Сакская специализированная больница медицинской реабилитации не должна была формировать реестры на оплату медицинской помощи

24.02.2021 00:28
313

Из заключения экспертов следовало, что застрахованным лицам не требовалось круглосуточное медицинское наблюдение, соблюдение постельного режима, применение интенсивных методов лечения и реабилитации

ООО «СМК «Крыммедстрах» проведены в 2018 году экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в Государственном автономном учреждении здравоохранения Республики Крым «Сакская специализированная больница медицинской реабилитации» с оформлением актов с выставленными кодами дефектов медицинской помощи / нарушения: 3.7.; 4.2., а именно: отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованных лиц, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Данные нарушения послужили основанием для предъявления к медицинской организации финансовых санкций на общую сумму 153 183 руб., в том числе штрафа в размере 16 106 руб. и санкции в виде неоплаты/уменьшения 70% стоимости случая оказания медицинской помощи.

Больница обратилась в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым за проведением реэкспертизы так как считала, что медицинская помощь пациентам по профилю медицинская реабилитация оказана в соответствии с нозологической формой основного заболевания в соответствии с направлением на медицинскую реабилитацию.

ТФОМС провел реэкспертизу и подтвердил обоснованность нарушений, выявленных страховой компанией: в спорных случаях у пациентов отсутствовали значительные нарушения функций, пациенты не нуждались в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, не требовали круглосуточного медицинского наблюдения.

Больница обратилась в суд о признании незаконным решения ТФОМС.

Определением от 17.07.2019 судом назначена судебная медицинская экспертиза, проведение которой поручено эксперту Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ярославский государственный медицинский университет» МЗ РФ Евстратову Валерию Георгиевичу.

Эксперт выполнил экспертизу, но представленные в материалы дела Акты повторных медико-экономических экспертиз, подписанные Евстратовым В. Г. не содержали запись о предупреждении эксперта в соответствии с законодательством Российской Федерации об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Расписка в том, что указанное лицо предупреждено об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, в материалах дела отсутствовала.

Определением от 27.07.2020 судом назначена дополнительная судебная медицинская экспертиза, проведение которой поручено: врачу-неврологу высшей квалификационной категории, главному внештатному специалисту МЗ РФ по СЗ ФО по медицинской реабилитации, доктору медицинских наук, заместителю главного врача СПб ГБУЗ «Городская больница №26», профессору кафедры физических методов лечения и спортивной медицины ФГБОУВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ – Мельниковой Елене Валентиновне; врачу-травматологу-ортопеду высшей квалификационной категории, кандидату медицинских наук – Панкову Андрею Валентиновичу (ФГБО ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России).

В сентябре 2020 года в адрес суда поступили заключения экспертов по результатам проведения дополнительной экспертизы. В заключениях эксперты отметили, что предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ.

Из заключения экспертов следовало, что застрахованным лицам не требовалось круглосуточное медицинское наблюдение, соблюдение постельного режима, применение интенсивных методов лечения и реабилитации. Достаточной была амбулаторная реабилитация или реабилитация в условиях дневного стационара.

Соответственно, Сакская специализированная больница медицинской реабилитации не должна была формировать реестры на оплату медицинской помощи по медицинской реабилитации второго этапа в условиях круглосуточного стационара. Одно лишь наличие у пациента направления по форме 057/у, выданное при этом медицинской организацией, не осуществляющей оказание медицинской помощи в стационарных условиях, не является безусловным основанием для госпитализации пациента в круглосуточный стационар.

В признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым было отказано.

Решение не вступило в законную силу.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle