Отсутствие направлений от медицинских организаций Тамбовской области на оказание плановой специализированной медицинской помощи, а также отсутствие данных о прикреплении граждан к медицинским организациям на территории Воронежской области не отнесено действующим законодательством к числу оснований для отказа в возмещении ТФОМС по месту страхования гражданина стоимости медицинских услуг, оказанных в другом регионе
ТФОМС Воронежской области предъявил претензии к ТФОМС Тамбовской области в части неоплаты 25 049 633 руб. за оказанную медицинскую помощь. Последний счёл требование необоснованным и отказал в выплате денежных средств.
ТФОМС Воронежской области обратился с целью защиты своих законных прав в суд о взыскании с ТФОМС Тамбовской области 25 049 633 рублей.
Судом первой установлено, что в период с апреля 2019 г. по октябрь 2020 г. в медицинских организациях Воронежской области оказывалась медицинская помощь застрахованным лицам, полисы ОМС, которым выданы на территории Тамбовской области.
Решением Арбитражного суда Тамбовской области заявленные требования удовлетворены в полном объёме. Экспертиза качества, организованная ТФОМС Воронежской области, подтвердила правильность и обоснованность проведенного застрахованным лицам лечения. Медицинская помощь оплачена медицинским организациям за счёт средств ТФОМС Воронежской области, что подтверждается соответствующими платёжными поручениями.
Суд области, удовлетворяя заявленные требования, пришел к выводу о том, что отсутствие направлений от медицинских организаций Тамбовской области на оказание плановой специализированной медицинской помощи, а также на отсутствие данных о прикреплении граждан к медицинским организациям на территории Воронежской области не отнесено действующим законодательством к числу оснований для отказа в возмещении ТФОМС по месту страхования гражданина стоимости медицинских услуг, оказанных в другом регионе.
ТФОМС Тамбовской области посчитал решение суда первой инстанции незаконным и подал апелляционную жалобу. В качестве третьего лица на судебное заседание приглашено руководство ООО «Воронежская офтальмологическая клиника».
ТФОМС Тамбовской области указал, что действующий порядок оказания медицинской помощи взрослому населению за пределами территории страхования по профилю офтальмология не предусматривает возможности оказания гражданину первичной специализированной медико-санитарной помощи в отсутствие прикрепления к медицинской организации и специализированной медицинской помощи в плановой форме при отсутствии направления лечащего врача медицинской организации, которая приняла гражданина на медицинское обслуживание.
Суд изучив материал дела выяснил, что медицинская услуга «Факоэмульсификация, факофрагментация, факоаспирация» (код услуги А16.26.093), оказанная ООО «Воронежская офтальмологическая клиника» в рамках случаев лечения, включенных ТФОМС Воронежской области в реестр счетов на оплату, включена только в стандарт медицинской помощи больным с катарактой при оказании специализированной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21.05.2007 №349.
Оказание данной услуги в рамках первичной медико-санитарной помощи не предусмотрено стандартом, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13.10.2006 года №705.
Федеральный фонд ОМС в своём письме разъяснил, что медицинская услуга А16.26.093.002 «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы» может оказываться в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи.
Каких-либо доказательств того, что ООО «Воронежская офтальмологическая клиника», оказывалась высокотехнологичная медицинская помощь с применением новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники, материалы дела не содержат.
Суд апелляционной инстанции не нашел оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, т. к. изначально суд первой инстанции принял правильное решение.
