Негативные последствия несоответствия утвержденного объема медицинской помощи фактическим потребностям не могут быть возложены на пациентов либо на медицинские организации
АО «Городская стоматологическая поликлиника» обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с иском к ООО «Страховая компания «ИНГОССТРАХ-М» с требованием о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 52 520 руб.
В качестве третьего лица привлечен ТФОМС Иркутской области.
Представитель страховой компании пояснил, что медицинские услуги могут быть оплачены только в пределах, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Представитель ТФОМС просил в удовлетворении заявленных требований отказать по следующей причине: медицинской организацией не предоставлена первичная медицинская документация, подтверждающая оказанные медицинские услуги, а так же доказательства качественного оказания медицинской помощи.
Исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства:
- между страховой медицинской организацией и АО «Городская стоматологическая поликлиника» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
- в июле и августе 2019 медицинской организацией застрахованным лицам оказана медицинская помощь на общую сумму 384 692 руб.; факт оказания услуг подтвержден представленными в материалы дела счетами-фактурами; но оплата услуг была произведена частично;
- истец направил в адрес ответчика претензию; в ответ на указанную претензию страховая организация направила письмо, в котором в удовлетворении требований отказала указав, что последний превысил объемы медицинской помощи и финансовых средств, распределенных на июль и август 2019 года, согласно протокола Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;
- в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; но указанная правовая норма носит лишь организационный характер, направленный на установление комиссионного порядка перераспределения средств территориальной программы обязательного медицинского страхования между медицинскими организациями;
- потребность населения в медицинской помощи не может ограничиваться пределами, установленными нормативно, поскольку является объективным показателем.
Таким образом, приведенное законодательное регулирование не может толковаться как допускающее освобождение страховой организации от обязательств по оплате фактически оказанной медицинской помощи исключительно по мотиву превышения установленных объемов. Иной подход приводил бы к ущемлению прав медицинских организаций вследствие безвозмездного пользования их услугами.
При таких обстоятельствах суд признает оказанные медицинской организацией сверх установленного объема в июле, августе 2019 года медицинские услуги страховыми случаями в рамках программы ОМС, которые подлежат оплате в полном объеме.
Суд принял решение исковые требования АО «Городская стоматологическая поликлиника» удовлетворить в полном объеме, взыскать с ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» 54 621 руб.
