С ООО «Медицинская страховая компания «МЕДСТРАХ» взыскано 6,4 млн рублей долга в пользу ООО «Медицина и ядерные технологии»

22.10.2020 00:11
417

Право выбора медицинской организации предоставлено гражданину, критерием выбора является возможность и качество получения необходимой ему медицинской помощи в конкретной медицинской организации, а не необходимость соблюдения равного доступа медицинских организаций к финансированию по программе ОМС в пределах зоны ответственности территориального фонда

ООО «Медицина и ядерные технологии» обратилось в Арбитражный суд г. Москвы к ООО «Медицинская страховая компания «МЕДСТРАХ» о взыскании 6 393 853 рублей долга и 207 920 рублей неустойки за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в количестве 205 человек в 2019 году сверх установленных объемов, распределенных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Страховая компания просила в иске отказать, так как медицинская организация нарушила условия договора – предъявила к оплате случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного объема, что является самостоятельным основанием для отказа в оплате.

ООО «Медицина и ядерные технологии» было вправе либо включить пациента в «лист ожидания» оказания медицинской помощи в плановой форме либо перенаправить в другую медицинскую организацию.

Изучив доводы и доказательства, суд установил следующее.

1. Обследования проводятся медицинской организацией с применением самостоятельно разрабатываемых и изготавливаемых радиодиагностических препаратов, т.ч. радиофармацевтического препарата для ПЭТ диагностики – фтордезоксиглюкоза 18F, применение которого при процедуре ПЭТ/КТ позволяет за одно исследование провести поиск очагов новообразований во всем теле. Кроме того, производятся для собственных нужд используемые при ПЭТ/КТ препараты – фторхолин 18-FCH, фторэтилтирозин 18-FET, ПСМА 18F-PSMA, применяемые при злокачественных новообразованиях простаты и головного мозга.

Исследование ПЭТ/КТ в рамках ОМС с применением указанных препаратов проводится при первичном стадировании, выявлении прогрессирования, контроле лечения злокачественных новообразований практически всех органов человека.

2. В штате нет лечащих врачей, которые согласно ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» вправе организовывать обследование и лечение пациентов, в т.ч. направлять на процедуру ПЭТ/КТ.

3. Порядок направления пациентов на процедуру ПЭТ/КТ в рамках ОМС в городе Москве регламентирован приказом ДЗР города Москвы от 17.04.2017 № 289 «Об организации направления пациентов на позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией», которым утвержден соответствующий регламент. Определение медицинских показаний и выдача направления на исследование осуществляется лечащим врачом в рамках перечня показаний, приведенного в регламенте, с визой руководителя структурного подразделения медицинской организации, оказывающей первичную и специализированную медицинскую помощь. Маршрутизация пациентов для проведения ПЭТ/КТ и запись на исследования осуществляется Единым координационным центром. В 2019 году Единым координационным центром было направлено в ООО «Медицина и ядерные технологии» 1410 пациентов.

4. Медицинская организация обращалась четыре раза в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС о выделении дополнительных объемов медицинской помощи, но получила отказ.

5. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не допускается.

6. У Комиссии по разработке территориальной программы ОМС отсутствует обязанность перераспределять объем помощи в соответствии с фактической потребностью, а не по установленным законом нормативам.

7. Лист ожидания специализированной медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, ведется в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, а медицинская организация такую помощь не оказывает. Учитывая, что выделенные объемы были исчерпаны уже в первом полугодии 2019 года, включение пациентов в лист ожидания на 2020 год не соответствует требованиям по срокам ожидания медицинской помощи, установленным территориальной программой, которые в данном случае не должны превышать 14 дней со дня назначения процедуры.

8. Полномочия по перенаправлению пациентов в иные медицинские организации у ООО «Медицина и ядерные технологии» отсутствуют, так как регламент горизонтального взаимодействия между медицинскими организациями, оказывающими аналогичные услуги, включая информирование о их наличии и оставшихся объемах медицинской помощи, в целях перенаправления пациентов, не установлен.

9. Медицинская организация, в которую обратился гражданин за получением медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана такую помощь предоставить, так как предоставление медицинской помощи относится к сфере нормативного регулирования отношений между государством и его гражданами, основы которого закреплены в основном законе. Гражданин не участвует в отношениях между медицинской организацией и государством в лице уполномоченных им органов и организаций, по вопросу дальнейшего возмещения стоимости оказанной медицинской помощи, и не должен нести негативные последствия результатов таких отношений, в частности, между медицинской организацией и страховой медицинской организаций, в виде отказа в предоставлении медицинской помощи в выбранной им организации.

10. Позиция МГФОМС, изложенная в отзыве, о том, что средства бюджета Фонда ОМС, предназначенные для оплаты медицинской помощи, имеют конечный характер, а доступ к указанным средствам должен быть обеспечен в равной мере всем медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы ОМС, не может быть принята судом, так как объем медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС, определяется не равными возможностями получения финансирования, а потребностью получения конкретной медицинской помощи в конкретной медицинской организации, которая определяется лечащим врачом и пациентом. Кроме того, финансирование системы здравоохранения в объемах, необходимых для оказания медицинской помощи всем в ней нуждающимся в рамках государственных гарантий, является социальной функцией и ответственностью государства, на реализацию которой направлена деятельность страховой компании и терфонда.

11. Количество нуждающихся в проводимых процедурах диагностирования онкологических заболеваний и их распределение в течение календарного года определяется не критериями, содержащимися в Положении о Комиссии, а потребностью, которая выявляется лечащим врачом, но причина возникновения которой не подвластна ни пациенту, ни врачу, ни страховым медицинским организациям и фондам. Для ТФОМС не имеет значения, в какой медицинской организации была оказана медицинская помощь. Право выбора медицинской организации предоставлено гражданину, критерием выбора является возможность и качество получения необходимой ему медицинской помощи в конкретной медицинской организации, а не необходимость соблюдения равного доступа медицинских организаций к финансированию по программе ОМС в пределах зоны ответственности территориального фонда. Деятельность страховой компании и МГФОМС должна быть направлена на создание условий для реализации права выбора медицинской организации, включая своевременную корректировку объемов медицинской помощи и приведение их в соответствие с потребностями людей.

12. Принимается во внимание, что гражданско-правовой характер отношений в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи, в случае оказания медицинской помощи в гарантированном объеме в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не распространяется на отношения между медицинской организацией и гражданином, обратившимся за такой помощью, так как данные отношения не находятся в сфере регулирования гражданского законодательства, в т.ч. общей части обязательственного права, включая положения об изменении договора.

На основании изложенного с ООО «Медицинская страховая компания «МЕДСТРАХ» в пользу ООО «Медицина и ядерные технологии» было взыскано 6 393 853 рубля долга и 54 245 рублей в возмещении расходов по уплате государственной пошлины, в удовлетворении требований о взыскании неустойки отказано.

Решение не вступило в законную силу.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle