Случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии при разработке территориальной программы, не входят в территориальную программу ОМС
Общество с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма «Авиценна» обратилось в январе 2018 года в Арбитражный суд Ростовской области с иском к ТФОМС Ростовской области, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ООО «Росгосстрах-Медицина», АО «Медицинская акционерная страховая компания» ООО МСО «Панацея» ООО «АльфаСтрахование-ОМС» о взыскании 1 684 963 рублей за оказанные в 2017 году объемы медицинской помощи в части ультразвуковой диагностики.
Страховые медицинские организации и ТФОМС просили в иске отказать, ссылаясь на то, что комиссией по разработке территориальной программы ОМС медицинской организации были уменьшены объемы медицинской помощи, а сама она, начиная с июня 2017 года, была исключена из списка медицинских организаций оказывающих параклинические услуги по направлениям из других медицинских организаций.
Решением от 24.05.2018, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 27.07.2018, в удовлетворении иска отказано. Постановлением суда кассационной инстанции от 31.10.2018 решение Арбитражного суда Ростовской области от 24.05.2018 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.07.2018 по делу № А53-1407/2018 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Ростовской области.
Казалось бы, удовлетворение исковых требований прогнозируемо, однако 26.03.2019 Арбитражный суд Ростовской области повторно отказал в удовлетворении требований ООО «Медицинская научно-производственная фирма «Авиценна», обосновывая это тем, что медицинская организация не только имела возможность, но и обязана была убедиться перед оказанием медицинских услуг по ультразвуковой диагностике застрахованным лицам в июне 2017 года, что она оказывается в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке терпрограммы ОМС. Законодатель установил возможность использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в рамках доведенных объемов медицинской помощи. Оплата медицинской помощи сверх утвержденных объемов оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию недопустима. Следовательно, случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии при разработке территориальной программы, не входят в территориальную программу обязательного медицинского страхования.
Суд первой инстанции также указал, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, но при условии соблюдения установленных для участников отношений в области обязательного медицинского страхования правил.
Поданные медицинской организацией апелляционная и кассационная жалобы были оставлены без удовлетворения 5 июня 2019 года Пятнадцатым арбитражным апелляционным судом и 4 сентября 2019 года Арбитражным судом Северо-Кавказского округа соответственно, так как все суды установили факт нарушения медицинской организации требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг в рамках ОМС.
