроля, проведенного контролирующим органом, и вернуть удержанные денежные средства. Поводом для судебного разбирательства послужил затяжной конфликт, связанный с порядком оформления документов при оказании плановой специализированной медицинской помощи гражданам, застрахованным в других регионах Российской Федерации.
Изначально коммерческая клиника планировала вернуть более одного миллиона двухсот тысяч рублей за медицинскую помощь, оказанную в конце 2024 и начале 2025 года. Однако в процессе рассмотрения спора истец воспользовался своим процессуальным правом и существенно уточнил исковые требования, сосредоточив внимание на конкретном заключении фонда под номером.
В рамках этих уточненных требований заявитель просил признать недействительным решение фонда ОМС и обязать ответчика восстановить снятые по результатам проверки денежные средства в размере 36 744 рублей за случай оказания помощи застрахованному лицу в январе 2025 года.
Суть спора свелась к принципиальному разногласию относительно корректности заполнения реестров счетов и обоснованности расходования бюджетных средств. Ключевой аргумент частной глазной клиники строился на том, что медицинские услуги были фактически оказаны застрахованным гражданам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, а значит, подлежали полной оплате со стороны фонда.
Заявитель полагал, что формальные неточности или ошибки при заполнении электронных полей в реестрах счетов не могут являться безусловным основанием для стопроцентного лишения медицинской организации финансирования за реально проделанную работу.
По мнению истца, применение территориальным фондом кода дефекта, карающего клинику полным отказом в возмещении расходов, нарушает права и законные интересы общества в сфере предпринимательской деятельности.
ТФОМС Республики Крым занял жесткую и последовательную позицию, подкрепленную нормами федерального законодательства. Представители фонда указали, что в ходе межтерриториальных расчетов от коллег из Севастополя поступила официальная информация о грубых нарушениях со стороны клиники.
Севастопольский ТФОМС пояснил, что государственные медицинские учреждения города Севастополя не выдавали пациентам никаких официальных направлений на плановое лечение в ООО «Центр лазерной микрохирургии глаза». Ответчик подчеркнул, что клиника проигнорировала законные требования и запросы о предоставлении документов. Не получив от медицинской организации подтверждающих бланков, фонд применил код дефекта 1.4.4, означающий некорректное заполнение полей реестра счетов. Позиция фонда основывалась на том, что базовый порядок оказания плановой помощи за пределами домашнего региона требует строгого контроля, и финансирование не может выделяться хаотично, без волеизъявления лечащего врача.
Изучив материалы дела и выслушав аргументы сторон, суд детально восстановил хронологию событий и установил ключевые юридические обстоятельства.
Между ТФОМС РК, страховыми медицинскими компаниями «Крыммедстрах» и «Арсенал медицинское страхование» с одной стороны и глазным центром с другой стороны действовали договоры на оказание и оплату медицинской помощи.
В январе 2025 года клиника приняла на плановое лечение пациента, застрахованного на территории Севастополя. При формировании электронного реестра для оплаты клиника указала в качестве направившей организации Городскую больницу № 1 имени Пирогова города Севастополя. Однако встречная проверка показала, что данная государственная больница этого пациента в частный центр не направляла. Более того, суду было представлено реальное направление, из которого следовало, что севастопольские врачи направляли гражданина на госпитализацию в свой собственный стационар, а вовсе не в Крым. Глазной центр не смог предъявить суду ни одного документа, подтверждающего законность внесения сведений о направлении в реестр.
Суд установил, что выбор медицинской организации за пределами территории проживания гражданина не может быть произвольным. Для получения специализированной помощи в плановой форме закон императивно требует наличия направления от лечащего врача того учреждения, к которому прикреплен пациент.
Данная правовая позиция полностью согласуется с Обзором судебной практики Верховного Суда Российской Федерации, утвержденным в конце 2024 года. Лечащий врач объективно оценивает состояние здоровья больного и определяет медицинские показания для поездки в другой субъект федерации.
Такой регламентированный подход позволяет государству эффективно распределять и планировать бюджетные средства, пресекая необоснованное расходование публичных финансов.
Поскольку клиника внесла в реестр недостоверную информацию о выдавшей направление больнице, фонд правомерно квалифицировал это как нарушение. Согласно действующему Тарифному соглашению в сфере ОМС Республики Крым и правилам страхования, выявление кода дефекта 1.4.4 влечет за собой финансовую санкцию в размере 100 процентов от стоимости оказанной помощи.
На основе установленных фактов суд принял решение полностью отказать Обществу с ограниченной ответственностью «Центр лазерной микрохирургии глаза» в удовлетворении заявленных требований. Решение ТФОМС РК о непринятии к оплате расходов на сумму 36 744 рублей признано законным и обоснованным.
Государственная пошлина в размере 50 000 рублей, ранее уплаченная истцом, была зачтена судом и возврату из бюджета не подлежит.
Решение не вступило в законную силу.
