ТФОМС Костромской области не исследовал доводы медицинской организации, изложенные в претензии, и не выяснил причину непредставления медицинской документации в адрес АО «МАКС-М»
В Арбитражный суд Костромской области обратилось ООО «Кристалл» с иском о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области от 20.06.2019 № 92
В качестве третьего лица было привлечено АО «Медицинская акционерная страховая компания».
Истец пояснил, что АО «МАКС-М» при запросе первичной медицинской документации были нарушены сроки ее предоставления.
ТФОМС просил в удовлетворении иска отказать в полном объеме.
В ходе рассмотрения дел суд установил следующие факты:
- между ООО «Кристалл» и ЗАО «МАКС-М» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
- медицинская организация получила от страховой компании акт медико-экономического контроля, согласно которому не принято к оплате 104 случая оказания медпомощи на сумму 139 488 руб.; в ответ страховщику была направлена претензия, в которой было изложено несогласие с указанным актом;
- МАКС-М затребовало от общества предоставить первичную медицинскую документацию, а также табеля учета рабочего времени врачей за период январь-февраль 2019 года в течение 5 рабочих дней;
- ООО «Кристалл» отказался предоставлять документы, так как посчитал, что никаких правовых оснований для их запроса со стороны страховой компании не было; тем более, что следующая плановая проверка назначена только на октябрь 2019, но не на март 2019 года;
- ЗАО «МАКС-М» пояснило, что срок проверки был перенесен на март 2019 года, но никаких документов, подтверждающих этот факт, не представило;
- 16.04.2019 в адрес ООО «Кристалл» поступил акт плановой медико-экономической экспертизы с требованием уплаты санкций на сумму 294 062 руб.;
- не согласившись с указанным актом, медицинская организация обратилась с претензией в ТФОМС Костромской области; фонд провел реэкспертизу, но по ее итогам решение страховой компании оставил в силе.
Суд пришел к выводу, что требования страховой организации и ТФОМС противоречат закону по следующим основаниям:
- в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, который утвержден приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230, при проведении медико-экономической экспертизы медицинская организация предоставляет запрашиваемую документацию в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса;
- запрос поступил в ООО «Кристалл» 05.04.2019 – это была пятница; 08.04.2019 – срок, до которого было указано страховой медицинской организацией представить документы – понедельником; срок предоставления документации медицинской организацией для проверки должен был истечь 12.04.2019. Однако уже 09.04.2019, на общество актом были наложены финансовые санкции;
- кроме того, согласно действующему законодательству, хранение амбулаторной карты вне медицинского учреждения, в котором она была оформлена, недопустимо;
- ООО «Кристалл» не имело возможности (и не было обязано, согласно приказу Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230) оцифровать всю запрашиваемую первичную медицинскую документацию и поэтому предложила представителям страховой организации провести проверку в здании медицинской организации.
На основании вышеизложенного, суд пришел к выводу об удовлетворении заявленных исковых требований ООО «Кристалл» и об отмене решения ТФОМС Костромской области.
