Суд удовлетворил требования ООО «Стелла» о взыскании с ООО «Капитал Медицинское Страхование» 400 тыс. рублей долга за сентябрь 2018 года

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг

ООО «Стелла», г. Н. Новгород, обратилось с иском в Арбитражный суд Нижегородской области к ООО «Капитал Медицинское Страхование», г. Москва, о взыскании 388 971 руб. долга на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за сентябрь 2018 г.

Ответчик отзывом иск отклонил, указав, что оказанные истцом услуги оплачены им в полном объеме в соответствии с согласованным сторонами объемом медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках территориальной программы ОМС на 2018 год поскольку считал, что оплата оказанной в рамках ОМС медицинской помощи осуществляется только в пределах объемов, установленных для медицинской организации.

Рассмотрев имеющиеся в деле документы, арбитражный суд установил:

• материалы дела не содержат доказательств превышения общего объема средств, предусмотренных ТП ОМС, а также доказательств отсутствия средств в нормированном страховом запасе территориального фонда;
• имеющимися в деле документами подтвержден факт оказания истцом застрахованным лицам в сентябре 2018 года медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в спорной сумме;
• доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения им ненадлежащих тарифов ответчиком не представлено, равно как и доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме;
• право граждан на медицинскую помощь гарантировано статьей 41 Конституции Российской Федерации, действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские организации и на граждан не возложена;
• само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг;
• доводы ответчика по поводу нарушения истцом условий договора и требований нормативных правовых актов, регулирующих отношения в сфере ОМС, выразившихся в предъявлении к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх установленных объемов, не принимаются, т.к. у медицинской организации, включенной в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощи, отсутствует право на отказ в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам;
• превышение фактических объемов, оказанных медицинской организацией в рамках программы ОМС услуг, над запланированными, не является основанием для отказа в их оплате.

Принимая во внимание, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, суд пришел к выводу об обязанности ответчика возместить расходы истца на оказание такой помощи.

С ООО «Капитал медицинское страхование» в пользу ООО «Стелла» взыскано 388 971 руб. долга, 10 779 руб. расходов по госпошлине.

Решение не вступило в силу. Страховая компания подала апелляционную жалобу.