АО «Спасские ворота–М» освобождено судом от штрафа на 81 млн рублей за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении

26.06.2019 00:10
1345

Арбитражный суд частично удовлетворил требования Московского городского фонда обязательного медицинского страхования

В соответствии с требованиями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ и условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования Московский городской фонд обязательного медицинского страхования в октябре - ноябре 2016 года осуществил проверку АО «Страховая группа «Спасские ворота–М» за 2015 год, в ноябре-декабре 2017 года за 2016 года и выявил следующие нарушения в деятельности страховой медицинской организации

1) предоставление четырех недостоверных отчетов по форме, установленной приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 145 «Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования»

2) неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

3) нарушение сроков рассмотрения 1349 жалоб застрахованных лиц (из них: 62 жалобы рассмотрены в срок, превышающий 30 дней с момента поступления жалобы в страховую медицинскую организацию, при этом в адрес заявителя не направлено уведомление о продлении срока рассмотрения жалобы;1039 жалоб рассмотрены в срок, превышающий 60 дней с момента поступления жалобы в страховую медицинскую организацию).

4) нарушение девяти случаев порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования

5) несвоевременная оплата медицинским организациям медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

6) невыполнение объемов медико-экономического контроля

7) нарушение сроков проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи

8) невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230.

9) нарушение сроков проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи по жалобам застрахованных лиц, целевых экспертиз качества медицинской помощи по случаям летальных исходов

10) нарушение требований к специалистам, осуществляющим экспертизу качества медицинской помощи при проведении целевых экспертиз качества медицинской помощи по случаям летальных исходов ( проведены экспертизы качества медицинской помощи по случаям летальных исходов новорожденных с привлечением эксперта, не имеющего специальности «неонатология» или подготовки по вопросам интенсивной терапии новорожденных).

Комиссией МГФОМС проведена реэкспертиза 35509 случаев, подвергшихся плановой медико-экономической экспертизе (включая тематическую) специалистами-экспертами, привлеченными страховой компанией в 2016 году.

В ходе реэкспертизы выявлено 300 случаев оказания медицинской помощи, содержащих дефекты, из них:

- по амбулаторно-поликлинической помощи – 262 случая;

- по помощи, оказанной в условиях дневного стационара – 7 случаев;

- по помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара – 27 случаев;

- по скорой медицинской помощи – 4 случая.

Общая сумма штрафных санкций, предъявленных по результатам проверок деятельности АО «СГ «Спасские ворота – М» за 2015 (35 534 103 руб.) и 2016 (54 481 191 руб.) годы составила 90 015 294 руб.

Акты проверки Страховая группа «Спасские ворота–М» в установленном законом порядке не оспаривала, добровольно оплатила только 3,4 млн рублей, поэтому Московский городской фонд обязательного медицинского страхования обратился в арбитражный суд города Москвы с иском о взыскании штрафа в размере 90 015 294 рублей, начисленного в результате проверок деятельности в сфере ОМС.

Представитель страховой компании в суд не явился, представил отзыв, просил в иске отказать, заявил о применении ст. 333 ГК РФ.

Рассмотрев представленные доказательства Арбитражный суд оценил предъявленные требования к страховой медицинской организации законными и обоснованными.

Но в целях установления баланса между применяемой мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств снизил общую суммы неустойки в 10 раз, а именно - до 9 001 529 рублей, таким образом первоначальный размер штрафа был уменьшен судом на 81 млн рублей.

Комментарии: