Судом установлено, что необходимые документы, подтверждающие правомерность удержания денежных выплат по результатам контроля уничтожены в связи с ограниченным сроком хранения
Кабардино-Балкарский Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к ГБУЗ «Городская детская поликлиника №1» о взыскании денежных средств, использованных не по целевому назначению в размере 224950 рублей и штрафа в размере 248057 руб.
Решением Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 03.07.2020, оставленным без изменения постановлением Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 29.10.2020, в иске отказано.
Однако, постановлением Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 20.01.2021, решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 03.07.2020 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 29.10.2020 по делу № А20-5420/2019 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики.
Суд на основании материалов дела установил, что в ходе проверки ТФОМС выявлены нарушения формирования реестра счёта ответчиком:
- в реестр счетов ранее оплаченной позиции, дублированием случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов 602 случая на сумму 224950 руб., из них: 593 случая на сумму 213 480 руб. - по коду дефекта 5.7.1 (повторное включение ранее оплаченной (повторное выставление ранее оплаченного счета);
- 9 случаев на сумму 11 470 руб. - по коду дефекта 5.7.2 (дублирование случаев в одном реестре счетов), в том числе: диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации 5 случаев повторного включения ранее оплаченной позиции на сумму 16 050 руб.;
- профилактический медицинский осмотр несовершеннолетних 67 случаев на сумму 89236 руб., из них повторное включение ранее оплаченной позиции 62 случая на сумму 85860 руб., дублирование случаев в одном реестре счетов 5 случаев на сумму 3376 руб.;
- предварительный медицинский осмотр несовершеннолетних 7 случаев на сумму 14541 руб., из них повторное включение ранее оплаченной позиции 3 случая на сумму 6447 руб., дублирование случаев в одном реестре счетов 4 случая на сумму 8094 руб.;
- периодический медицинский осмотр несовершеннолетних 523 случая на сумму 105123 руб., повторное включение ранее оплаченной позиции, которые подлежат снятию с оплаты (возврату) с уплатой штрафа в сумме 248057 руб., где 593 случая по коду дефекта 5.7.1 - 5% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год за каждый случай оказания медицинской помощи.
Фондом направлено письмо (требование) о досудебном урегулировании спора о возврате необоснованного использования средств ОМС в размере 224 950 руб., штрафа в размере 248 057 руб. Однако администрация больницы проигнорировала данное требование.
Для подтверждения доводов истца суд предложил сторонам провести судебную экспертизу, однако стороны отказались в связи с невозможностью ее проведения из-за отсутствия первичных документов.
Сложность получения документов также обусловлена тем, что ответчик ГБУЗ «Городская поликлиника №2» создано путем реорганизации в форме слияния в 2016 году ГБУЗ «Городская поликлиника №3» и ГБУЗ «Городская поликлиника №5», в отношении которых и проводилась проверка в 2014 и 2015 годах.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ООО «Капитал медицинское страхование» - филиал в Кабардино-Балкарской Республике, которое также пояснило, что в филиале отсутствует база данных за 2015 год (период, в котором ТФОМС выявлены нарушения - 602 случая на сумму 224 950 руб.), в том числе: акты медико-экономического контроля счетов/реестров счетов, полученных от медицинских организаций; акты и реестры актов медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, в связи с их уничтожением по окончании срока хранения.
В связи с отсутствием документов суд не нашел оснований для удовлетворения исковых требований.
В иске Кабардино-Балкарскому ТФОМС было повторно отказано.
Решение не вступило в законную силу.
