За выполненные в 2018 году КТ и МРТ исследования судом взыскано с Городской страховой медицинской компании 28 млн рублей долга

09.08.2019 00:31
460

Направляющими медицинскими учреждениями выдано направлений в разы больше, чем установлено Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, данное обстоятельство напрямую свидетельствует о повышение заболеваемости застрахованных граждан

ООО "Диагностический центр "Энерго" обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к акционерному обществу "Городская страховая медицинская компания" о взыскании 27 905 931 руб. задолженности и 1 109 931 руб. пеней по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за выполненные в 2018 году 4 387 КТ и МРТ исследований сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт- Петербурге объема медицинской помощи.

За 2018 год медицинской организацией была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 32 330 544 руб. По результатам медико-экономического контроля страховая компания оплатила только 4 424 613 руб., а в остальной сумме отказала из-за превышения распределенного объема медицинской помощи.

Рассмотрев представленные доказательства суд установил, что несмотря на распределенный Комиссией по разработке территориальной программы ОМС объем предоставления медицинской помощи направляющими медицинскими учреждениями выдано направлений в разы больше. Данное обстоятельство напрямую свидетельствует о повышение заболеваемости застрахованных граждан.

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ не предусматривает, что в случае превышения медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, оказанная ей застрахованному лицу медицинская помощь не подлежит оплате. Отказ страховой медицинской организации в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы медицинской организации на получение денежных средств за оказанные уже в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к диагностическому центру за отказ от оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

По этим основаниям суд взыскал с акционерного общества "Городская страховая медицинская компания" в пользу ООО "Диагностический центр "Энерго" 27 905 931 руб. задолженности, 1 109 493 руб. пеней, а также 164 332 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

Решение не вступило в законную силу. Страховая медицинская организация подала апелляционную жалобу. О результатах рассмотрения мы сообщим.

Комментарии: