Право-мед.ру
Превышение фактических объемов, оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг, над запланированными на соответствующий отчетный период, не может являться основанием для отказа в их оплате
Решением Арбитражного суда Смоленской области от 27 августа 2020 года с АО «Медицинская акционерная страховая компания» в пользу ООО медицинское объединение «Смоленские клиники» была взыскана задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за январь, февраль, март 2020 года в размере 731 647 руб., пени размере 9 189 руб., а также судебные расходы.
Страховая компания обратилась с апелляционной жалобой, в которой просила решение суда первой инстанции отменить и принять новый судебный акт – отказать в удовлетворении исковых требований, поскольку у нее отсутствовала обязанность оплачивать медицинскую помощь застрахованным лицам сверх установленных объемов средств на оплату медицинской помощи.
Суд апелляционной инстанции в удовлетворении требований страховой медицинской организации отказал, признав законным и обоснованным решение суда первой инстанции, мотивировав это следующим:
- в отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией;
- федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи;
- превышение фактических объемов, оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг, над запланированными на соответствующий отчетный период, не может являться основанием для отказа в их оплате;
- ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.
